Herpetiniai keratitai ir uveitai
HERPETINIAI KERATITAI IR UVEITAI
Herpetiniai keratitai ir uveitai
Herpes simplex viruso sukeltas keratitas
Žmogus yra vienintelis naturalus Herpes simplex viruso šeimininkas
gamtoje. Herpes simplex virusas yra dažniausia infekcijos sukelto aklumo
priežastis JAV. Apie 90% populiacijos turi sisteminius antikūnius prieš šį
virusą.
Etiologija ir patogenezė
Yra du imunologiškai ir virologiškai skirtingi viruso tipai. Pirmas
tipas paprastai pažeidžia burną, lupas ir akis. Jis dažniausiai perduodamas
bučiuojantis ar kito artimo kontakto su sergančiu asmeniu metu. Užkratą
gali perduoti kaip sergantys aktyvia forma (yra smulkios pūslelės ant
lūpų), taip ir ssergantys asimptomine ligos forma. Antras tipas paprastai
pažeidžia lytinius organus ir plinta lytiniu keliu. Kai kuriais atvėjais
antro tipo Herpes simplex virusas gali pažeisti akį, kai į ją patenka
infekuotos genitalijų išskyros. Tai gali pasitaikyti ir suaugusiųjų tarpe,
bet dažniausiai užsikrečia naujagimiai kai slenka infekuotu gymdymo kanalu.
Be akių pažeidimo, neonatalinis Herpes simplex viruso antras tipas gali
pasireikšti sistemine infekcija su odos, kraujotakos, vidaus organų ir CNS
pažeidimais, kurie gali būti letalūs. Tačiau beveik visos herpetinės akies
infekcijos, atsiradusios pasibaigus neonataliniam periodui, sukeltos pirmo
tipo viruso.
Pirmą kartą užsikrėtus vvirusu, viremijos metu sukelėjas gali patekti
į CNS, kur lokalizuojasi trigeminaliniuose (1 tipas) arba spinaliniuose (2
tipas) ganglijuose latentinėje stadijoje. Ligos recidyvai atsiranda, kai
virusas pereina iš latentinės stadijos į aktyvią. Tuomet virusas keliauja
sensoriniais nervais iš ganglijų į periferinius audinius-taikinius, pvz. į
akį.
Pirminė aakies infekcija paprastai pasireiškia folikuliniu, kartais
membraniniu, konjuktyvitu su ar be odos pūslelėmis ar pustulėmis, ir
padidėjusiais preaurikuliariniais limfmazgiais. Konjuktyvitas gali būti
lydimas ragenos pažeidimu su viena ar daugiau dendritinių opelių, jos
paprastai būna mažos, vėlai atsiranda ir užgyja po 1-3 dienų. Kai išsivysto
Herpes simplex vienos ar abiejų akių keratokonjuktyvitas be odos pažeidimo,
kliniškai liga primena adenovirusinė infekciją. Šiuo atvėju diferenciacijai
būtina atlikti laboratorinius tyrimus.
Klinika
Besikartojantys herpetiniai susirgimai ragenoje pasireiškia trimis
pagrindinėmis klinikinėmis formomis: 1) šakotasis arba ameboidinis
epitelinis keratitas;
2) skritulinis keratitas;
3) nekrotizuojantis intersticinis keratitas.
Šakotasis arba ameboidinis keratitas. Ligos pradžia pasižymi neskaidrių
ląstelių plokštelių atsiradimu epiteliniame paviršiuje, dažniausiai
dendritinės formos. Maždaug dienos bėgyje plokštelės centras deskvamuojasi
ir susiformuoja tipiškas dendritinis defektas su nusvirusiais kraštais iš
patinusių neskaidrių ląstelių. Neskaidrios ląstelės, dengiančios epitelinio
defekto kraštą, yra pilnos virionų ir puikiai nusidažo bbengaliniu rožiniu.
Kartais, opelė padidėja iki ameboidinės arba geografinės formos. Jei kartu
yra junginės uždegimas, ji būna difuziškai hiperemiška ir gali būti žymios
ciliarinės injekcijos. Per kelias dienas po epiteliniu defektu gali
atsirasti stromos edema ir subepiteliniai infiltratai. Šių infiltratų
vietose susidaro drumsti randeliai, kurie pažymi prieš tai esančių defektų
vietas. Klasikinis herpetinio ragenos susirgimo požymis yra sumažėjęs
ragenos jautrumas. Hipestezijos laipsnis priklauso nuo ligos trukmės ir
ragenos pažeidimo sunkumo. Daugumai ligonių epitelinis herpetinis keratitas
užgyja spontaniškai per 21 dieną.
Skritulinis keratitas. Skritulinis keratitas yra disko formos stromos
edema, kuri ggali susidaryti dėl įvairių priežasčių, tame tarpe ir dėl
Herpes simplex keratito. Epitelis šiuo atvėju taip pat gali būti edemiškas.
Skritulinis keratitas gali būti naudojamas kaip klinikinis terminas, bet
reikia atsiminti, kad jo atsiradimas galimas dėl kelių priežasčių. Manoma,
kad skritulinis keratitas parodo ląstelinį imuninį atsaką į antigenus.
Kodėl vieniems pacientams, sergantiems ameboidiniu keratitu, vėliau
išsivysto skritulinis keratitas, o kitiems ne, nėra žinoma. Tai gali būti
dėl išlikusių gyvų virionų, patekusių į ragenos stromą, individualus
šeimininko atsako ir kt.
Dėl stromos edemos susiraukšlėja Descemet’o membrana. Gali būti keli
precipitatai, kaip ir iridociklito atvėju. Po uždegimo galima ir antrinė
glaukoma. Kartais susidaro humoralinių antikūnų atsakas, ir skritulinės
edemos periferijoje susidaro paviršinis neutrofilų žiedas (Wessely žiedas).
Skritulinio keratito diagnozė nustatoma tik iš klinikos. Herpetinė šio
susirgimo kilmė gali būti nustatyta iš anamnezėje žinomo herpetinio
keratito, dendriforminių defektų, arba sumažejusio ragenos jautrumo; bet
gali būti atvėjų, kai nėra ne vieno iš minėtų požymių. Skritulinio keratito
priežastimi gali būti taip pat Herpes zoster, vėjaraupiai, kiaulytė,
cheminis keratitas. Lokalizuota buliozinė keratopatija ir ragenos vandenė
keratokonuso atvėju gali imituoti herpetino skritulino keratito klinikinį
vaizdą.
Nekrotizuojantis intersticinis keratitas. Pacientai, kuriems
išsivystė nekrotizuojantis ir vaskuliarizuojantis herpetinis intersticinis
keratitas paprastai prieš tai turėjo dendritinio keratito priepuolius.
Ragenos pokyčiai lydimi iridociklito ir, kartais, antrinės glaukomos.
Ragenoje stebimas stromos uždegimas su uždegiminių ląstelių infiltracija,
nekroze, vaskuliarizacija, įbrėžimais, ir, kartais, suplonėjimu ar
perforacija.
Naturali nekrotizuokančio herpetinio intersticinio kkeratito trukmė
yra 2-12mėn.
Diagnozuojant herpetinį keratitą galima panaudoti taip pat
imunohistocheminę analizę, PCR metodą, in situ hibridizacijos metodą.
Herpes zoster viruso sukeltas keratitas
Herpes zoster viruso sukeltas keratitas yra kitas latentinio viruso
reaktivacijos pavizdys. Pirmas kontaktas su virusu sukelia vėjaraupius, po
ko virusas lieka ganglijuose latentinėje stadijoje. Jis gali reaktyvuotis,
kai nusilpsta žmogaus imuninė sistema amžiaus ar ligos pasekoje, ir sukelia
Herpes zoster klinikinių sindromų atsiradimą. Virusas keliauja sensoriniais
nervais ir sukelia inervuojamų plotų pažeidimą. Kartais Herpes zoster
klinika atsiranda po pakartotino kontakto su virusu ir yra neendogeninės
kilmės.
Akies Herpes zoster atvėju dažniausiai būna pažeista n.trigeminus
supraorbitalinė šaka. Nasociliarinės šakos pažeidimas (inervuoja rageną,
rainelę, krumplyną, nosies nugarelę) taip pat dažnai pasitaiko ir gali
sukelti rimtus akies susirgimus. Odos pūslelės vienoje nosies nugarelės
pusėje (Hutchinson’o požymis) parodo nasociliarinės šakos patologiją ir,
šiuo atvėju, tikimybė, kad bus pažeista akis yra 25% didesnė.
Liga prasideda prodrominiais simptomais (galvos skausmas, silpnumas,
odos hiperestezija, padidėjusi kūno temperatūra) po kurių atsiranda odos
hiperemija ir smulkių pūslelių grupelės. Dažnai pasireiškia neuralginis
skausmas dėl neuronų uždegimo ir patinimo ankstyvoje ligos fazėje.
Užsitesęs skausmas (postherpetinė neuralgija) kartais išlieka net kelis
metus po to, kai odos pažeidimai jau išnyksta.
Akių pažeidimai Herpes zoster atvėju gali būti įvairūs. Vokai gali
būti padengti vandeningomis pūslelėmis ir patinę. Vėliau gali atsirasti
ptozė. Dažnai pasitaiko junginės hiperemija, bet vėlesnės komplikacijos
pasireiškia, kai pažeidžiama ragena, kkraujagyslinis dangalas, arba jie
kartu. Ragenoje gali išsivystyti paviršinis geografinis arba dendritinis
keratitas, panašus į Herpes simplex. Taip pat gali atsirasti gilusis
intersticinis keratitas su ar be vaskuliarizacijos. Rečiau pasitaiko
neskausmingos opelės, ragenos suplonėjimas ir perforacija. Priekinis
uveitas gali tapti antrinės glaukomos priežastimi. Kitos komplikacijos:
odenos uždegimas, Hornerio sindromas, chorioretinitas, regos nervo
uždegimas. Odos pažeidimai, sukelti Herpes zoster paprastai užgyja per
21d., tuo tarpu akių pažeidimai gali užsitęsti kelis mėnesius.
Diferencijuoti Herpes simplex ir Herpes zoster galima pagal šiuos
požymius:
|Nr.|Herpes simplex |Herpes zoster |
|1 |Mažesnis skausmas |Didesnis skausmas |
|2 |Dendritas didesnis ir |Dendritas mažesnis ir mažiau |
| |labiau šakotas |šakotas |
|3 |Dendritas su |Dendritas su epitelio |
| |išopėjusiu epiteliu |plokštelėmis |
|4 |Dendritas ryškiai |Dendritas nusidažo blyškiai |
| |nusidažo | |
|5 |Dendritas su |Dendritas be terminalinių |
| |terminaliniais |išsiplėtimų |
| |išsiplėtimais | |
|6 |Retai lieka randai |Dažnai lieka randai odoje |
| |odoje | |
|7 |Reta postherpetinė |Dažna postherpetinė neuralgija |
| |neuralgija | |
|8 |Reta rainelės atrofija|Dažna rainelės atrofija |
|9 |Retai abipusis |Labai retai abipusis |
|10 |Dažnai kartojasi |Labai retai kartojasi |
Herpetiniai uveitai
Didelė uvealinių uždegimų dalis yra sukeliama Herpes zoster viruso,
Herpes simplex virusas dažnai sukelia keratoiritą kaip antrinę ligą po
keratito. Kartais iritas išsivysto be pastebimo keratito. Daugelyje atvėju
uždegimas tampa lėtiniu. Apie Herpes zoster virusą reikia pagalvoti
diferencijuojant lėtinį vienpusį iridociklitą,
net jei odos pažeidimas yra
minimalus.
Glaukoma yra dažna herpetinio uveito komplikacija. Herpetiniam
uveitui būdinga hyphema. Rainelės atrofija taip pat patvirtina herpetinio
uveito diagnozę. Herpes simplex atvėju atrofija labiau pasireiškia
vidiniame rainelės krašte, tuo tarpu Herpes zoster atvėju atrofija didesnė
periferijoje. Segmentinė rainelės atrofija būdinga Herpes zoster
infekcijai.
Herpetinis retinitas dažniausiai pasitaiko žmonėms su imuninės
sistemos ligomis. Vaskulitas dažniausiai atsiranda su Herpes zoster
ophthalmicus. Jo metu gali išsivystyti priekinio segmento išemija,
a.retinae okliuzija ir odenos uždegimas. Orbitos struktūrų vaskulitas gali
sukelti akies raumenų paralyžių.
Herpetinių keratitų ir uveitų gydymas
Herpes ssimplex virusas, dažniausiai pasitaikantis, nesunkiai
pagydomas kol jis neišėjo už ragenos epitelio ribų. Vietiškai naudojamas 3%
Acyclovir’o (Virolex) arba 0,15% Ganciclovir’o (Virgan) tepalas 4-5k/d,
Cyclogil 2-3k/d, profilaktiškai naudojami antibiotikų lašai. Sistemiškai
skiriamas Acyclovir per os 1,2-2,5g/d (~20mg/kg/d), priklausomai nuo ligos
sunkumo.Naujos studijos parodė, kad herpetinis intersticinis keratitas ir
iritas efektyviai gydomi be papildomos rizikos, kombinuojant
kortikosteroidus ir antivirusinius vaistus. Herpetinių akių ligų recidyvų
skaičius gali būti ryškiai sumažintas peroraliai naudojant Acyclovir’ą
400mg x2/d. Vartojant tokią Acyclovir’o dozę 1 metus recidyvų skaičius
sumažėja nuo 32% iki 19%. Ypač ši profilaktika efektyvi ssergant epiteliniu
ir intersticiniu keratitu. Herpes zoster gali būti gydomas ir Acyclovir’u
ir Famciclovir’u, bet tam, kad gydymas būtų efektyvus, jis turi būti
pradėtas per 72 val. nuo susirgimo pradžios. Ankstyvas gydymas sumažina
postherpetinės neuralgijos riziką ir gali sumažinti komplikacijų riziką.
Labai dažnai po hherpetinių keratitų lieka drūmsta ragena.
Priklausomai nuo ragenos pažeidimo laipsnio gali būti atlikta ragenos
persodinimo operacija.
Literatūros sąrašas:
1. Basic and clinical sciense course. Section 8,9. American academy of
ophthalmology. 1991.
2.
……………………
………
3.
……………………
………
4. Справочник ВИДАЛЬ. М.:АстраФармСервис, 1998г.
Informacija iš Internet’o:
1. Kaufman HE. Treatment of viral diseases of the cornea and external
eye. Prog Retin Eye Res 2000 Jan;19(1):69-85
2. Kaye SB, Baker K, Bonshek R, Maseruka H, Grinfeld E, Tullo A, Easty
DL, Hart CA. Human herpesviruses in the cornea. Br J Ophthalmol 2000
Jun;84(6):563-71
3. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on
prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Herpetic Eye
Disease Study Group. Arch Ophthalmol 2000 Aug;118(8):1030-6
4. Wilhelmus KR, Gee L, HHauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, Barron
BA, Kaufman HE, Sugar J, Hyndiuk RA, et al. Herpetic Eye Disease
Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes
simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994 Dec;101(12):1883-95
5. Rihova E, Boguszakova J, Havlikova M, Michalova K, Poch T. Treatment
of herpes simplex keratouveitis with systemic and local administration
of acyclovir. : Cesk Slov Oftalmol 1996 Apr;52(2):109-14
6. O’Brien WJ, Segundo AP, Guy J, Dorn EM, Taylor JL. Herpetic stromal
disease: response tto acyclovir/steroid therapy. Acta Ophthalmol Scand
1996 Jun;74(3):265-70
7. Colin J, Hoh HB, Easty DL, Herbort CP, Resnikoff S, Rigal D, Romdane
K. Ganciclovir ophthalmic gel (Virgan; 0.15%) in the treatment of
herpes simplex keratitis. Cornea 1997 Jul;16(4):393-9
8. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye
disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med 1998 Jul
30;339(5):300-6
