PROFESINIO UŽSIKRĖTIMO PER KRAUJĄ PLINTANČIOMIS INFEKCIJOMIS
PROFESINIO UŽSIKRĖTIMO PER KRAUJĄ PLINTANČIOMIS INFEKCIJOMIS
( ŽIV, HBV, HCV) PROFILAKTIKA
Santrauka
ŽIV infekcija priklauso ligoms, kuriomis galima užsikrėsti pažeidus odos ir gleivinių vientisumą todėl yra profesinio užsikrėtimo galimybė. Straipsnyje pateikiama profesinio kontakto apibrėžimas ir jo klasifikacija, profesinio užsikrėtimo rizikos laipsnis. Aptarta profesinio užsikrėtimo profilaktika ir po ekspozicinis antiretrovirusinis gydymas.
Raktažodžiai: profesinė ekspozicija, užsikrėtimas ŽIV, profilaktika.
Įvadas.
Net vienas sveikatos priežiūros darbuotojo sąlytis su paciento krauju jau kelia susirūpinimą, todėl pateisinama specifinė profilaktika ir priežiūros strategija.
Užkrato perdavimas per poodinį kraujo kontaktą galimas trimis būdais:
• sveikatos ppriežiūros darbuotojui kontaktuojant su paciento krauju;
• maišantis paciento ir sveikatos priežiūros darbuotojo kraujui;
• vieno paciento kraujui kontaktuojant su kito paciento krauju.
Užsikrėtimo ar užkrėtimo ŽIV ir kitais virusais rizika priklauso nuo:
• infekcijos paplitimo populiacijoje ;
• nuo kontakto su krauju dažnio;
• perdavimo rizikos laipsnio;
• nuo viruso dalelių skaičiaus infekuoto asmens kraujyje;
• kontakto pobūdžio.
Šios sąlygos tinka visiems per kraują plintantiems mikroorganizmams, turintiems skirtingą atsparumą cheminiams ir fiziniams veiksmams, tarp jų sterilizacijai ir dezinfekcijai. Be kraujo ir jo sudedamųjų dalių, potencialų pavojų sudaro kiti organizmo audiniai ir skysčiai (sperma, vvaginos išskyros, smegenų skystis, eksudatas, transudatas, endokardo, pleuros skysčiai, vaisiaus vandenys, motinos pienas, seilės ir kt.), kurių sudėtyje gali būti kraujo. Užkrato šaltinis – sergantis žmogus. Sveikatos priežiūros darbuotojų saugumas priklauso nuo to, kaip skrupulingai laikomasi darbo su krauju ir kkitais organizmo skysčiais taisyklių. Pagrindinė sąlyga – kiekvienas kraujas yra potencialiai infekuotas. Iš to išplaikia, kad kiekvienas panaudotas įrankis, įranga ar medžiaga gali būti suteršti mikroorganizmais užkrėstu krauju. Visa tai turi būti tinkamai surenkama, saugoma, nukenksminama, sterilizuojama ar sunaikinama. Šios priemonės sumažina intrahospitalinės infekcijos, profesinio užsikrėtimo ŽIV ir kitais per kraują plintančiais virusais galimybes. Rutininiai gydymo įstaigų pacientų tyrimai dėl ŽIV, nesant klinikinių indikacijų, rekomenduojami tik tose teritorijose, kur ŽIV paplitimas populiacijoje yra 1:1000. Testo atlikimas neapsaugo personalo nuo užsikrėtimo, nes esantis serologinis “ langas (laikas nuo užsikrėtimo momento iki antikūnų atradimo) neleidžia nustatyti ŽIV infekcijos 3 – 24 savaites po užsikrėtimo.
Faktai ir skaičiai .
ŽIV infekcijos paplitimas, ypač diferencijuotų pacientų populiacijoje, labai varijuoja, pvz. tarp sergančių tuberkulioze Zimbabvėje ŽIV užsikrėtusių yyra > 70 procentų., tuo pačiu gerontologijos klinikoje tėra < 0,1 procento (1,9). Lietuvoje ŽIV infekcija nėra paplitusi liga.
2000 11 01 buvo užregistruoti 255 asmenys, užsikrėtę ŽIV, iš jų 237 Lietuvos piliečiai (6,8 100 tūkst. gyventojų), tarp jų 36 serga AIDS. Gydymo įstaigose ŽIV infekuoti asmenys dar reti pacientai.
Rizika užsikrėsti ŽIV per kontaktą su krauju ar kitu organizmo skysčiu maža, tačiau sveikatos apsaugos darbuotojų užsikrėtimai po kontakto su paciento krauju plataus infekcijos paplitimo šalyse gali būti registruojami. ŽIV perdavimo ggalimybė per poodinį kontaktą sudaro 1–5 atvejus 1000 kontaktų, t.y. 0,3 procento ( 1,5,9).
1 lentelė.
Tikimybė užsikrėsti, vienos ekspozicijos metu, per kraują plintančiu virusu (9) .
Sveikatos priežiūros darbuotojų užsikrėtimo per kraują plintančiais virusais rizika, vienos ekspozicijos metu Tikimybė procentais
ŽIV . POODINIS KONTAKTAS
gleivinių kontaktas 0,3 %
0,03 %
HBV – poodinis kontaktas 9 – 30 %
HCV – poodinis kontaktas 1 – 10 %
ŽIV perdavimo riziką padidina kai kurie veiksniai pvz.: sužeidimo gylis, paciento sveikatos būklė,
matomas ant instrumento kraujas ir kt. (1,2,7,9).
2 lentelė
ŽIV perdavimo riziką didinantys veiksniai (9)
Veiksniai Vidutiniškai (kartais) Svyravimų ribos (kartais)
GILUS SUŽEIDIMAS 15 6 – 41
Matomas ant instrumento kraujas 6,2 2,2 – 21
Arterijos ar venos punkcija 4,3 1,7 – 12
Paciento terminalinė būklė 5,6 2 – 16
Kontaktų su krauju dažnis gali lemti profesinį užsikrėtimą ŽIV ir kitais per kraują plintančiais virusais. Minėti kontaktai sunkiai suskaičiuojami, kadangi pranešimai apie įvykius, susijusius su neatsargiu personalo elgesiu, netikslūs ir nepilni, netikslūs jie ir retrospektyvinėse studijose. Juos būtų galima suskaičiuoti pradėjus reikalauti pranešimų tam tikru laiku arba aktyvios priežiūros metu, vykdant anonimines apklausas įvairiose ligoninės ar skyriuose. Incidentų dažnis įvairiose šalyse varijuoja, tai priklauso nuo sveikatos priežiūros darbuotojų grupės, šalies išsivystymo lygio, studijų tikslo ir atlikimo pobūdžio, nelaimingo atsitikimo apibrėžimo, taikomo toje šalyje ir kt. Išsivysčiusiose šalyse, profilaktinėmis priemonėmis, kontaktų su krauju dažnį per dviejus metus pavyko sumažinti 40 procentų. Tuo metu Tanzanijoje 50 procentų daugiau gydytojų susižaloja per metus negu Prancūzijoje 9). Šalyse, kur didesnis ŽIV paplitimas, didesnės galimybės užsikrėsti ir medikams.
3 lentelė
Nelaimingų atsitikimų darbe dažnis
Nelaimingi atsitikimai / poodiniai kontaktai 100–tui specialistų per metus
Prancūzija medicinos seselės 27
Tanzanija medicinos seselės 487
JAV medicinos studentai 50
JAV radiologai 50
JAV bendrosios praktikos gydytojai 60
Tanzanijos bendrosios praktikos gydytojai 68
JAV anesteziologai 130
JAV chirurgai senjorai 38
Prancūzija chirurgai 1 000
JAV chirurgai 600
Saudo Arabija chirurgai 420
Tanzanija – chirurgai 1 474
(pagal WHO/ASD/98.1; UNAIDS/98.7).
Daugumoje studijų, nagrinėjančių profesinio užsikrėtimo galimybes, teigiama, kad iš sveikatos priežiūros darbuotojų dažniausiai susižaloja slaugės, 30 – 40 nelaimingų atsitikimų 100 slaugių per metus. Studijos EPINET, atliktos devyniose JAV ligoninėse, nurodoma, kad apie nelaimingus atsitikimus darbe pranešė 52 procentai seselių, 9 procentai gydytojų ir internų. 72 procentai visų nelaimingų atsitikimų sudarė įsidūrimas injekcinėmis adatomis. Lietuvoje, 1998 m. atliktos anoniminės apklausos duomenimis, 35,6 procentai medicinos seserų teigė per savaitėje įsiduriančios injekcine adata. Chirurgai turi didesnę riziką užsikrėsti darbe negu bendrosios praktikos gydytojai. Susižalojimai darbe svyruoja nuo 5,6 iki 30 procentų. Chirurgų odos kontaktas su krauju dar dažnesnis negu įsidūrimai. Atlantos studija nurodo, kad 55 procentais atvejų susitepama kruvinais vatos gabalėliais; 37 procentais sutepama nepažeista oda; 8 procentais atvejų – dirbant su pirštinėmis. Tik 10 procentų atvejų yra reali rizika užsikrėsti: 7 procentais atvejų pažeistas odos vientisumas ir 33 procentais, kai kraujo pateko į akis. Daugelyje studijų pažymėta, kad studentai medikai neretai susižaloja besimokydami ( 1,7,9).
Didelės rizikos procedūros:
kraujo mėginių ėmimas, tai procedūra, kurios metu dažniausiai susižalojama;
siuvimas – priklauso rizikingoms procedūroms. 60–80 procentų chirurgų, susižalojančių operacijos metu, susižaloja baigiant operaciją ,t.y.siudami;
netinkamai manipuliuojant aštriais instrumentais (skalpeliais ir adatomis); 30–70 procentų šių incidentų įvyksta atliekant injekcijas, siuvant žaizdas ar dedant panaudotus įrankius į tam nepritaikytas talpas ( maža anga nuimti adatai), adatos paliekamos lovose, viešajame transporte, plaunamos ir kt.
Sveikatos priežiūros darbuotojų saugumas priklauso nuo saugaus medicinos procedūrų atlikimo, retesnio pavojingo kontakto su krauju ir kitais organizmo skysčiais. Pagrindinė profesinio užsikrėtimo ŽIV profilaktika: visi sveikatos priežiūros darbuotojai privalo laikytis būtinų (privalomų) saugos priemonių, higienos, medicininės aseptikos reikalavimų, sterilizacijos ir dezinfekcijos bei atliekų utilizacijos taisyklių.
Bendros sveikatos priežiūros darbuotojo saugos taisyklės (7).
Visos medicininės procedūros turi būti atliekamos neskubant, atsargiai, mąstant apie savo ir paciento saugumą. Be pastovaus rūpesčio savo pacientais, sveikatos priežiūros darbuotojai taip pat sudaro galimybę plisti biologiniam užkratui.
• Dirbant su krauju ir kitais organizmo skysčiais privalu mūvėti pirštines:
• Pirštines turi būtu geros kokybės.
• Niekada su pirštinėmis, būtent delnu, neliesti akių, nosies arba gleivinių.
• Jei pirštinės suteršiamos infekuotu skysčiu – jas būtina nusimauti ir išmesti į celofaninį maišą, nusiplauti rankas ir užsimauti naujos pirštines.
• Nepalikti iš darbo vietos
kai atliekami tyrimai.
• plauti rankas su muilu prieš užsimaunant pirštines ir kaip galima greičiau jas nusimovus.
• Dėvėti apsauginius drabužius ar prijuostes, su šiais drabužiais negalima išeiti iš laboratorijos, operacinės ar skyriaus.
• Dirbant su infekuota medžiaga, uždaromos durys ir apribojamas įėjimas į laboratoriją, ar kt. darbų kabinetą.
• Ant laboratorijos durų turi būti užrašas, įspėjantis, kad dirbama su infekuota medžiaga.
• Darbo vieta turi būti švari ir tvarkinga.
• Baigus dirbti būtina dezinfekuoti darbo vietą.
• Niekada nepipetuoti burna.
• Darant kokią nors procedūrą, vengti aerozolių ( garų) susidarymo, organizmo skysčių išpurškimo ar išlaistymo.
• Biologines mmedžiagas laikyti uždengtose talpose, stengtis kiek įmanoma nelaikyti jų atvirų.
• Stengtis adatų ir kitų aštrių instrumentų neperduoti iš rankų į rankas, tam naudoti padėklus ar plokščias talpas.
• Naudotas adatas, švirkštus, skalpelius ir kt. instrumentus tuojau pat dėti į nepraduriamas talpas.
• Darbo vietoje turi būti pakankamai saugojimo talpų panaudotiems instrumentams.
• Ant adatų nedėti gobtuvėlių.
• Darbo vietoje nevalgyti, negerti, nerūkyti, nenaudoti kosmetikos, nelaikyti maisto produktų ir kitų asmeninių daiktų .
• Naikinti graužikus ir vabzdžius.
Bendros higienos nuostatos
Apsauginė apranga
Laikantis nuostatos, kad kiekvienas pacientas potencialiai infekuotas, būtina dėvėti apsauginius drabužius. NNumatant kontaktą su krauju, kitais organizmo skysčiais, išskyromis ir krauju užterštomis išskyromis, būtina dėvėti prijuostes (chalatus), užsegamus (užsegamas, surišamas) nugaroje. Organizmo skysčiai gali ištikšti, todėl apsauginis chalatas turi būti neperšlampamas. Visada turi būti dėvimos vienkartinės pirštinės. Jei procedūros metu kontaktuojama ssu gleivinėmis arba kraujuojančiomis odos žaizdomis, dėvimos sterilios pirštinės
Kvėpavimo takus saugančias kaukes ir akinius tenka dėvėti tada, kai yra potencialiai infekuotos medžiagos išsitaškymo galimybė (endoskopija, intubacija, drenažas) arba situacijomis, kurių metu susidaro aerozoliai (stomatologinis gręžimas).
Rankos
Rankos – svarbiausias darbo įrankis, kuriuo galima užkrėsti pacientą ir užsikrėsti patiems. Jas būtina saugoti ir atitinkamai elgtis:
• darbe nenešioti jokios bižuterijos,
• vengti bet kokių odos pažeidimų (sužalojimų ),
• sužeidimai, sužalojimai, ligos pažeista oda visada turi būti apsaugota neperšlampančiomis priemonėmis ir papildomai pirštinėmis;
• atliekant chirurgines procedūras mūvimos sterilios pirštinės;
• rankos plaunamos prieš užsimaunant pirštines ir kaip galima greičiau jas nusimovus.
Norint sunaikinti užkratą, priklausomai nuo to kokio tikslo siekiama, atliekama higieninė ar chirurginė rankų dezinfekcija. Higieninės dezinfekcijos metu nuo rankų pašalinamas užkratas, kuris atsirado kontaktuojant su užkrėsta medžiaga. Po cchirurginės dezinfekcijos rankos švarios ne tik nuo paviršinės, bet ir nuo pastovios floros. Detergentas, skirtas higieninei rankų dezinfekcijai, turi veikti greitai. Tinkamiausi tam alkoholiniai tirpalai, kuriais įtrinami delnai, rankos, nenuplaunant išdžiūsta.
Higieninė rankų dezinfekcija atliekama :
• prieš kontaktą su pacientais, ypač susilpnėjusio imuniteto,
• atliekant diagnostines, gydomąsias, slaugos procedūras,
• po kontakto su pacientu ar su infekuota medžiaga.
Higieninė rankų dezinfekcija – tai tolygus ir stropus viso rankų paviršiaus sudrėkinimas nedideliu dezinfekuojamosios medžiagos kiekiu (apie 3ml).Veikimo laikas priklauso nuo tirpalo gamintojo sąlygų, bet neturi būti trumpesnis kkaip 30 sek.
Jei rankos suterštos infekuota medžiaga, pirmiausiai ji nuvaloma servetėle ar kita priemone, sudrėkinta dezinfekuojamuoju tirpalu. Panaudota servetėlė vertinama kaip užkrėsta. Tai apsaugo nuo užkrėstos medžiagos išmėtymo aplinkoje, dažniausiai kai suterštos rankos tradiciškai plaunamos tekančiu vandeniu. Rankos, prieš tai jas nuvalius kaip buvo aprašyta, du kartus ištrinamos dezinfekuojamuoju tirpalu, naudojamu higieninei dezinfekcijai. Dezinfektantas ant rankų turi išsilaikyti gamintojo numatytą laiką.
Chirurginė rankų dezinfekcija – tai stropus rankų plovimas, norint pašalinti pereinamą paviršinę florą; tam naudojami dezinfekuojamieji tirpalai. Chirurginiai dezinfektantai – dažniausiai alkoholiniai bakteriostatinių detergentų tirpalai. Bakteriostatinės medžiagos slopina bakterijų dauginimąsi rankų paviršiuje, kai mūvimos pirštinės.
Tradicinis rankų plovimas, kai norima pašalinti neinfekuotus nešvarumus, tuo pačiu ir oportunistinių ligų sukėlėjus. Rankos plaunamos, kai jos purvinos, pradedant ir baigiant darbą, pasinaudojus tualetu. Nuplautos rankos nusausinamos vienkartiniu rankšluosčiu. Nerekomenduojama rankų plauti šepečiais, jie gali sužeisti odą, be to, juose kaupiasi drėgmė, kurioje tarpsta bakterijos. Karščiu dezinfekuoti šepečiai naudojami plaunant rankas prieš chirurginę rankų dezinfekciją.
Patalpose, skirtose rankoms plauti, turi būti:
• talpa su skystu muilu;
• talpa su dezinfektantu;
• vienkartinis rankšluostis;
• talpa panaudotiems rankšluosčiams.
Oriniai džiovintuvai nerekomenduojami.
Praustuvo čiaupai turi būti atidaromi alkūne arba pedalu, muilo ir dezinfektantų talpos turėti automatinius dozatorius. Muilas ir dezinfektantas turi būti be bakterijų. Šių preparatų mikrobiologinis švarumas priklauso nuo jų gamybos būdo, cheminės sudėties, saugojimo ir naudojimo ssąlygų. Po technologinio proceso minėtos priemonės turi būti mikrobiologiškai švarios. Darbo vietoje turi būti užtikrintas jų saugumas, kad nebus užkrėstos naudojimo metu. Kai nėra galimybės užtikrinti visų reikalavimų muilui, naudojami muilai turi turėti bakteriostatinių savybių. Į talpas neturi patekti oro, o dozavimo metodas turi neleisti užteršti turinio, tiesiogiai liečiantis su delnu. Geriausia naudoti minkštas vienkartinio naudojimo talpas, netraukiančias oro. Rankų dezinfekcijai naudojamų tirpalų mikrobiologinis švarumas priklauso nuo jų cheminės sudėties. Kai kurie mikroorganizmai sugeba įgauti atsparumo tam tikriems cheminiams junginiams. Esant tokiai situacijai, tokiame preparate gali susiformuoti atsparių mikrobų kolonijos.
3. Medicininė įranga / instrumentai
Daugkartinio naudojimo instrumentai ir medicininė įranga baigus procedūrą, prieš plaunant, turi būti nukenksminti, tam naudojami dezinfekuojamieji tirpalai, kuriuos naudoti rekomenduoja visuomenės sveikatos centrai. Preparatų sąrašas, naudojimo būdas, poveikis patogenams, pateiktas anotacijose, pvz.: veikiantys bakterijas (B), grybus (F), virusus (V). Rekomenduotina, kad veiktų ir tuberkuliozės lazdeles. Instrumentus galima dezinfekuoti termiškai arba termochemiškai automatinėje plovimo – dezinfekcijos įrangoje. Jei nėra galimybės dezinfekuoti įrangos darbo vietoje, būtina instrumentus (sudėtus į uždaras, apsaugotas nuo išdžiuvimo talpas) perduoti į patalpas, kur bus dezinfekuojami ir ruošiami naujam darbui. Nukenksminti ir nuplauti instrumentai sterilizuojami arba dezinfekuojami. Nuo to priklauso paciento saugumas.
Būtinos sąlygos:
• instrumentai, kurie kontaktuoja su pažeistais audiniais arba ardo odos ar gleivinių vientisumą, privalo bbūti sterilūs (laisvi nuo bet kokių mikrobų -vegetuojančių formų ir cistų );
• instrumentai, kurie liesis su nepažeista gleivine, turi būti sterilūs. Jei įrangos ar instrumento dėl jų pobūdžio sterilizuoti negalima, jie dezinfekuojami naudojant tas priemones, kurios naikina bakterijas, grybus, virusus.
Klasikiniai ir iki šiol naudojami sterilizacijos metodai:
terminė dezinfekcija: vandens garais ir įsotintu padidintu spaudimu;
sausu karštu oru, paskutinis metodas kritikuojamas ir jo atsisakoma dėl ribotų jo naudojimo galimybių; techninių sunkumų, procesų neekonomiškumo.
Sterilizacijos proceso parametrai priklauso nuo aparato.
Minimalūs ekspozicijos laikai ( skaičiuojamas, kai vidinė temperatūra ):
Sterilizacija.
vandens garais su spaudimu 121°C (1 atm.) 15 min.
134°C (2 atm) 3,5 min.
cirkuliuojančiu sausu karštu oru
160°C 120 min.
180°C 30 min.
Instrumentai (įranga, kurią naikina aukšta temperatūra) sterilizuojami etilo garais. Sterilizacijos procesų arba sterilų instrumentų laikymas priklauso nuo:
• paruošimo kokybės (instrumentai turi būti idealiai švarūs ir tinkamai įpakuoti );
• teisingai vykdomo sterilizacijos proceso (tinkamai sudėti sterilizacijos kameroje;
• parametrų išlaikymo;
• saugojimo tokiomis sąlygomis, kad būtų išvengta antrinio užteršimo.
Sterilizacijos proceso efektyvumą būtina kontroliuoti. Tam naudojami fiziniai, cheminiai ir biologiniai indikatoriai.
Vienkartinio naudojimo instrumentai (įranga) sterilizuojami pramoniniu būdu (etilo dujomis) arba jonizuojančiais spinduliais. Vienkartinės įrangos ar instrumentų resterilizacija draudžiama.
Jei nėra galimybės naudoti vieną iš aprašytų sterilizacijos metodų arba vienkartinių instrumentų išimtiniais atvejais instrumentai (įranga) veikiami
dezinfekuojančiu cheminiu preparatu, sugebančiu sunaikinti sporas.
Turi būti išlaikytos šios sąlygos:
• nuplauti ir išdžiovinti instrumentai panardinami į preparatą, išlaikant sporas naikinančios trukmės ir koncentracijos parametrus;
• po atitinkamo veikimo laiko instrumentai stropiai plaunami steriliu distiliuotu vandeniu;
• džiovinami steriliose servetėlėse;
• naudojami tuojau paruošus.
Atliekant tik ką aprašytą metodiką laikomasi aseptikos taisyklių.
Dezinfekcija.
Tiek sterilizacijos, tiek ir dezinfekcijos pasirinkimo metodas – terminiai metodai. Terminis dezinfekcijos metodas – šiluma ( karštas vanduo, vandens garai ) ≥70°C išlaikant atitinkamą laiką, kol pasiekiamas reikiamas rezultatas. Kaip buvo minėta, įrankiai (instrumentai), kurie kontaktuoja su nnepažeista oda gali būti dezinfekuojami. Jei tam tikslui nenaudojami terminiai metodai, dezinfekuoti galima cheminiais preparatais. Dezinfekcija atliekama tomis pačiomis sąlygomis kaip buvo aprašyta ankščiau, cheminėmis medžiagomis, veikiančiomis sporas. Veikimo koncentracija ir laikas priklauso nuo poreikio. Nuplauti galima dezinfekuotu ar virintu vandeniu.
4. Paviršiai.
Paviršių dezinfekcijai naudojami baktericidiniai ir virusocidiniai preparatai. Paviršiai, užteršti organiniais šlakais, dezinfekuojami preparatais, numatytais šiam reikalui.
Vietinius užteršimus dezinfekuojame preparatais priklausomai nuo galimo užkrato. Jei užkratas: bakterijos, virusai, tuberkuliozės lazdelės ir grybai, užteršta vieta pabarstoma preparatu arba uuždengiama ligninu ar kita absorbuojančia medžiaga ir užpilama dezinfekuojančiu tirpalu, po reikiamo laiko pašalinama (visi veiksmai atliekami su pirštinėmis, o su surinkta medžiaga elgiamasi kaip infekuota ), dar kartą dezinfekuojama.
5. Baltiniai.
Nuimti patalines baltiniai, sudedami į uždarus maišus (užrišamus arba su- ssegamus) ir gabenami į skalbyklą. Be jokių papildomų manipuliacijų dedami į skalbimo mašiną, kurioje visi baltiniai dezinfekuojami termiškai arba chemiškai-termiškai. Baltinia,i suteršti krauju arba organizmo skysčiais, prieš tai dezinfekuojami preparatais, turinčiais chloro.
6. Patalinė.
Kiekvienas pacientas, priimtas gydymuisi į ligoninę, turi būti guldomas į dezinfekuotą lovą. Ligoninėse, turinčiose dezinfekcines kameras patalinė dezinfekuojama dezokameroje. Jei nėra dezokameros, čiūžiniai, pagalvės turi būti. padengti neperšlampamais užvalkalais, kuriuos galima dezinfekuoti dezinfekuojančiais tirpalais. Lova dezinfekuojama tirpalais, apklotai skalbiant. Lovos ir patalines dezinfekcijos metodas pasirenkamas atsižvelgiant į sukėlėją. Jei pacientai infekuoti ŽIV, ypatingą dėmesį atkreipti į antrinę infekciją.
7. Išskyros, atliekos.
Užterštų išskyrų dezinfekcija (užterštų krauju, išmatomis, šlapimu, vienkartinės įrangos, slaugos priemonių) atliekama nepavojingu personalui ir kitiems, dirbantiems prie likvidacijos darbų, metodu.
Užterštos atliekos likviduojamos:
• deginant;
• sterilizuojant autoklave;
• dezinfekuojant tinkamos koncentracijos preparatu, iišlaikant reikiamą ekspozicijos laiką.
Visus veiksmus būtina atlikti laikantis aseptikos taisyklių. Talpos, atliekų surinktuvai turi būti vienkartiniai, neperšlampantis (dydis priklauso nuo poreikio), su reikiamu uždengimu ir atžymomis.
Talpos, skirtos aštriems daiktams surinkti, turi būti nepraduriamos:
• talpos atidarymas turi sudaryti galimybes sudėti į jas aštrius daiktus,
• padėti nuimti adatas, nenaudojant šiam darbui antros rankos.
Atliekos į surinkimo talpas dedamos tuojau po panaudojimo. Talpos turinio nugalima perdėdinėti. Talpas pripildyti ne daugiau kaip 2/3 jų tūrio, pasirūpinti, kad turinys nepasipiltų, į vidų nepatektų vabzdžių.
Atliekos vežamos tose pačiose ttalpose, kuriose buvo renkamos. Išimtiniais atvejais, kai objekte sunku užtikrinti teisingą atliekų surinkimą, pvz., nėra tinkamų surinkėjų, būtina atlikti pirminį nukenksminimą ( dezinfekciją ) cheminių preparatų tirpalais. Tuojau pat pasinaudojus vienkartiniu instrumentu, jis įmetamas į indą su dezinfekuojančiu tirpalu. Vienintelė sąlygą – instrumentas turi būti apsemtas tirpalo.
PSO rekomenduoja tam naudoti chloramino tirpalą arba kitas medžiagas, turinčias chloro, arba glutaraldehido. Vienkartiniai instrumentai dezinfekuojami 12 valandų tirpaluose veikiančiose visus mikroorganizmus. Darbo saugumui užtikrinti, ruošiant tirpalus dezinfekcijai,, būtina laikytis visų etiketėse nurodytų saugumo taisyklių. Baigus dezinfekciją tirpalas išpilamas, saugant, kad dezinfekuojami instrumentai neiškristų. Talpa su turiniu sudedama į papildomą uždaromą talpą, atsparią pradūrimams, mechaniniams pažeidimams, toliau deginama arba sterilizuojama autoklave.
Aprašytas cheminis vienkartinės įrangos dezinfekcijos metodas vertinamas kaip laikinas, kol bus užtikrintas tinkamas atliekų surinkimas. Užterštos atliekos transportuojamos uždarose žymėtose talpose. Išoriniai talpų paviršiai turi būti švarūs ir sausi. Jei teršalai nekietėja, naudojami papildomi apsaugos sluoksniai. Mažas talpas galima rinkti į papildomas talpas transportavimui.
Užkrečiamų atliekų naikinimas.
Sveikatos tarnyba turi turėti savo krematoriumą ar galimybę naudotis visuomeninių krosnių paslaugomis. Deginimas turi atitikti ekologinius reikalavimus. Talpos su atliekomis dedamos į krosnį sveikos (neatidarant ir neišbarstant); jei atliekos sterilizuojamos autoklave, naudojamasi atskiru autoklavu su užrašu – “nešvari sterilizacija “. Sterilizuojama laikantis vienos ar kitos įrangos sterilizacijai keliamų rreikalavimų, tarp jų ir kontrolės. Sudeginus (po sterilizacijos autoklave) likučius galima išvežti į komunalinius sąvartynus.
Pavojingos medicininės procedūros.
Invazinės procedūros tai:
• kruvinos chirurginės procedūros (skubi intervencija nelaimingo atsitikimo metu, operacija, gimdymas, reanimacinės procedūros );
• procedūros ir manipuliacijos burnos ertmėje ir gerklėje;
• ginekologinės procedūros;
• endoskopiniai tyrimai, kraujagyslių, širdies tyrimai ( injekcijos ir kt. );
• patologoanatominiai tyrimai.
Atliekant intravenines manipuliacijas reikia dėvėti apsauginius drabužius (prijuostes, pirštinės, veido skydelius). Pažeidus pirštinės vientisumą procedūros metu reikia tuojau pat ją nusiimti, rankas dezinfekuoti, užsimauti naujas pirštines.
Dializė:
Dializuojant užsikrėtusius ŽIV, HBV, HCV ar kitais mikroorganizmais, plintančiais per kraują, nereikia specialių dializės aparato dezinfekavimo priemonių. Dezinfekcija atliekama taip kaip reikalauja aparato instrukcija (gamintojai), naudojant dezinfektantus, patvirtintus Lietuvoje, išlaikantis visų reikalavimų ir parametrų. Kai numatoma pakartotinai naudotis dializės tirpalais, juos visada naudoti tik tam pačiam pacientui.
Stomatologinės procedūros.
Atliekant stomatologines manipuliacijas dėvimi apsauginiai drabužiai (prijuostės, chalatai, pirštinės, veido skydeliai). Kadangi procedūros metu atsiradęs aerozolis nusėda ant paviršių, laikomasi nuostatos, kad procedūrai ruošiamas instrumentų komplektas, būtinas būtent šiam pacientui, paviršiai aplink dezinfekuojami arba naudojami apsauginiai užtiesalai, apsaugantys nuo užteršimo. Instrumentai dezinfekuojami ir sterilizuojami kaip visi daugkartinio naudojimo instrumentai. Tam, kad būtų lengva laikytis minėtų reikalavimų, rekomenduojama naudotis:
• kokybiškais instrumentais;
• vienkartinė įranga;
• sterilizacijos aparatūra .
Būtina atsiminti, kad pirštinės keičiamos prieš kiekvieną procedūrą, nes jos apsaugo ne tik personalą, bet ir pacientą.
Oftalmologinės procedūros.
Visi instrumentai, bbesiliečiantys su vidinėmis akies terpėmis, dezinfekuojami dezinfektantais, veikiančiais baktericidiškai, virusocidiškai, naikinančiais grybus (pageidautina greitai veikiančiais). Po dezinfekcijos instrumentus stropiai skalaujami ir išdžiovinami. Kontaktiniai stikleliai, naudojami parenkant akinius, po kiekvieno paciento apdorojami termiškai ( 80°C 10 min.).
Endoskopiniai tyrimai.
Kiekvienam tyrimui naudojama įranga turi būti dezinfekuojama arba sterilizuojama (jei atliekama biopsija). Būtina griežtai laikytis nuostatos, kad kiekvienas pacientas sąlygiškai užsikrėtęs. Atliekant šias procedūras:
• dėvimi apsauginiai drabužiai (chalatas, prijuostė, pirštinės, skydelis ant veido);
• nuo panaudotų instrumentų/ įrangos pašalinami nešvarumai (traktuojami kaip infekuota medžiaga );
• instrumentai/įranga dezinfekuojami termiškai tam skirtuose aparatuose arba chemiškai;
• nesant aparatų, dezinfekuojama rankiniu būdu, naudojant gamintojo rekomenduotas technologijas, dezinfekcinius preparatus ir parametrus,kokie paprastai taikomi Lietuvoje;
• ypač gerai plauti kanalus ir atlikti jų dezinfekciją (pašalinti oro burbulus), atkreipti dėmesį į instrumentų / įrangos paviršių kontaktą su dezinfekuojančiu tirpalu;
• po dezinfekcijos instrumentas / įranga gerai išskalaujama.
Dezinfekuoti ir išplauti endoskopai tuojau naudojami kitam tyrimui arba sausi saugomi aseptinėmis sąlygomis. Jei kartais abejojama ar instrumentai gerai išdžiovinti, arba tyrimą atliekant po pertraukos ( pvz., po 6 val.) dezinfekciją reikia pakartoti.
Patologoanatominis tyrimas
Nuostatos, kad kiekvienas žmogus potencialai užsikrėtęs biologiniais ligų sukėlėjais, tarp jų ŽIV, laikytis privalu ir patologoanatomams. Tai labai svarbu, nes mirtis gali būti nuo nediagnozuotos AIDS. Šiuo atveju personalo saugumas priklauso nuo atsargumo atliekant procedūras.
Personalo apsaugai naudotina:
• dvigubos pirštinės,
• laboratorinio tipo chalatas
(užsegamas nugaroje );
• neperšlampama prijuostė,
• kaukės;
• apsauginiai akiniai arba veido skydelis ;
• neperšlampami bachilai, kaliošai ar guminiai batai.
Rekomenduotina, kad apranga būtų vienkartinė. Ypač atsargiai reikia elgtis atliekant krūtinės ląstos sekciją. Nupjautų šonkaulių galai, nuėmus krūtinkaulį, turi būti nustumti krūtinės ląstos skėtikliais. Kaukolė atidaroma siūliniu pjūklu. Lavono galva ir prozektoriaus ranka, valdanti pjūklą, turi būti uždengti folijos maišu, pakabintu ant lavono kaklo, iš vienos pusės, o iš kitos ant asmens, atliekančio sekciją.,dilbio.
DĖMESIO. Užsikrėtimo mikroorganizmais, plintančiais per kraują, profilaktinės programos pagrindinė sąlyga – saugus eelgesys medicinoje ir laboratorijoje. Visas taisykles būtina gerai žinoti ir jų laikytis. Turint omeny nevienodas ekonomines ir technines galimybes būtina siekti optimalių sprendimų. Dezinfekcijos ir sterilizacijos programos realizacija galima esant nekankamam įrangos kiekiui ir tinkamai jos kokybei. Norint teisingai atlikti dezinfekciją/ sterilizaciją, per mažas įrangos / instrumentų kiekis dažnai reikalauja (dėl proceso atlikimo laiko) apriboti gydomų ligonių skaičių. Neretai dėl įrangos kokybės ir konstrukcijos neįmanoma minėtų procesų atlikt. Tai reiškia, kad būtina naudoti naujausią įrangą ir techniką. Draudžiama naudoti netinkamą įįrangą ir konstrukcijas, galinčias atsitiktinai sudūžti, o užterštą medžiagą išlaistyti.
Kaip elgtis po ekspozicijos krauju ar kitais organizmo skysčiais, galinčiais užkrėsti ŽIV, HBV, HCV.
Paaiškinimai:
Atsitiktinis kontaktas su krauju (AKK) – tai kontaktas su krauju ar kitais organizmo skysčiais, įvykęs dėl ssusižalojimo aštriu instrumentu, patekus kraujui ant gleivinės (akių, burnos) ar pažeistos odos.
Adatos dūrio sužalojimas – taškinis sužalojimas adata ar kitu smailiu, suterštu krauju ar kitu organizmo skysčiu, instrumentu.
Aptaškymas krauju – kai ant odos aiškiai matomas kraujas.
Kraujas – žmogaus kraujas , kraujo sudėtiniai komponentai, kraujo produktai.
Kitos potencialiai infekuotos terpės:
• organų išskyros – sperma, vaginos išskyros, smegenų, pleuros, sąnarių, perikardo pilvaplėvės skystis, vaisiaus vandenys, motinos pienas, seilės stomatologinių procedūrų metu, bet koks organizmo skystis, kuriame matoma kraujo;
• visi organizmo skysčiai, kai nėra galimybės juos identifikuoti ar patikrinti;
• bet koks organizmo audinio gabalėlis, visas gyvo ar mirusio asmens organas;
• audinių ląstelių kultūros, kuriose kultivuojamas ŽIV;
• ŽIV , HBV, HCV auginimo kultūros arba kitos terpės, turinčios virusų;
• žinomų, užsikrėtusių ŽIV, HBV, HCV, asmenų kraujas, organizmo skysčiai, oorganai ir audiniai.
Eksponuotas asmuo – asmuo, kuris kontaktavo su krauju ar kitais organizmo skysčiais, turi galimybę užsikrėsti.
Ekspozicija – kontaktas su krauju ir kitais organizmo skysčiais, organais ir audiniais, galinčiais būti užkrato šaltiniu. Kontaktuoti galima oda, akimi, burna ir kitomis gleivinėmis.
HBV – hepatito B virusas.
HCV – hepatito C virusas.
Poodinis kontaktas (PE) – kontaktas pažeidus odą.
Profesinė ekspozicija – ekspozicija, kuri įvyko atliekant profesines pareigas.
Pacientas ekspozicijos priežastis: pacientas, kurio kraujas ar kiti organizmo skysčiai gali būti sveikatos priežiūros darbuotojo užsikrėtimo šaltiniu. Paciento, eekspozicijos šaltinio, kartais negalima nustatyti, nes gali būti tokių situacijų, kai eksponuojamas asmuo susižaloja instrumentu, suterštu neaišku kieno krauju.
ŽIV – žmogaus imuniteto nepakankamumo virusas.
DĖMESIO. Mirusio asmens kraujas ir kiti organizmo skysčiai gali būti ekspozicijos šaltiniu
I. Ekspozicijos pobūdis (pagal B.C. centre for Excellence in HIV/AIDS, 1996).
1. Ekspozicija, nereikalaujanti specialaus veiksmo – nepažeistos odos ekspozicija.
2. Ekspozicija abejotina:
• paviršiniai sužalojimai;
• susižalojimas adata, nesuteršta krauju ar kitais organizmo skysčiais;
• paviršinė žaizda be matomo kraujavimo, padaryta į instrumentu, nesuterštu krauju ar kitais organizmo skysčiais;
• ankstyvesnis susižalojimas arba žaizda, kontaktavusi su organų išskyromis (ne krauju) ar kitais, potencialiai užkrėstais, organizmo skysčiais, neturinčiais kraujo (pvz., šlapimas).
• Abejotina ekspozicija reikalauja poekspozicinių veiksmų ir poekspozicinio stebėjimo
3. Galimai tikra ekspozicija:
• intraodinis (paviršinis) sužalojimas adata, suteršta krauju ar kitu organizmo skysčiu;
• paviršinė žaizda be matomo kraujavimo, padaryta instrumentu, užterštu krauju, ar kt.organizmo skysčiu;
• sena žaizda ar sužalojimas, suterštas krauju ar kitu organizmo skysčiu;
• gleivinių kontaktas su krauju ar kitais organizmo skysčiais.
4. Ekspozicija tikra:
• sužalojimas, pažeidžiantis visą odą, suteršta krauju ar kitais organizmo skysčiais adata;
• kraujo įšvirkštimas, neaptartas masyvioje “ekspozicijoje”;
• kraujuojantis sužalojimas arba žaizda, padaryta instrumentu, kuris galėjo būti suterštas krauju ar kitais organizmo skysčiais;
• kiekvienas neaptartas tiesioginis biologinių terpių, turinčių ar galinčių turėti ŽIV, HBV, HCV, įšvirkštimas; dažniausiai tai siejama su atsitikimais laboratorijose.
5. Masyvi ekspozicija:
• kraujo perpylimas;
• įšvirkštimas didelio kiekio (daugiau 11 ml) potencialiai užkrėsto kraujo ar organizmo skysčių;
• parenterinė ekspozicija laboratorinėmis terpėmis, turinčiomis didelę viruso koncentraciją.
•
II.Informacija eksponuotam asmeniui.
1. Įvykus ekspozicijai ::
• jei ant odos yra kraujo, ar kitų organizmo skysčių tuojau pat: servetėle ar kita medžiaga, sudrėkinta dezinfekuojančiu tirpalu (skirtu higieninei rankų dezinfekcijai), pašalinti nešvarumus, po to du kartus ištrinti odą dezinfekuojančiu tirpalu (tirpalas turi išdžiūti t.y. likti ant odos numatyta instrukcijoje preparato veikimo laiką);
• stropiai plauti pažeidimo vietą vandeniu su muilu (nesant vandens, galima naudoti kitus, rankoms plauti skirtus tirpalus – turinčius 70-85 0 alkoholio;
• dezinfekuoti ir sutvarstyti neperšlampamu tvarsčiu.
Jei skysčių ar kraujo pateko į akis, reikia švelniai, bet gausiai plauti jas vandeniu arba 0,9 % NaCl tirpalu, neužmerkiant akių;
Jei kraujo pateko į burną išplauti ir dar kelis kartus praskalauti vandeniu.
2. Būtina kreiptis į gydytoją, atsakingą už poekspozicinę personalo priežiūrą, jo nesant – į kitą asmenį, atsakingą už saugumą darbe.
3. Jei ekspozicija tikra (galimai tikra), įtariama arba masyvi – užpildyti nelaimingo atsitikimo aktą, atžymint pirmiau aptartus reikalavimus.
III. Informacija gydytojui, atsakingam už poekspozicinį stebėjimą.
Tuojau po ekspozicijos reikia:
1. Atlikti veiksmus, aprašytus II-me skyriuje, jei eksponuotas asmuo to neatliko pats.
2. Įvertinti užkrėtimo galimybę ir sudaryti tolesnį veiksmų planą priklausomai nuo ekspozicijos pobūdžio, jei oda nepažeista ar ekspozicija tik įtariama, – nėra jokio poreikio toliau ką nors ddaryti. Ekspozicijos aplinkybės gali būti gera proga priminti saugaus darbo taisykles.
3. ekspozicija galėjo būti tikra ar masyvi, būtina nustatyti, ar pacientas, buvęs ekspozicijos priežastimi, infekuotas ŽIV, HBV, HCV. Tam būtina atlikti tyrimą dėl: antikūnus prieš ŽIV, HBsAg, antiHCV. Atliekamas kraujo mėginio, paimto ekspozicijos dieną, tyrimas. Tyrimui atlikti būtina gauti paciento sutikimą. Jei laboratorijoje yra šio paciento kraujo pavyzdžių, paimtų ekspozicijos dieną, galima juos panaudoti tyrimui.Tyrimui gali būti panaudotas adatoje ir švirkšte esantis kraujas.
4. ponuoto asmens tyrimo tolesnė eiga priklauso nuo paciento – ekspozicijos priežasties tyrimo rezultatų. Jei tyrimo rezultatai dėl ŽIV, HBV, HCV, pacientui – ekspozicijos priežasčiai, neigiami, tai eksponuotam asmeniui nereikia toliau atlikti jokių veiksmų. Atsitikimo aplinkybes galima panaudoti priminti užsikrėtimo krauju profilaktikos taisykles.
Jei pacientas, buvęs užsikrėtimo priežastimi, yra užsikrėtęs ŽIV tai:
eksponuotam asmeniui reikia įrodyti cheminės profilaktikos būtinybę. Dabar žinoma, kad zidovudinas (AZT, retroviras ) skiriamas, įvykus atsitiktinei inokuliacijai, sumažina užsikrėtimo ŽIV riziką apie 80%. Zidovudinui atsparūs štamai didesnės reikšmes neturi. Tačiau tikintis augančio užsikrėtimo štamais atspariais zidovudinui, rekomenduojama chemioprofilaktika dviem medikamentais: Zidovudinu (AZT) + lamivudinu (3TC). Jei ekspozicija yra nuo asmens, užsikrėtusio ŽIV, ir ankščiau vartojusio gydymuisi zidovudiną, rekomenduojama chemioprofilaktika trimis preparatais. Eeikia atlikti eksponuoto asmens įvadinį (pirminį) testą dėl ŽIV antikūnų.
Testas turi būti atliekamas griežtai laikantis konfidencialumo, o prireikus
būtina išlaikyti paslaptį.
Chemioprofilaktiką (vaistus) galima pradėti tik eksponuotam asmeniui sutikus, tai patvirtinama parašu, informavus ji apie tokios profilaktikos pasekmes; vaistų toksiškumą ir šalutinius simptomus, atsirandančius gydymo eigoje, tai pat apie saugumą juos vartojant (rekomenduotina nėštumo profilaktika). Antiretrovirusinius vaistus reikia pradėti kaip galima greičiau , optimalu, kai juos pradedama vartoti jau pirmą valandą po ekspozicijos. Tuo atveju kai reikia dviejų ar trijų antiretrovirusinių vaistų, būtina konsultuotis ir gydymo schemą derinti su gydytoju vienoje iš klinikų, gydančių infekuotus ŽIV, sergančius AIDS arba su AIDS centro gydytojais (1, 2,3, 6, 9).
Eksponuotas asmuo, kurio pirmas tyrimas neigiamas, turi būti tiriamas po 6 savaičių, 3 mėn .ir 6 mėn. Jei po 6 mėnesių testo rezultatas neigiamas, eksponuotas asmuo neužsikrėtė, stebėjimas baigiamas.
Eksponuotas asmuo, kol bus nustatyta serologinė būsena, negali būti kraujo, audiniu, spermos donoru; turi vengti seksualinių kontaktų arba naudoti saugų seksą. Šiuo laiku reikia atkreipti dėmesį į simptomus, rodančius ūmų ŽIV infekcijos periodą, atsirandantį praėjus 2-3 savaitėms po užsikrėtimo, tai gali būti: gripo ((karščiavimas, bloga savijauta, raumenų, sąnarių skausmai), infekcinės mononukleozės simptomai, raudonukės bėrimas, rečiau smegenų dangalų uždegimas, neuropatija, ir kt.
Jei ekspozicijos priežastis infekuotas HBV, turi teigiamą HbsAg, tai kontaktinis (eksponuotas) asmuo turi atlikti minėtas profilaktines procedūras kaip galima greičiau, geriausia pirmą valandą. PPrisimintinai, kad rizika užsikrėsti HBV nuo infekuoto asmens yra didelė – apie 30 %. Eksponuotam asmeniui rekomenduojama atlikti kraujo tyrimą HBsAg nustatyti, tolesni veiksmai priklauso nuo tyrimo rezultato ir praeityje buvusių skiepijimų (8). Jei eksponuotas asmuo neužsikrėtęs HBV ekspozicijos metu, turi būti tiriamas po trijų ir šešių mėnesių.
3 lentelė
Virusinio hepatito profilaktikos imunoglobulinu ir vakcinacijos poreikis
Eksponuotas asmuo Imunoglobulino poreikis Vakcinacijos
poreikis
Užkrėstas HBV ( HBs Ag+) ne ne
Neužsikrėtęs, neskiepytas HBV vakcina taip 3 dozės
Skiepytas nuo HBV:
iki 36 mėn. – iki
vakcinacijos pabaigos
po 36 mėn. baigus vakcinacija
ne
taip
ne
1 dozė
tuo atveju kai žinomas anti HBV antikūnų lygis:
Antikūnų lygis antiHBV > 100 IU/L ne ne
Antikūnų lygis antiHBV 100 IU/L -10 IU /L ne 1 dozė
Antikūnų antiHBV < 10 IU/L arba nėra taip 3 dozės
Pacientas , ekspozicijos priežastis, užsikrėtęs HCV (8).
Rizika ir HCV paplitimas tarp sveikatos priežiūros darbuotojų nėra gerai žinomas, bbet vertinamas apie 5–10 procentų po parenterinės ekspozicijos. Gerai nuplovus ekspozicijos vietą (kaip ŽIV, HBV) nėra geresnio būdo išvengti užsikrėtimo HCV. AntiHCV testas atliekamas ekspozicijos metu ir po trijų mėnesių. Jei pacientas, ekspozicijos priežastis, nežinomas, reikia stengtis identifikuoti pacientą, ištirti švirkštus, adatas ar kitą medžiagą, buvusią ekspozicijos šaltiniu. Jei ir po to paciento serologinė būsena neaiški, būtina numatyti veiksmų planą ir nustatyti ekspozicijos pobūdį; per kraują plintančių infekcijų egzistenciją ekspozicijos medžiagoje; ŽIV, HBV, HCV užsikrėtimo dažnį šioje teritorijoje ir visuomenės ggrupėje, kuriai priklauso daiktas – adata ar švirkštas (pvz., panašu, kad juo naudojosi narkomanas). Tolesnių stebėjimų tikslas – įsitikinti, ar asmuo užsikrėtė, ir laiku skirti gydymą
Literatūros sąrašas
1.Bartlett J. G . MD: Medical Management of HIV Infection. 1998, 70 – 75.
2.Bell M. D.: Occupational Risk of HIV Infection in Health Care Workers. 3.Improving the Management of HIV Disease, 1996, 2.7.
4.British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS: Management of Accidental Exposure to HIV. 1996 ( biuletyn).
5.Carpenter C.C., Fischl M., Hammer S.: Antiretroviral Therapy For HIV in 1996: Recommendations of an International Panel. JAMA, 1996, 276, 146.
6.CDC Says Second dentist-To-Patient HIV Infection Dint’ t Happen. AIDS Weekly Report, 1995, 16, 6.
7.Center for Disease Control and Prevention; Facts about HIV/AIDS and Health-Care Workers,1993.
8.Excellence Reference of Management of Occupational Exposure to HIV. MMWR, 1996, 45; 468 .
9.Gerberding J.: Management of Occupational Exposures to Blood- borne Pathogens: Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and HIV. Clin.Infect. Dis., 1996, 332, 444.
10.Guidance Modules on Antiretroviral Treatmens, Module 7. WHO/ASD/98.1; UNAIDS/ 98.7.
11.Ippolito G., Puro V., DeCarli G.: The Risk of Occupational HIV Infection in Health Care Workers. Arch. Intern. Med., 1993, 1451.
12.Management of Occupational exposure To HIV-1. NEJM, 1995, 332, 444.
13.Post Exposure Prophylaxis for Sexual CContact or Needle Sharing. San Francisco General Recommendations. NEJM, 1997; 336; 1097.
Seminaras “Narkomanija ir AIDS – vienykime atsaką”, gruodžio 14 d. Vilnius, 2000. –Vilnius: Lietuvos AIDS centro I-kla, 2000. –P.115 – 126. – Bibliogr.: 13 pavad.
