Chirurgijos vystymosi istorija

1. Chirurgijos vystymosi istorija.

Chirurgija rankų darbas (cheir (ranka) + ergon (darbas)).

Priešistorinė chirurgija.

Daugelyje pasaulio senovės tautų gydymo menas buvo susietas su religiniais veiksmais. Indai, arabai, egiptiečiai, graikai manė, kad menas gydyti tai Dievo dovana. Dažnai tokius žmones vadino žyniais.

Babilonas. Hamurabio kodeksas apie 2500 m. pr. Kr.. Chirurgija kaip ir visa medicina buvo dvasininkų bei žinių rankose.

Senovės Egiptas. 3200-300m. pr. Kr.. Jie mokėjo amputuoti, kastruoti, operaciniu būdu šalinti inkstų akmenis. Gerai atstatinėjo ilgųjų kaulų lūžius. Nuskausminimui vartojo indiškąją kanapę ir opijų.

Senovės Graikija. Garsiausias ggraikų gydytojas empirikas Hipokratas, paskelbė daug chirurginių darbų apie kaukolės kaulų lūžių nustatymą ir gydymą. Kraujavimui sustabdyti jis reikalavo sužeistą galūnę pakelti aukštyn.

Chirurgija, žlugus antikinei Graikijai.

Senovės Roma. Vaikų gydytojai, gladiatorių gydytojai, nuolatiniai karai.

Celsas – susistemino chirurgiją, parašė veikalą “De medicina”.

Galenas – pats skrodė lavonus, daugiausia beždžionių, rečiau – žmonių. Tai padėjo jam surinkti daug anatomijos ir fiziologijos žinių.Galenas taip pat toli pažengė operacinėje chirurgijoje ir paliko daugelio operacijų aprašymą. Vartojo ligatūras ir kraujagysles užsukdavo. Siuvo šilkiniais , o kartais iir žarniniais siūlais. Jis ypač rūpinosi žaizdų gydymu ir gijimu. Pirmasis aprašė kaulų sugijimą ir kaulinį rumbą.

Bizantija. Čia ypač palankios sąlygos medicinai vystytis buvo IV-VIII a. Ypač klestėjo tais laikais karo medicina ir chirurgija.Žymiausias to laiko gydytojas buvo Paulus dde Aegina (Povilas Eginiškis ), laikomas jauniausia grandimi tarp senovės laikų ir viduramžių medicinos. Jis šalindavo navikus, darydavo amputacijas.

Arabija Arabai išrado eterį ir pradėjo jį naudoti nuskausminimui. Žymiausias arabų medicinos atstovas buvo

Avicena – Ali Abu Ibn-Sina (980-1037)– tadžikas. Parašė “Medicinos arba gydomojo meno, kanonas”. Manoma, kad jis yra pastovaus tempimo gydant ilgųjų kaulų lūžimus autorius. Kitas žymus arabų medicinos atstovas buvo Abukasimas, gyvenęs Ispanijoje. Jis darydavo torakotomiją empiemos atveju, šalindavo iš šlapimo pūslės akmenis, operuodavo išvaržas.

Viduramžių chirurgija.

Neįveikiama kliūtis mokslui ( tame tarpe ir chirurgijai ) vystytis viduramžiais buvo bažnyčia.Neleistinos buvo kruvinos operacijos Dėl draudimo skrosti chirurgija perėjo į antraeilį amatą. Ją perėmė barzdaskučiai. Ilgainiui iš jų susikūrė chirurgų cechas. Jie užsiėminėjo gydymu turgaus aikštėse publikos akyse. Daugiausia barzdaskučiai versdavosi žaizdų ggydymu. Anksčiausiai šis amatas atsirado Italijoje ir iš jos po visą Europą pasklido garsūs išvaržų ir akmenų operatoriai.

Pirtininkai ir barzdaskučiai pridarydavo ir daug nelaimių, todėl Sicilijos karalius Rodžeras II 1140 metais įvedė chirurgams ir apskritai visiems gydytojams egzaminus. Pilnas teises su kitomis medicinos šakomis chirurgija įgavo 1540m., kai Henris VIII paskelbė suvienijimo aktą tarp chirurgų ir barzdaskučių cecho – Londone buvo įsteigtas Karališkasis Chirurgijos koledžas. Iki jo buvo griežtos ribos tarp chirurgų ir terapeutų, vadinamųjų internistų, kuriems nepriimtina buvo ne ttik chirurginių operacijų atlikimas, bet ir paprasčiausias fizinis pacientų ištyrimas. Nustatant diagnozę, buvo draudžiama apnuoginti paciento kūną, o jei pacientė – moteris, net ir liestis prie jos. Tačiau, nustatę diagnozę, internistai, jei ligoniui reikėjo chirurginio gydymo, siųsdavo jį kaip tik pas tuos niekinamus barzdaskučius.Šis teisių sulyginimas buvo labai svarbus chirurgijos vystymosi etapas. Pagaliau suprasta, kad chirurgija irgi yra labai svarbi medicinos sritis ir kad jos irgi reikia labai rimtai mokytis. Visoje Europoje ėmė kurtis aukštosios medicinos mokyklos.

1112m. Bolonijoje įsikūrė pirmasis Universitetas.

1205m. – Paryžiaus Universitetas.

XIII a. Universitetas įkurtas Salerne.Čia chirurgijos studijos jau buvo grindžiamos anatomija.Rodžeras Frugardis iš Salerno išleido chirurgijos kompendiumą “Chirurgija magistri Rogeri”, kuriuo visą sekantį šimtmetį naudojosi Europos gydytojai.

Leonardo da Vinči – aprašė visą kirmėlinės ataugos anatomiją ir jos variantus.Medicina tuo metu jau rėmėsi anatomijos ir fiziologijos žiniomis.

Prancūzų chirurgas Henris de Mondevilis (1320) galutinai pasisakė prieš žaizdų zondavimą ir suprato ankstyvo žaizdos sutvarkymo reikšmę.Vietiniam nuskausminimui jis taikė galūnės užveržimą.

Kitas žymus prancūzas Gi de Šolijakas (1300-1368) pirmasis pradėjo siūti žarnas ne kaip italai Rodžeras ir Rolandas, kurie dėdavo į žarnos spindį džiovintą žąsies trachėją ar kitą vamzdelį. De Šoliakas parašė išsamų chirurgijos vadovėlį, kur aprašė šlaunikaulio lūžio gydymą pastoviu lūžgalių tempimu į priešingas puses.Šis būdas buvo užmirštas ir tik XIX aa. iš naujo atrastas.

A.Pare (1510-1590)– barzdaskutys-chirurgas. Prancūzų-vokiečių karo metu kraujavimui stabdyti ant žaizdų pildavo verdančią smalą, arba kišdavo į ją visą galūnę. Tai turėjo apsaugoti ir nuo “žaizdų užnuodijimo paraku”. Dėl to daugelis sužeistųjų mirdavo nuo skausminio šoko. Vieną kartą smala Pare pasibaigė, tada jis pradėjo pilti ant žaizdų kiaušinių, rožių aliejaus ir terpentino mišinį ir gavo žymiai geresnius rezultatus. Kraujavimui stabdyti jis pradėjo taikyti stambiųjų kraujagyslių ligatūras, o 1552 m.sugalvojo specialų instrumentą kraujuojančioms kraujagyslėms suimti operacijos metu. Pare patobulino ir traumatologiją – sugalvojo stakles išnirimų bei lūžimų atstatymui, rankos protezą su šarnyrais. 1563m. jis buvo paskirtas asmeniniu Karolio IX gydytoju, gyvenimo pabaigoje tapo ir Prancūzijos Mokslų Akademijos garbės nariu.

J.Peanas (1830-1898) – pirmasis atliko skrandžio rezekcija, bet pacientas mirė. J.Peanas buvo labai elegantiškas, operuodavo tik su fraku. Tai buvo chirurgas be širdies, turintis virtuozišką techniką.

J.Larey – GMP įkūrėjas.Buvo chirurgas Napoleono armijoje, pasiūlė sužeistuosius transportuojančius vežimus žymėti raudonu kryžiumi, kad nešaudytų priešas.

XVII ir XVIII amžiaus chirurgija.

1605m. Harvey atrado kraujo apytaką, to link ėjo, bet nesuspėjo įvykdyti Vezalijus ir Servetas.

Dž. Hunteris (1729-1793) anglas chirurgas, stengėsi suteikti chirurgijai stiprų teorinį pagrindą, norėjo ją iš paprasto amato padaryti mokslu ir menu.

1731m. Paryžiuje Liudvikas XV įkūrė Karališkąją chirurgijos akademiją. Tuomet chirurgai buvo prilyginti kkitiems gydytojams.Pirmuoju akademijos prezidentu tapo garsusis Ž.L.Pti (Potit).Akademijos dėka prancūzų chirurgija dominavo pasauly iki XIX a. vidurio.

XIX a.ir XX amžiaus pradžios chirurgija.

XIX a. vidury į pirmą vietą iškilo vokiečių chirurgija. Jos įkūrėju laikomas B.Langenbekas. Iš jo mokyklos išėjo T.bilrotas ( skrandžio, skydliaukės operavimo klausimai ), R.Kocheris, F.Esmarchas ir kt.

F Trendelenburgas.(1844-1924) pirmas padarė embolektomiją iš a. pulmonalis. Jo vardu pavadinti mėginiai angiochirurgijoje ir ortopedijoje.

J.Mikuličius (1850-1905) gimė Kaune. Daugiausia domėjosi virškinamojo trakto, ypač storųjų žarnų, chirurgija.

Tolimesnė chirurgijos raida buvo susijusi su dviem problemomis: žaizdų infekcija ( dėl jos mirdavo virš 80℅ operuotų) ir skausmo problema. Buvo ir trečia problema – nemokėjimas tinkamai stabdyti kraujavimo operacijų metu.Dėl šių faktorių operacinis mirštamumas daugely atvejų būdavo didesnis nei neoperuojant, ir, kol šitos problemos nebuvo išspręstos, chirurgija negalėjo vystytis kaip lygiavertė medicinos šaka ir buvo tik nevilties gydymo metodas.

Iki bakteriologinės eros pradžios (1876 m.) daugiau kaip puse operuotų ligonių susirgdavo rože, žaizdų difterija arba sepsiu ir mirdavo. Todėl chirurgai bijodavo operuoti, nes po kai kurių operacijų mirštamumas būdavo didesnis, nei nieko nedarant.

Hipokratas manė, kad žaizdų infekciją sukelia kažkokios medžiagos patenkančios iš oro.

1752m. Newgate kalėjime prieš infekciją naudojo vėjinius malūnus. Čia labai daug mirė kalinių nuo šiltinės.

XVIII a. dauguma chirurgų manė, kad dėl

pūliavimo kaltas oras — jis atšaldąs ir išdžiovinąs žaizdas, dėl to susiaurėjančios smulkiosios kraujagysles ir žaizdoje sutrinkanti kraujo apytaka. Todėl oro tais laikais labai bijota ir stengtasi žaizdas uždengti tvarsčiais.

Paracelsas – manė, kad nežinomos medžiagos patenka į žaizdą sužeidimo metu.

Levenhukas, L.Pasteras, Henle – skelbė postulatus, kad infekcinių ligų ir supūliavimų priežastys tai gyvi organizmai, nematomi akimi (contagia animata).

1867 m. žymus anglų chirurgas Listeris (1827-1912), remdamasis Pastero darbais, įrodė, kad žaizdų pūliavimo priežastis yra gyvi mikroorganizmai, patekę į ją iš oro. KKovai su mikrobais jis panaudojo karbolio rūgštį, nustatė optimalią jos koncentraciją — 3-5% ir sukombinavo specialų keleto sluoksnių tvarstį, kad prie žaizdos neprieitų oras.Tai, kad karbolio rūgštis sulaiko pūvimą, buvo pastebėta dar 1860 m. ir jau tada ji pradėta vartoti pūlinių žaizdų gydymui, bet Listeris paruošė karbolio rūgšties vartojimo metodą ir pritaikė jį plačiu mastu, todėl jis laikomas antiseptikos įkūrėju. Karbolio rūgštį jis naudodavo ir tvarsčiams mirkyti, ir operaciniam laukui, instrumentams, rankoms plauti, net sugalvojo pulvezatorių, kad nešvarus oras operacinėje nneužterštų žaizdos. Tokiu būdu, visa operacinė kvėpėjo karbolio rūgštimi.

Bet dar prieš jų darbų paskelbimą, gydytojams neturint jokio supratimo apie mikrobus, švaros laikymosi svarbą, apsisaugant nuo pūliavimo, suprato I.Zemelveisas (1818-1865) – vengrų akušeris-ginekologas, dirbęs Vienoje, kur tuo metu buvo 2 akušerinės kklinikos. Abiejose daug moterų sirgdavo pogimdymine karštlige, tik tai vienoje dirbo studentai medikai, ir gimdyvių mirtingumas dėl jos ten buvo 10-12℅ , o gretimoje, kur dirbo akušerijos mokyklos mokinės – tik 2℅. Zemelveisas pradėjo ieškoti priežasčių ir empiriniu būdu nustatė, kad matyt studentai atneša kažkokias medžiagas iš anatomikumo nuo lavonų ( Zemelveiso draugas teismo ekspertas skrodimo metu įsipjovė pirštą ir mirė, o jį skrodžiant, rasti pokyčiai buvo identiški pokyčiams mirusių gimdyvių organizme ). Zemelveisas įvedė klinikoje rankų plovimą muilu ir chloro vandeniu, ir mirštamumas staiga nukrito iki 1.5℅. Bet kitų jo atradimas nebuvo suprastas. Zemelveisui teko pakeisti darbo vietą ir galų gale jis buvo uždarytas į beprotnamį, kadangi neatsisakė savo idėjos ir pradėjo rašinėti laiškus su rekomendacijomis plauti rankas žymiausiems cchirurgams. Jo atradimas buvo išjuoktas ir pamirštas, ir rankų plovimo svarba buvo įrodyta tik atsiradus Pasterio darbams apie mikrobus.

W.S.Halsted – apsisaugojimas nuo infekcijos, kraujavimo kontrolė, audinių perpjovimas, drenavimas, žaizdos gijimo būdai. Baigęs studijas JAV, išvyko tobulintis į Vokietiją – stažavosi pas Bergman’a, Esmarch’ą. Vienoje susidraugavo su Mikuličium. Vienas iš pirmųjų Amerikoje pradėjo vartoti kokainą nuskausminimui. Naudojo Listerio antiseptiką. Įvedė rankų dezinfekciją, plono šilko siūlę. Prieš operaciją liepdavo visiems pakeisti rūbus, tačiau operuodavo be kaukių. Norėdamas apsaugoti nuo rankų egzemos vvieną operacines sesutę, kurią paskui vėdė, Halstedas užsakė savo draugui, vulkanizacijos išradėjui Goodyear sukurti plonas gumines pirštines, kurios netrukdytų dirbti. O galutinai jas į chirurginę praktiką įdiegė Halstedo rezidentas Bloodgood 1883 m. Operuojant su pirštinėmis, žaizdos supuliuodavo žymiai rečiau. Europoje pirštinės paplito tik 1897 m. Chalato dėvėjimą operacijos metu įvedė Teodoras Bilrotas, gerai susipažinęs su Pasterio bei Listerio darbais. Iki tol chirurgai operuodavo su smokingais, žiedais, monokliais, kartais tai pasilikdavo ir ligonio pilve.

Nuskausminimas.

Nemalšinant skausmo, daugelis ligonių žūdavo nuo šoko, bet ir senovėje naudojami anestezijos būdai turėjo ne mažiau pavojų. Prieš operaciją nuleisdavo krauja iki apalpimo, senovės Azijoje užspausdavo miego arterijas. Plačiai naudotos aguonos ir mandragoros šaknys. Viduramžiais šiais narkotikais primirkydavo kempines, išdžiovindavo ir duodavo čiulpti operacijos metu. Jos buvo vadinamos spongia somnifera – migdančiomis kempinėmis. Niekas nežinojo šių medžiagų dozavimo, todėl ligoniai dažnai neatsibusdavo. Germanai prieš operacijas nugirdydavo ligonį iki sąmones netekimo. Vietinei nejautrai sukelti A.Parė užverždavo galūnę varžtu, prispausdavo kraujagysles ir nervus. Dėl to po operacijų galūnę dažnai tekdavo amputuoti.

1806 m. išskirtas pagrindinis opijaus alkaloidas – morfinas, kurį nuo 1820 m. ėmė plačiai naudoti Mažandis. Jis nustatė morfino dozes.

1844m. Wells (1815-1848) – dantistas, ėmė vartoti N2O2 nuskausminimui. Tačiau jų poveikio demonstracija Harvardo universitete nepavyko, ir jis nusižudė.

1846m ggydytojas ir chemikas Ch.Džeksonas pasiūlė dantistui W. Mortonui išbandyti eterio garus skausmui malšinti. 1846.X.16. Bostone, Mortonui davus eterio narkozę, J.Uorenas pašalino auglį iš kaklo. Ši data laikoma anestezijos eros pradžia. 1847.II.12. A.Adomavičius padarė pranešimą apie eterio narkozę Vilniaus gydytojų draugijos posėdyje, o 1847.II.23 kartu su L. lechavičiumi pirmą kartą Lietuvoje ją panaudojo.

1847m. Simpsonas – pirmas panaudojo narkozei chloroformą. Jis buvo akušeris-ginekologas, pirmoji jo nėščia pacientė pagimdė be skausmo – gimė dukrytė, kurią pavadino Anestezija. Simpsoną pradėjo pulti dvasininkai, kad jis atleidžia moteris nuo bausmės skirtos Ievai paties dievo, tas atkirto, kad dievas pats buvęs pirmas narkotizatorius.

1851m. C.G.Pravoise ir Wood nepriklausomai vienas nuo kito pagamino švirkštą.

1855m. Wood pasiūlė leisti nuskausminančius po oda.

Dabartinė chirurgija suprantama tik bendrame kontekste su aseptika+antiseptika+anesteziologija.

Naujas etapas – transplantologija. Transplantologų devizas: “Užteks gydyti pakenktus organus, pakeiskime juos naujais”.

Transplantologija.

1967m. K.Barnard persodino moters širdį Keiptaune. Recipientas vyras išgyveno 2 savaites.

1987m. sausį Šumakovas sėkmingai persodino širdį Maskvoje.

1987 IX 2 sėkmingai persodinta širdis Vilniuje, Atliko M.Marcinkevičius muzikos mokytojui kuris išgyveno 2 mėn..

Lietuvos chirurgija

1402m. Vytautas Didysis susirgus jo žmonai Julijai pagalbos kreipėsi į Kryžiuočių ordino magistrą. Jam mirus Lietuvos kunigaikščiu tapo Švitrigaila. Kai pastarasis susirgo tai gydytis buvo priverstas važiuoti į Rygą.

Barzdaskučių cecho įstatai Vilniuje buvo sudaryti 1509.

Paracelsas ppabuvojo ir Lietuvoje. Labai domėjosi liaudies medicina, noriai bendravo su barzdaskučiais, pirtininkais, piemenimis, čigonais,gerai įvertino Vilniaus barzdaskučių darbą. Jie gydė opas, susiūdavo žaizdas, atitaisydavo išnirimus ir lūžius.

Viduramžių Lietuvoje gydymu užsiėminėjo 4 žmonių grupės:

• Gydytojai ir medicinos daktarai – turėjo specialų išsilavinimą.

• Chirurgai – žemesnės kategorijos medikai, neturėjo teorinio specialaus paruošimo, bet turėjo “auksines rankas”.

• Barzdaskučiai ir jų padėjėjai.

• Pirtininkai.

1510m. Martynas iš Dušnikų kreipėsi į karalių Sigizmundą I prašydamas leidimo špitolės atidarymui. Buvo išskirta žemė ir netoli „šlapiųjų vartų“ atidaryta pirmoji ligoninė Lietuvoje. Vėliau ją pavadino Marijos Magdalenos vardu.

Tomas iš Kauno – Žygimanto Senojo rūmų gydytojas.

1552.XII.22. Žygimantas Augustas įteisino juridiškai barzdaskučių-chirurgų cechą – Contebernium Barbitonsorum et Chirurgorum arba Fraternitas Chirurgorum Vilnensium. – Vilniaus chirurugų brolija. Cechas išsilaikė apie 300 metų, ir dar XVIII a. pabaigoje turėjo didelį autoritetą netgi pirmasis chirurgijos profesorius Lietuvoje J.Briote tapo šio cecho nariu.

Jėzuitai 1579m. įsteigė Vilniuje Akademiją su filosofijos ir teologijos fakultetais. 1641m. karalius Vladislovas III leido steigti ir medicinos fakultetą. Jėzuitai nenorėjo steigti MF, nes jie gerai žinojo, kad MF gali plisti materialistinė pasaulėžiūra. 1773m. likvidavus Lietuvoje jėzuitų ordiną, Akademija buvo perorganizuota ir pavadinta 1774m. Vilniaus Akademija. Jos rektoriumi buvo paskirtas M.Počobutas.

1781.II.24. Akademijoje įsteigtas ir medicinos skyrius. Akademija buvo pavadinta 1781m. Didžiosios Lietuvos kunigaikštystės Aukštąja mokykla. Kadangi medicinos

skyriui vietinių dėstytojų neatsirado, tai buvo kviečiami užsieniečiai iš įvairių šalių. Anatomijos paskaitas pradėjo skaityti italas S.Bizio (tai pirmas Lietuvos anatomas). Jis pradėjo Vilniuje skrosti lavonus. Nuo 1787m. anatomiją dėstė J.Lobenveinas.

1777m. J.Briotė į Vilnių buvo atvykęs mokyti barzdaskučių. Jis pirmasis pradėjo dėstyti Vilniuje chirurgiją.

1797m. Lietuvą užvaldžius Rusijai, Didžiosios Lietuvos kunigaikštystės Aukštoji mokykla buvo pavadinta Vilniaus Aukštąja mokykla. Rusijoje kirpėjų-chirurgų cecho nebuvo, ir barzdaskučiams buvo leista dirbti itik daktarų padėjėjais – felčeriais. Nuo 1803m. ši mokykla tapo Imperatoriškuoju VU su MMF. Tada J.Briotė ne tik dėstė praktinę chirurgiją, bet ir darė chirurgines operacijas, nes 1808m. buvo organizuota chirurginė klinika su 13 lovų, turėjo 2 palatas – vyrų ir moterų. Mirštingumas joje buvo apie 5℅.

J.Niškovskis (1774-1816), vilnietis, talentingiausias J.Briotės mokinys, 4 metus tobulinosi pas žymiausius to meto Europos chirurgus. J.Briotei susirgus, jis užėmė jo vietą.Talentingas operatorius, geras pedagogas.

V.Pelikanas (1790-1873) buvo kilęs iš Gardino srities lietuviškos dvarininkų šeimos. Tai talentingas chirurgas, atlikęs nemažai sudėtingų operacijų, ypač perrišant stambiąsias arterijas,išoperavo 105 aortos aneurizmas. JJis laikomas redukuotos kraujotakos būdo pradininku.Beveik 100 metų anksčiau už V.Opelį pasiūlė kartu su arterija perrišti ir bendravardę veną. Jis yra lanku išlenktos šinos autorius, pagamino frezą trepanacijoms. Po J.Niškovskio mirties jis 1817m. atvyko į Vilnių ir vadovavo chirurgijos katedrai. KKurį laiką jis buvo MF dekanu, o vėliau 1825m. – tapo VU rektoriumi.

K.Porcijenka (1793-1841) baigė mediciną Vilniuje. V.Pelikanui tapus rektoriumi, jis pradėjo dėstyti teorinę chirurgiją. Liko jo paskaitų užrašai, iš kurių aišku, kad jis operuodavo trūkius, atlikdavo gastrorafiją, enterorafiją, nefrotomiją.

J.Koženevskis (gim. 1806m.), kilęs iš Minsko, mediciną baigė Vilniuje, dirbo pas V.Pelikaną asistentu, 1837m. tapo profesoriumi. Tai paskutinis chirurgijos profesorius Vilniuje. Uždarius VU MF, pradėjo dirbti privačiai. Parašė pirmą Lietuvoje traumatologijos vadovėlį.

1805.XII.12 J.Franko iniciatyva įsikūrė Vilniaus Medicinos draugija.

Numalšinus 1830-1831m. sukilimą, caras Nikolajus I, jausdamas didelę neapykantą maištaujantiems studentams, 1832m. įsakė uždaryti VU. Trūkstant gydytojų kariuomenei, 1832m. rudenį MF buvo atgaivintas Vilniaus Medicinos-chirurgijos akademijos vardu. Tačiau netrukus 1838m. buvo susekta nelegali revoliucinė kovinė organizacija, įėjo daug aktyviai kovojusių prieš caro patvaldystę studentų iir dėstytojų ( jų tarpe – S.Konarskis ), ir ryšium su tuo Nikolajus I įsakė visai likviduoti Medicinos-chirurgijos akademiją. Taigi 1840m. buvo uždaryti pirmieji trys kursai, o 1842m. akademija galutinai likviduota. Visos mokslo ir mokymo priemonės perkeltos į naujai atidarytą Kijevo Medicinos fakultetą. Pelikanas tapo Peterburgo Medicinos-chirurgijos akademjos prezidentu. Iš Vilniaus išvyko ir dauguma kitų žymesnių chirurgų.

Po pirmojo pasaulinio karo, 1920m. Kaune buvo įsteigti Aukštieji kursai, kurie 1922m. buvo perorganizuoti į Lietuvos Universitetą su MF. Prof. A.Avižonis buvo pirmasis MF ddekanas nuo 1922m. iki 1923m.. Vėliau dekanu paskirtas J.Bagdonas nuo 1923m. iki 1924m.. Vėliau prof. V.Lašas nuo 1924m. iki 1940m..

Įsteigus MF, buvo nutarta organizuoti dvi chirurgijos katedras. Chirurgijos dėstytojus teko kviesti iš kitur. Bendrosios chirurgijos katedrai iki 1923 m. vadovavo J.Dzirnė, vėliau liko be vedėjo; ši katedra buvo karo ligoninėje. Fakultetinės ir hospitalinės chirurgijos katedros vedėjas iki 1926 m. buvo H.Boitas, po to iki 1940 m. Hagentornas; ši katedra buvo Kauno Valstybinėje ligoninėje. Jie abu nesistengė auginti naujus kadrus. 1939 m. Lietuvoje dirbo 37 chirurgai (0.016 chirurgo 1000 gyventojų )

1919.III.13 atidarytas VU, balandį Vilnių užėmė lenkai, gegužę įkurtas Stepono Batoro universitetas, kuris veikė iki II pasaulinio karo pradžios; didžioji dauguma studentų buvo lenkai. 1939m. iš 3000 studentų tik 42 buvo lietuviai. MF chirurgijos klinikoje per metus gulėjo 600-1000 ligonių, buvo atliekama 600-800 operacijų.Chirurgijos katedros vedėju 1922-1940 mm. buvo Kornelijus Micheida, baigęs Krokuvos universitetą. Jo mokiniu buvo Pranas Norkūnas(gim.1908). Lietuvai atgavus Vilnių, 1941 m. buvo atidarytas VU. Chirurgijos katedrai vadovauti iš Kauno atvyko Kuzmos mokinys S.Stonkus,jam daug padėjo. S.Kudirka, vėliau dirbęs Alytuje, ir po karo likęs P.Norkūnas.

Nuo 1940m. Chirurgijos katedra buvo perorganizuota į dvi katedras: Fakultetinės ir Hospitalinės. Fakultetinės katedros vedėjas buvo V.Kanauka. 1922m. jis pradėjo dirbti Kauno m. ligoninėje. PParašė nemažai mokslinių darbų, vertingiausi iš urologijos, dėstė topografinės anatomijos ir urologijos kursus. Hospitalinės katedros vedėjas buvo V.Kuzma. 1922m. jis pradėjo dirbti Lietuvos Universiteto MF chirurgijos klinikoje asistentu. Kuzma baigė Tartų universitetą. Jis tapo pirmu LTSR chirurgu-akademiku,jo disertacijos tema:”Inkstų funkcijos korekcija, šlapimo takų atstatomosios operacijos”, kitas veikalas – “Plastinės operacijos urologijoje”,daug nuveikė onkologijos, traumatologijos, ortopedijos srityse, pirmas Lietuvoje atliko hemotransfuziją, parašė knygą visuomenei:”Skausmas”.

1944m. atkurtas VU su MF. Pirmasis jo dekanas buvo prof. J.Kairiūkštis, vėliau S.Povilonis. 1944 m. Pranas Norkūnas atkūrė bendrosios chirurgijos katedrą. 1945 m. fakultetinės chirurgijos katedros vedėju iš Kauno pakviestas jaunas asistentas Kazys Katilius. 1946.I.01. hospitalinės chirurgijos katedros vedėju tapo prof. Stanislovas Banaitis (1899-1955) – TSRS Mokslų akademijos narys-korespondentas, antras Lietuvoje chirurgas-akademikas, generolas-majoras. Baigė Peterburgo karo akademiją, dirbo karo lauko chirurgu Turkestane, Tolimuosiuose Rytose, 1941-45 mm. Vakarų ir III Baltarusijos fronto vyr. chirurgas, nuo 1945 m. LTSR sveikatos apsaugos ministras. 1947 m. jis grįžo į Leningrado karo akademiją, buvo karo lauko chirurgijos katedros vedėju. Darbai:trauminis šokas, novokaininė blokada, antišokiniai tirpalai, šautinės žaizdos. Jam išvykus, katedrai 1948-1952 mm. vadovavo Korchovas (dirbo onko- ir endokrinologinėje chirurgijoje),o1952-56 – Lapoberskis.

1956 m. jos vedėju tapo Pranas Norkūnas. Jis asistavo ne tik Micheidai, bet Judinui, Višnevskiui, 1944 m. paskirtas Itarybinės ligoninės vyr. gydytoju. 1948 mm. parašė disertaciją:”Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės etiopatogenezė.” 1957-59 mm. buvo Lietuvos vyr. chirurgu. 1984-85 mm. hospitalinės chirurgijos katedrai vadovavo Petras Narbutas, 1970 m. apgynęs kandidatinę disertaciją:”Cholecistito chirurginio gydymo taktika ir rezultatai.”,0 1985 m. hospitalinės, vėliau – I chirurgijos katedros vedėju tapo Augustas Pronckus, parašęs disertacijas temomis:”Opininkų sekrecijos kitimai”ir“Pleuros ertmės obliteracija po pulmonektomijos.”

1951 m. Kaune vietoj MF buvo įsteigtas Medicinos institutas. Chirurgijos katedrai ten vadovavo T.Šiurkus, J.Bredikis, L.Klumbys, Purtokas.

1990 m. buvo panaikintas senas katedrų suskirstymas į bendrosios, fakultetinės bei hospitalinės chirurgijos. Vietoj hospitalinės atsirado I, vietoj fakultetinės – II chirurgijos katedra.1990.VIII.28 hospitalinės chirurgijos katedra suskilo,atsirado: 1) Chirurginių ligų katedra, vedėjas – prof. A.Pronckus, 2) Bendrosios chirurgijos klinika – Stanaitis, ir 3) Traumatologijos-ortopedijos klinika – M.Kocius. Be šitų, 1990 m. atsirado daugiau klinikų ir katedrų: 4) Abdominalinės chirurgijos klinika – Bubnys, 5) Rekonstrukcinės ir plastinės mikrochirurgijos klinika – K.Vitkus, 6) I-oji anesteziologijos ir reanimatologijos klinika – J.Ivaškevičius, 7) II-oji klinlka – A.Baublys, 8) Torakalinės chirurgijos klinika – R.Janilionis, 9) Kardiochirurgijos klinika – V.Sirvydis, 10) Kraujagyslių chirurgijos klinika – V triponis, 11) Nefrourologinės chirurgijos klinlka – B.Dainys, 12) Neuroangiochirurgijos klinika – E.Barkauskas, 13) Vaikų chirurgijos klinika – B.Siaurusaitis.

2. Aseptika.

Tai chirurginis darbo metodas, apsaugantis operacinę žaizdą nuo mikrobų, fizinėmis priemonėmis sterilizavus

instrumentus,tvarsliavą, operacinės medžiagą pirštines, o cheminėmis priemonėmis chirurgo rankas ir operacinį lauką.Aseptikos esmė:”Visa, kas liesis su žaizda, turi būti sterilu!!!”

Aseptikos pradininku laikomas E.von.Bergmann, Dorpoto ( Tartų ) universiteto profesorius, buvo susipažinęs su Listerio darbais apie antiseptiką, ją taikė. Karbolio rūgštis ir kitos tais laikais antiseptikai naudojamos cheminės medžiagos būdavo gana kenksmingos organizmui, tai privertė ji atkreipti dėmesį į fizines priemones, kurios naikina bakterijas. Bergmanas nustatė, kad daugiausia mikrobų yra ant chirurginių instrumentų ir operatoriaus rankų, iš ten jie pagrinde ir ppatenka į žaizdą. O jo asistentas Šimelbušas įrodė, kad bakterijos pačios neateina iš oro, todėl nereikia oeracinėje purkšti karbolio rūgšties, nes tai stipriai dirgina gleivines ir neduoda jokio efekto. Jie kartu sukurė sistemą medžiagai ir instrumentams paruošti be bakterijų. Chirurginius instrumentus lengviausiai nukenksminti, sterilizuojant juos vandens garais. Nuo to laiko įsigaliojo specialūs reikalavimai chirurginiams instrumentams jie turi būti metalinis ir padengtas Cr arba nikeliu – tada jie neturės plyšių, bus lygaus paviršiaus, ant jų neužsilaikys kraujas, pūliai. Mikuličius įvedė dar vvieną būdą apsaugoti žaizdas nuo infekcijos – chirurginę kaukę, nes burnoje gausu sąlyginai patogeninės floros.

Žr. 23 klausimą (Reikalavimai chirurginiam skyriui).

Supuracijos rizika didesnė, jei operacija trunka ilgiau už 0.5val. , ligonis vyresnis, nei 40 metų.

Rankų priežiūra ir paruošimas prieš operaciją

Rankos visada yyra gausiai kolonizuotos mikrobų. Šie mikrobai yra dviejų grupių – Gram+, sudarantys pastovias kolonijas, ir Gram-, keliaujantys mikrobai, atsiranda kontakto metu, labai priklauso nuo užsiėmimo, hobio (dažniausi atstovai – Klebsiella, Pseudomonas ). Labai patogi vieta bakterijoms yra sausa, šerpėtuota, suskirdusi rankų oda arba, atvirkščiai, pernelyg riebi. Juo rankos nelygesnės, juo daugiau ant jų bakterijų! Todėl kiekvienas medikas turi ypatingai prižiūrėti savo rankas, neleisti atsirasti nuospaudom, sutrūkinėjimams. Chirurgams nerekomenduotina remontouti automobilį, dirbti žemės ūkio darbus Jei rankų oda sausa, reguliariai tepti ją vazelinu, po to – kremu. Mikrobai kaupiasi ir po ilgais nagais, todėl jie visada turi būti trumpai nukarpyti.

Prieš rankų plovimą nusikarpo trumpai nagus išsivalo panages, prisijuosia specialią prijuostę, tik po to priešoperaciniame kambaryje pradedamos ruošti rankos operacijai. Tada rrankos plaunamos šiltu tekančiu vandeniu, daugiausia dėmesio skiriama pirštų ir plaštakų paruošimui, todėl plaunant rankos laikomos taip, kad plaštakos būtų pakeltos į viršų ir, kad vanduo nuo plaštakų bėgtų per dilbius ir alkūnes žemyn. Plaunant šepečiais, nuo odos pašalinami visi nešvarumai, suragėjęs epidermis, riebalai, oda suminkštėja, atsidaro visos jos poros. Spiritas odą ne tik dezinfekuoja, bet ir sutraukia.

Mechaniniai rankų paruošimo būdai.

Rankų paruošimas pagal Fiurbringerį: (1888m.).

a) Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki apatinės žasto dalies)

b) Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki alkūnės)

c) Nušluostome ssausa sterilia skarele;

d) Plauti 70% spiritu 3min;

e) Plauti 0,05% sublimatu 3min;

f) Ištepti panages 5% jodo tirpalu.

Rankų paruošimas pagal Alfeldą: (1895m.).

a) Sterilus šepetys 5min;

b) Sterilus šepetys 5min;

c) Nušluostyti sterilia skarele;

d) Plauti 96% spiritu 3min;

e) Ištepti panages 5% jodo tirpalu.

Rankų paruošimas pagal Mikuličų: 5min. muilo spiritiniu tirpalu su šepečiu.

Cheminiai rankų paruošimo būdai.

Spasokukockio-Kočergino būdas: (1928m.). Rankos mirkomos tirpale, kuris tirpina riebalus, plačiai atveria odos poras, sunaikina infekciją.

a) 0.5% amonio šarmo vandeniniame tirpale 1 dubenyje 3-5min. , valant marle.

b) Tas pats 2 dubenyje.

c) Nuplaunamos šiltu virintu vandeniu, nušluostomos steriliu rankšluosčiu arba marle.

d) Plaunamos 96% spiritu 5min.

Grosiko būdas. Jodas labai dirgina odą, bet šį būdą galima taikyti skubiais atvejais, kai nėra vandens:

a) Tepti iki alkūnių 5% jodo tirpalu.

b) Po 5min. pertraukos pakartoti.

c) Po 5min. galima operuoti.

Prieš 10-15m. atėjo kiti antiseptikai:

Skruzdžių r.; diacidas (gelsvos spalvos, putojantis, kvapnus skystis; rankas plauname muilu 1min, diacidu – 2min, spiritu – 1min.); skruzdžių r. praskiesta peroksidu (rankas plauti muilu – 1min, šiuo mišiniu – 1,5min.).

Kiti šiuolaikiniai antiseptikai:ritoseptas, degminas, degmicidas.

Vienas iš naujausių metodų – ultragarso vonios. Plaunant rankas, pro skystį leidžiamas ultragarsas. Tai kombinuotas būdas – ultragarsinė kavitacija (burbulų susidarymas judančiame skystyje + dezinfekuojantis skystis.

Sintetinė cerigelio plėvelė – mažoms operacijoms, nuimama 96% spiritu:

a) plauti rankas šiltu vandeniu ir muilu.

b) 10sek. gerai trinti cerigeliu.

c) 2-3min. šilto oro srovė nuo ventiliatoriaus.

Pats muilas, ššiuo metu naudojamas rankoms plauti prieš operacijas, irgi yra baktericidinis. Jų visų pagrindas yra aktyvus jodas, įvestas į polimero molekulę, iš kur palaipsniui atsipalaiduoja. Dažniausiai naudojamas jodo polivinilpirolidonas, jis išsilaiko ant odos 4-5 val.

Visos operacijos atliekamos su steriliomis pirštinėmis.

Yra reikalavimas, dėja ne visur vykdomas – kas 1-2 sav. imti pasėlius nuo personalo rankų prieš operacijos pradžią

Operacinio lauko paruošimas:

Iš vakaro ligonis t.b. nusimaudęs, geriau po dušu, nei vonioje. Operacinį lauką reikia nuskusti 10-15min. prieš operaciją pre-anestszijos kambaryje ir nuplauti heksachlorofenu arba bent muilu, jei buvo nuskustas iš vakaro – laukas sutepamas antiseptikais ir uždedamas sterilus tvarstis Depiliaciniai kremai nerekomenduojami dėl galimo vietinio sudirginimo, alerginių reakcijų. Skutimo plotas t.b. žymiai didesnis už numatomą pjūvį.Rekomenduojama skusti ir prieš laparoskopines operacijas, jei yra tikimybė, kad jos eigoje gali tekti atlikti laparotomiją. Laukas nuo centro į periferiją ištepamas spiritiniu 5% jodo tirpalu 3 kartus, vis siaurinant plotą (pirmą kartą – visą anatominę sritį (pilvą,krūtinę) antrą – patį operacinį lauką – vietą, kuri liks eksponuota operuojant, trečią – pjūvio sritį.) Būtina išaiškinti, ar pacientas nejautrus jodui, jei jautrus, operacinį lauką galima tepti izopropranololiu, chlorheksidinu, jodoformu. Operacinio lauko vieta, kurioje bus daromas pjūvis, yra steriliais rankšluosčiais izoliuojama nuo kitų kūno dalių, iš kraštų sskalbiniai prikabinami Barhauzo kabutėmis. Paruoštą lauką reikėtų padengti sterilią plėvele.

Pagrindiniai medicininių instrumentų ir medžiagų sterilizavimo būdai:

Sterilizuojamoji medžiaga Ekspozicijos laikas, min. Sterilizacijos būdas

Korozijai atsparūs metalo gaminiai, stiklas, tekstilės ir gumos gaminiai 20 Prisotinti vandens

0,20 Mpa (2 atm.),

1320 C

Gumos, latekso, polimeriniai gaminiai:

a) biksuose – trigubame medvilniniame audinyje, pergamente, gofruotame popieriuje; sterilumas 3 paros,

b) biksuose su filtru; sterilumas 20 parų 45 Prisotinti vandens

0,11 Mpa (1,1 atm.),

1200 C

Metalo, stiklo, silikoniniai, gumos gaminiai 150 ar 60 Karštas oras 160 ar 1800 C

Stiklas, korozijai atsparus metalas, gumos, polimeriniai gaminiai (praėjus ekspozicijos laikui, du kartus perplauti steriliame vandenyje ir suvynioti į sterilią paklodėlę; sterilumas 3 paros) 360 6 proc. vandenilio peroksidas, 180 C

180 6 proc. vandenilio peroksidas, 500 C

360 2,5 proc. gliutaraldehidas, 200 C

45 1 proc. dezokson-1, 180 C

Tvarsliavos ir operacinės medžiagos sterilizavimas. Ji naudojama: a) kraujavimui stabdyti, b) žaizdoms dengti ir c) joms sausinti. Šiai medžiagai keliami tam tikri reikalavimai. Ji turi būti: 1) elastinga, 2) minkšta (marlė), 3) hidrofili (vata), 4) higroskopiška (ligninas), 5) lengvai sterilizuojama (dabar nebe taip aktualu, nes vis daugiau atsiranda vienkartinės medžiagos). Pagrindinė tvarstomoji medžiaga:

a) Marlė. Iki jos atsiradimo ant žaizdos dedavo korpiją – smulkiai suplėšytus medžiagos lopinėlius. Specialią medžiaga iš silpnai susuktų medvilninių arba šilkinių siūlų pradėjo gaminti Prancūzijos kaime Marly-le-Roi. Nuo siūlų skaičiaus 1 cm. priklauso marlės tankumas: — 12-14 siūlų 1 cm.

– reta, 14-20 – vidutinio tankumo, >20 – tanki. Pašalinus iš marlės riebalus, ji taps higroskopiška — iš jos ir gaminami bintai.

b) Vata. Gaminama iš medvilnės, iš pradžių gaunasi pilka vata – turinti riebalų, nesugeria skysčių, vartotina tiktai apsaugoti nuo užsigavimo, šalčio. Nuriebalinus gaunasi higroskopinė – baltoji vata, naudojama tvarstymui, bet nededama tiesiai ant žaizdos.

c) Ligninas – medinė vata; minkštas, higroskopiškas, g.b. naudojamas kaip vatos pakaitalas, tiesiai ant žaizdos nedėti.

Marlę ir vatą galima sterilizuoti ir naudoti pakartotinai (jei neišvengiama), geriau tada naudoti ttik tai tvarstymui. Vartota marlė dedama 1 val. į lizolio tirpalą, po to virinama vandeny su žaliu muilu ir soda. Išdžiovinta dedama į biksą ir autoklavuojama. Buvo apskaičiuota, kad tai apsieina žymiai brangiau už vienkartinį vartojimą, todėl dabar taikoma, jei nėra kitos išeities.

Pirštinių sterilizavimas. Sausa sterilizacija – išplovus, išdžiovinus, pribarstoma talko, sudedamos į atskirus maišelius ir autoklavuojamos. Šlapias sterilizacijos būdas:

• Virinti 25-30 min. distiliuotame vandeny.

• Mirkyti 20 min. 2% chloramino tirpale arba 60 min. 1:1000 sublimate.

• Mirkyti 20 min. diocide.

!Pakartotinai sterilizavus pirštinės, jjos praranda dalį savo kaip barjero orui, vandeniui, organizmo skysčiams, mikrobas virusams funkcijos!

Ligoniai su pūlinėmis žaizdomis turi būti atskirti nuo kitų. Visos chirurginės intervencijos atliekamos tik steriliais instrumentais ir sterilia medžiaga. Liesti žaizdas galima tik užsimovus sterilias pirštines, kurios ttuo pačiu neleidžia infekcijos sukėlėjui patekti per įdrėskimus, esančius ant personalo rankų. Pirštinės keičiamos po kiekvienos chirurginės intervencijos.

Tvarstomuosiuose, intensyvios slaugos ir reanimacijos palatose dirbantis personalas chalatus, kaukes, kepuraites keičia kasdien.

Pooperaciniams ligoniams baltiniai ir skalbiniai keičiami kasdien, ne rečiau kaip vieną kartą per parą.

Svarbiausia chirurginio profilio stacionaro funkcinė grandis yra operacinis blokas. Operacinė – tai jo sterilioji zona, į kurią operaciją atliekanti brigada gali įeiti tik su sterilia apranga (“raudonosios linijos” principas). Operacijai reikalinga aparatai bei kiti daiktai į operacinę įnešami nuvalius juos dezinfekuojančiais tirpalais.

Po operacijos panaudota tvarsliava ir kita operacinė medžiaga sudedama į surinktuvus ir siunčiama sudeginti.

Operacinio bloko patalpos valomos drėgnu būdu, su dezinfekuojančiais tirpalais du kartus per parą. Generalinis valymas aatliekamas ne rečiau kaip vieną kartą per savaitę. Pirmiausia karštu vandeniu su soda nuplaunamos sienos, grindys, durys ir daiktai, po to išpurškiama dezinfekuojančiais tirpalais ir švitinama baktericidinėmis lempomis.

Santykinis oro drėgnumas operacinėse turi būti 55-60%., temperatūra 20-220 C.

3. Antiseptika.

Tai fizinių, cheminių, biologinių, mechaninių priemonių taikymas mikrobams naikinti žaizdose, patologiniuose dariniuose, kūno ertmėse ir paviršiuje. Pradininkas D.Listeris, pritaikęs karbolio r. (1867 m.). Skiriamos šios antiseptikos rūšys: (jos paprastai nenaudojamos atskirai, o taikomi kombinuotai keli būdai.

• Profilaktinė antiseptika. Antiseptinės priemonės taikomos ne mmikrobams sunaikinti, o neleisti jiems vystytis, patekus į organizmą (antitetaninis serumas susižeidus, antibiotikų profilaktika prieš medicininės procedūras).

• Mechaninė antiseptika. Tai pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas – žaizdų kraštų atnaujinimas, svetimkūnių, kraujo krešulių, negyvybingų audinių pašalinimas.

• Fizinė antiseptika. Žaizdos laikomos atviros, kad prieitų daugiau oro ir saulės spindulių Senos žaizdos, kur sunku atsirti sveikų audinių ribas ir sudėtinga atnaujinti karštus, išvalomos švitinant ultravioletiniais spinduliais. Priskiriamas ir sekreto iš žaizdos pašalinimas drenais arba higroskopinių medžiagų (marlės) tamponais. Tikslas – sudaryti nepalankias sąlygas bakterijoms gyventi žaizdoje.

• Biologinė antiseptika. Visos priemonės, kurios gerina žaizdos fiziologinį stovį ir padeda organizmui mobilizuoti jėgas ir atstatyti pažeistus audinius (imobilizacija, šaltis). Labai svarbi jos sritis yra gyvų organizmų natūraliai gaminamos medžiagos, naikinančios bakterijas – vakcinos, antibiotikai. Medžiagą, naikinančią bakterijas – peniciliną – dar trečiame XX a. Dešimtmety iš pelėsių išskyrė anglų mikrobiologas Flemingas, bet dėl lėšų stokos plačiu mastu jo gamybą įdiegė amerikietis Flory 1939 m.

• Cheminė antiseptika. Cheminių medžiagų, veikiančių baktericidiškai arba bakteriostatiškai,panaudojimas. Jų veikimas priklauso nuo osmoso padidėjimo, dehidracijos, absorbcijos, oksidacijos, baltymų krešėjimo. !Cheminė antiseptika t.b. griežtai dozuojama! Cheminės antiseptikos rūšys:

1. Paviršinė antiseptika taikoma plačiausiai. Ant žaizdos paviršiaus dedamas tvarstis, suvilgytas antiseptiniais tirpalais, pateptas tepalais ar pabarstytas milteliais;

2. Žaizdų dezinfekavimas voniomis. Dvokiančių, pūliuojančių žaizdų, ypač galūnių sirtyje. Tam taikomi dezodoruojančiomis savybėmis pasižymintys antiseptikai –– dažniausiai kalio permangaantas.

3. Žaizdos nuolatinis plovimas. Permanentiškai plaunant pūliuojančią žaizdą, uždegimo reiškiniai mažėja. Dabar taikomas pilvaplėvės ir pleuros ertmių nuolatinis plovimas – perfuzija;

4. Gilioji antiseptika. Antiseptiniai tirpalai švirkštu suleidžiami į audinių gilumą. Pagrindinis tikslas – dirginti audinius ir sužadinti vietinę reakciją. Tokie pat rezultatai gaunami ir leidžiant novokainą.

5. Ertmių antiseptika. Tai antiseptinių medžiagų leidimas į pleuros, sąnarių ertmes, pašalinus iš jų pūlius;

6. Hematogeninė antiseptika. Įvairios antiseptinės medžiagos švirkščiamos į kraują.

Antiseptinės ir dezinfekuojančios medžiagos:

I. Oksidatoriai.

1. Boro rūgštis (Acidum boricum) būna žvynelių ir miltelių pavidalo. Ji yra specifinė priemonė prieš Bacilus pyocyaneus (Pseudomonas aeruginosa?), kurios beveik neveikia kitos antiseptinės medžiagos. 2% boro rūgšties tirpalu plaunamos įvairios kūno ertmės, šlapimo pūslė.

2. Kalio permanganatas (Kalii permanganas) yra tamsiai violetinės spalvos kristalai, kurie labai gerai tirpsta šaltame ir šiltame vandenyje. 0,1-0,2% tirpalu plaunamos kūno ertmės. Pasižymi oksiduojančiomis, dezinfekuojančiomis ir dezodoruojančiomis savybėmis. Tinka dvokiančioms, pūliuojančioms žaizdoms gydyti, abscesams valyti. 2-5% tirpalai veikia sutraukiančiai ir naudojami nudegusiems, opiniams paviršiams plauti.

3. Vandenilio peroksidas (Solutio Hydrogenii peroxydis diluta). Vartojamas 3% tirpalas. Veikia stipriai baketricidiškai, bet jo efektas yra labai trumpalaikis. Įpiltas į žaizdą, vandenilio peroksidas skyla į vandenilį ir deguonį ir labai putodamas mechaniškai išplauna žaizdą ir antiseptiškai veikia bakterijas. Dar vartojamas pridžiūvusiems tvarsčiams atmirkyti – tada juos galima nuimti be skausmo. Pasižymi ddezodoruojančiomis savybėmis. Galima naudoti stabdant kraujavimą iš kapiliarų ir smulkių arteriolių; didesnėms kraujagyslėms jo anudoti negalima, dėl dujų embolijos pavojaus. Nepatartina juo plauti pleuros ertmės, šlapimo pūslės ir kitų ertmių, nes dirgina gleivines. Netinka instrumentų dezinfekcijai.

II. Dažai.

1. Pikrino r. (Trinitrofenolis). Yra geltoni kristalai, kartaus skonio, gerai tirpstantys verdančiame vandenyje, eteryje, spirite. 5% tirpalu dezinfekuojamas operacinis laukas.

2. Furacilinas (Furacilinum). Yra geltoni, smulkūs milteliai, gerai tirpstantys vandenyje. Jis veikia antiseptiškai. 1:15.000 vartojamas pūlingoms žaizdoms gydyti, ertmėms (šlapimo pūslės) plauti, tvarsčiams suvilgyti.

3. Rivanolis. 1:500 – 1:2000 vandeninsi tirpalas žaizdoms gydyti. Jau nueina į istoriją.

4. Briliantinis žaliasis (Viride nitens). Yra žalsvai auksinės spalvos milteliai gerai tirpstantys vandenyje ir spirite (naudojami 0.1 – 2 tirpalai). Stiprūs antiseptikai. 2% vandeniniai ir spiritiniai tirpalai veikia auksinį stafilokoką.

III. Halogenai.

1. Jodas. 1:20000 jodo tirpalas užmuša visas bakterijas per 1 min., o per 15 min. – visas sporas. Pasižymi prideginančiu,bakteriostatiniu, bakteriocidiniu, šiokiu tokiu sporocidiniu, fungicidiniu ir priešvirusiniu veikimu, bet penetruoja į organizmą. Efektyviausias 3-10% jodo spiritinis tirpalas, paruošiant operacinį lauką, tepamas aplink žaizdas, dezinfekuojamos rankos. Jokiu budu nepilti jodo į žaizdą. Serozinėse ertmėse ir cistose sukelia sąauginį uždegimą, dėl kurio ertmės obliteruojasi. Ypač jodo bijo gleivinės, bet ir odoje skatina granuliacijų formavimasi, todėl per aktyviai vartojant jodą, gali likti keloidiniai randai. Kai kurie žmonės,

ypač šviesūs, jam labai jautrūs – gali sukelti jiems dermatitą. Negalima dezinfekuoti instrumentų, nes jodas greitai sukelia koroziją, pažeidžia paviršinį chromo-nikelio sluoksnį.

2. Jodoformas (trijodmetanas). Geltoni, specifinio kvapo milteliai. Sausas jodoformas bakterijų beveik neveikia. Ištirpęs lipiduose, atiduoda laisvą jodą, kuris nedirgina, bet džiovina ir veikia antiseptiškai.

3. Polyvidonum jodum (betadinas) – jodas, chemiškai įjungtas į polyvinilpirolidono molekulę. Penetruoja per bakterijos ląstelės sienelę ir joje atpalaidoja laisvą jodą. Tam reikia apie 2 min. Laiko. Tai vandeninis tirpalas, todėl mažiau difunduoja į odos poras už jodo ttinktūrą ir nepalieka dėmių ant odos. Jis nepavojingas akims ir kitoms gleivinėms. Per 5 min. užmuša visas bakterijas ir išlieka ant odos iki 8 val.

4. Jodonatas. Natrio alkilsulfato ir jodo mišinio vandeninis tirpalas. Gamina koncentratą su 4.5 jodo. Jo 1 skiedinys naudojamas operaciniam laukui paruošti. Dažniausiai visi jodo antiseptikai turi apie 7.5 jodo, iš kurio 1 būna laisvo jodo molekulių. Dabartiniu metu šie antiseptikai yra pagrindinis antibakterinių muilų komponentas.

5. Chloras. Pirmas chlorą, kaip antiseptinę priemonę, panaudojo I.Zemelveisas; chloro vandeniu plaudavo rankas.

6. Chloraminas. Turi 225% – 29 laisvo aktyvaus chloro. Veikia ir dezodoruojančiai. 1-2% tirpalas naudojamas pūlingoms žaizdoms plauti, 0.5 — rankoms plauti prieš operaciją, 2 — nemetaliniams instrumentams dezinfekuoti.

7. Chlorheksidinas. Suardo mikrobo sienelę ir precipituoja jo tūrinį. Veikia daugelį Gram+ ir – bakterijų, kai kkuriuos virusus. Geras fungicidas. Atrastas JAV 1970 m.. 0.05 vandeninis tirpalas naudojamas žaizdų, nudegimų, kitų odos pažeidimų dezinfekcijai, švariems instrumentams laikyti, 0.5 – 4 spiritinis tirpalas – švarių instrumentų, operacinio lauko, rankų dezinfekcijai. Chemiškai aktyvus būna 5-6 val. N.B. Vandeninius tirpalus ruošti prieš pat vartojimą, laikant vandeniniame tirpale instrumentus – pridėti 0.1 NaNO3 korozijai slopinti, tirpalą keisti kas 7d.. Tirpale išmirkytus chirurginius instrumentus prieš vartojimą– gerai praplauti steriliu vandeniu. Saugoti, kad nepatektų į akis, nevartoti smegenų dangalų, vidurinės ausies, kitų ertmių dezinfekcijai.

IV. Kitos medžiagos.

1. Gyvsidabrio oksicianidas (Hydrargyri oxicyanidum) – antiseptiškai veikiantis Hg junginys. Vartojamas 1:1000 ar 1:2000 tirpalas.

2. Sublimatas (Hydrargyri bichloridum, Hg Cl2). Yra stipri antiseptinė priemonė. Jo milteliai maišomi lygiomis dalimis su NaCl, kad sublimatas pasidarytų tirpesnis. Jo tirpalu dezinfekuojami sslaugymo įrankiai, plaunamos rankos 1:1000, ypač ilgų operacijų metu. Juo negalima plauti metalinių instrumentų, kurie amalguojami gyvsidabriu.

3. Sidabro nitratas (Argenti nitras). Stipri antiseptinė priemonė. Silpnais tirpalais 1:1000 plaunamos įvairios kūno ertmės. Stipresni 20-30% tirpalai tinka prideginimui, ypač vešlių granuliacijų, kurios trukdo epitelizuotis žaizdai.

4. Aliuminio acetato tirpalas (Liq. Aliuminii acetatis). Silpnai dezinfekuojanti priemonė. Naudojami 3% kompresai, kai yra uždegimas ar trauminis sužeidimas.

V. Organinės medžiagos.

1. Karbolio r. (Acidum carbolicum). Yra bespalvė kristalinė masė, gerai tirpstanti vandenyje, bet dar geriau – spirite. 3-5% tirpalu ddezinfekuojami guminiai drenai, šepečiai, kateteriai ir kt..

2. Spiritai.

3. Aldehidai.

4. Lizolis. Veikia antiseptiškai, nes 1-3% jo tirpalas naikina bakterijas.

5. Salicilo r. (Acidum salicylas). Yra stiprus antiseptikas. Jos milteliais barstomos gangrenuotos ir irstančios, pūliuojančios, dvokiančios opos. Salicilo spiritinis 1% tirpalas tinka rankoms dezinfekuoti.

6. Peru balzamas (Balsamum peruvianum). Yra tamsiai rudos spalvos, malonaus kvapo skystis, pasižymi baktericidinėmis savybėmis. Juo gydomos įvairios opos ir fisūros, nes skatina granuliacijų susidarymą. Paprastai vartojamas 10% tepalas.

7. Formalinas. Yra vandeninis formaldehido tirpalas. Tai stiprus antiseptikas. Chirurgijoje juo dezinfekuojamos pirštinės ir kateteriai. Formalino 5% spiritiniu tirpalu gali būti dezinfekuojama oda, kai ji jautri jodo tirpalui.

8. Urotropinas. Gerai tirpsta vandenyje. Rūgščioje aplinkoje jis skyla, atsipalaiduoja formaldehidas, kuris veikia dezinfekuojančiai. Į veną leidžiamas urotropino 40% tirpalas. Jis vartojamas, sergant šlapimo takų ir smegenų dangalų ligomis.

Antibakterinių preparatų klasifikacija:

1) antibiotikai;

2) sulfanilamidai;

3) nitrofuranai;

4) oksichinolinai;

5) chinolonai;

6) nitroimidazoliai;

7) priešgrybeliniai preparatai;

8) antituberkulioziniai preparatai.

Antibiotikai:

Pagal veikimo mechanizmą:

I. Baktericidiškai veikiantys besidauginančius mikroorganizmus ( laktamatai ir glikopeptidai):

a) visi penicilinai,

b) visi cefalosporinai;

c) kiti  laktaminiai antibiotikai: karbapenemai, karbacepemai, cefamicinai, monobaktamai,  laktamazių inhibitoriai.

d) glikopeptidai.

II. Baktericidiškai veikiantys ir besidauginančius, ir ramybės būvyje esančius mikroorganizmus:

a) aminoglikozidai,

b) polimiksinai,

c) rifamicinai,

d) fosfomicinas.

III. Bakteriostatiškai veikiantys antibiotikai:

a) tetraciklinai,

b) amfenikoliai,

c) makrolidai,

d) linkozamidai,

e) fucidinas.

4. Sterilizatorius, autoklavas, biksai.

Sterilizatorius. Metalinė dėžutė chirurginiams instrumentams virinti. Po kiekvienos operacijos instrumentai nuplaunami šiltu vandeniu su muilu, sausai nušluostomi ir virinami 2% sodos tipale. Kad jie neatšiptų, soda tirpinama distiliuotame vandeny, instrumentai suvyniuojami į marlę. Greičiau atšimpa aštrūs instrumentai, todėl juos rekomenduojama virinti mminimalų laiką, per kurį pasidarys sterilūs, arba naudoti kitus sterilizacijos būdus. Jei instrumentai nesuteršti virulentiškais mikrobais, užtenka virinti 20-30min., jei suteršti pūliniais kokais – ne mažiau 45min., jei klostridijomis – 2 kartus po 1val. išvirinti instrumentai, jei greit nebus naudojami, sytepami labai plonu vazelino sluoksniu ir laikomi specialioje spintoje.

Autoklavas irgi yra Bergmano atradymas. Pagal Papinio katilo principą sudarytas iš dviejų vienas į kitą įdėtų katilų. Tarp jų yra tarpas, į kurį pripilama vandens. Autoklavo viršų sudaro dangtis su termometru temperatūrai ir manometru garų slėgiui matuoti. Vožtuvai automatiškai reguliuoja slėgį ir saugo autoklavą nuo sprogimo. Dangtis uždaromas hermetiškai užsukomas sraigtais. Į vidinį katilą laisvai, kad nesusispaustų, sudedama sterilizuojamoji medžiaga. Autoklavas šildomas elektra. Užviręs vanduo virsta garais, kurie kyla aukštyn ir patenka į vidinį cilindrą, kur yra sterilizuojamoji medžiaga, ir čia dėl didelio slėgio vienodai pasiskirsto. Didinant slėgį autoklave, kyla virimo temperatūra, trumpėja sterilizavimo laikas.

Slėgis (atmosferos) Virimo t° (laipsniai) Sterilizavimo trukmė

1 100 (119.6) 3val.

1.5 112.5 1val.

2 120.7 (132.9) 45min.

3 134 30min.

4 144.1 15min.

Šie skaičiai yra iš Stanaičio paskaitų internete, kiti – iš T.Šiurkaus “Bendrosios chirurgijos”.

Sterilizuojant medžiagą, paprastai užtenka 1.5-2 atmosferų, kad žūtų visi mikrobai ir sporos. Šiuolaikiniai autoklavai gali būti užprogramuojami tam tikrai tº, slėgiui ir automatiškai juos palaiko. Baigus sterilivizavimą, medžiaga dar keletą min. džiovinama. Tiksliausia medžiagos sterilumo kontrolė yra bakteriologinė. rreikalaujama kas 7-10 dienų daryti sterilizuotos medžiagos pasėlį. O po kiekvienos sterilizacijos apie sterilumą sprendžiama netiesiogiai – pagal t° vidiniame katile. Prieš sterilizaciją į katilą kontrolei įdedamos aukštoje t° išsilydančios medžiagos. sieros milteliai išsilydo 117°C, antipirinas, aminopirinas — 110°C, rezorcinas — 119°C, benzoinė rūgštis – 121°C.

Biksai. Biksas, būgnas, metalinė dėžutė operacinei bei tvarstomajai medžiagai sterilizuoti ir laikyti. Būna apvalu rečiau kvadratinis ar kitokio formos. Dažniausiai daromas iš nikeliuoto nerūdijančio plieno. Sudėjus daiktus, kuriuos reikia sterilizuoti, sandariai uždarius dangtį ir atidarius šonuose esančias skylutes biksas dedamas į autoklavą. Po sterilizacijos šoninės skylutės uždaromos, kad nepatektų dulkės, ir biksas su sterilia medžiaga laikomas specialioje spintoje. Sterili medžiaga tinka vartojimui 1-2 paras, vėliau ją reikia perstirilizuoti. Vietoj būgnų galima naudoti specialius paketus. Į vieną būgną ar paketą dedamas rinkinys vienai operacijai. Prieš dedant į autoklavą, prie kiekvieno būgno t.b. pririštas pasas, kur pažymėta: 1) atsakingojo už sterilizavimą pavardė, 2) sterilizavimo data, 3) būgno turinys.

Chirurginiai instrumentai bei operacinė medžiaga g.b. sterilizuojami ir kitais būdais: 1) karštu oru, 2) formalino garais, 3) gama spinduliais, 4) mirkant spirite. Bet paskutinis būdas irgi yra pakankamai kenksmingas instrumentams, nes mirkyti reikia ne mažiau 2 val.

Žr. 2 klausimą.

5. Antiseptinės medžiagos. Žaizdos infekcija ir jos profilaktika.

Žr. 3 klausimą.

6. Operacinio bloko sandara ir darbo režimas jame. Oro lašelinės infekcijos profilaktika.Operacinė.

Tai specialiai įrengta patalpa, kurioje daromos operacijos. Jos plotas būna nuo 36-70m2, o aukštis daugiau nei 3,5m. dažniausiai įrengiama atskirame ligoninės bloke, gerai izoliuojama nuo chirurgijos skyriaus. Atskira apie 30m2 operacinė (dažniausiai pūlinės chirurgijos skyriuje) įrengiama operuoti ligoniams sergantiems pūlinėmis ligomis. Tokioje operacinėje dirba atskiras personalas, naudojamasi atskirais chirurginiais instrumentais. Dar būna operacinės skubioms operacijoms.

Operacinė gerai apšviečiama: jos langai išeina į šiaurę, šiaurės rytus ar ššiaurės vakarus (kad operuojant vasarą nebūtų karšta), langai užima apie 2/3 sienų ploto. Be natūralios šviesos apšviečiama ir dirbtine: virš operacinio stalo įtaisomos specialios operacinės lempos. Jos nekaitina, šviečia stipriai nemeta šešėlio. Kiekvienoje operacinėje būna atsarginis šviesos šaltinis, kuris įsijungia automatiškai, kai sugenda operacinės lempos.

Operacinėje turi būti ideali švara. Lubos, sienos, grindys išklojamos glazūruotomis plytelėmis. Jos nesugeria skysčių, nekaupia dulkių, patogu valyti vandeniu bei dezinfektantais. Kad nevargtų akys dažniausiai būna šviesios.

Žr. 2 klausimą.

7. Ligonio priešoperacinis paruošimas.

Priešoperacinis laikotarpis –– ligonio ištyrimas ir paruošimas operacijai. Tai laikas nuo ligonio atvykimo į ligoninę iki operacijos. Šiuo laikotarpiu ligonis visapusiškai ištiriamas ir paruošiamas operacijai. Pagal galimybes išgydyti chirurgiškai, ligonio bendrą būklę bei tyrimų duomenis visus ligonius galima suskirstyti į 3 grupes: ooperabilūs: operacijos efektas bus žymiai reikšmingesnis, negu galimos komplikacijos, tokie ligoniai operuojami; sąlyginai operabilūs:operacija rizikinga, bet galima, esant tam tikroms indikacijoms; galutinai klausimas dėl jų operabilumo sprendžiamas, atlikus papildomus tyrimus ir neoperabilūs: būklė po operacijos bus blogesnė, negu taikant konservatyvų gydymą; jie gydomi konservatyviai, ir pagerėjus būklei, vėl gali būti sprendžiamas operabilumo klausimas.

Bendras ištyrimas.

Apklausa (interrogatio, anamnesis). Išaiškinami nusiskundimai:

— skausmas: pobūdis, intensyvumas, lokalizacija, iradiacija, kada atsiranda, kiek trunka, nuo ko praeina;

— pykinimas: kada, nuo ko; vėmimas: kuo, nuo ko;

anamnesis morbi: kada ir kaip liga prasidėjo, kaip ligonis iki tol gydėsi; anamnesis vitae: šeimos anamnezė, žalingi įpročiai, lydintys usirgimai, buvusios operacijos.

Apžiūra (inspectio). Esti bendroji (bendra išvaizda, kūno sudėtis, laikysena, eisena, veido išraiška, odos spalva) ir specialioji.

Apčiuopa ((palpatio). Esti paviršinė ir gilioji, viena ar dviem rankom (bimanualinė). Nustatoma palpuojamos srities tº, drėgnumas, jautrumas, skausmingumas, organų forma, padėtis, dydis, savitarpio santykiai. Speciali palpacija:per vaginam, per rectum.

Auskultacija ir perkusija.

Pagrindiniai bendro ištyrimo etapai.

• Bendros būklės įvertinimas.

• Anamnezės surinkimas.

• Ūgio, svorio ir kūno tº matavimas.

• Pilnas klinikinis ištyrimas – pagal visas organizmo sistemas. Status praesens et specialis.

• Nepilnas neurologinis ištyrimas (judesiai, jutimai, refleksai).

Instrumentiniai tyrimo metodai (naudojami priklausomai nuo ligos specifikos).

Rentgenologinis tyrimas.

Sonoskopija — organu vizualizacijos metodas, naudojant ultragarso bangas.

Tracheobronchoskopija – tai endoskopinė trachėjos ir bronchų aapžiūra bronchoskopu. Bronchoskopu galima apžiūrėti trachėjos gleivinę, pagrindinius ir dalį segmentinių bronchų. Bronchoskopuojant galima pastebėti patologinius pakitimus – navikus, svetimkūnius, bronchų judesius.

Bronchografija.

Ezofagoskopija – tai endoskopinė stemplės apžiūra ezofagoskopu.

Gastroskopija – tai skrandžio vidaus apžiūra gastroskopu. Pro gastroskopą galima pamatyti skrandžio gleivinę su visomis detalėmis. FGDS – fibrogastroduodenoskopija.

Cholecistografija.

Cholangiografija.

Perkutaninė cholangiografija – daroma sergantiems mechanine gelta.

Laparoskopija – yra endoskopinis pilvaplėvės tyrimas specialiu optiniu instrumentu – laparoskopu – kuriuo apžiūrimos pilvo ir krūtinės ląstos ertmės.

Rektoskopija – tiesiosios ir riestinės žarnos apatinės dalies apžiūra specialiu aparatu – rektoskopu.

Cistoskopija – tai šlapimo pūslės vidaus apžiūra cistoskopu.

Vazografija. Tai rentgenologinis gyvo organizmo kraujagyslių tyrimas, į jų spindį suleidus kontrastinių medžiagų.

Širdies ertmių kateterizavimas. Dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimas. Kateteris stumiamas pro v.basilica sinister ar pro v.saphena magna. Dažniausiai atliekamas įgimtų širdies ydų atvejais. Kairiųjų širdies ertmių kateterizacija. Dažniausiai atliekama sergantiems įgytomis širdies ydomis.

EKG. Rutininis tyrimas visiems hospitalizuotiems ligoniams virš 40 metu, ir tiems, kuriems bus taikoma bendroji anestezija – nepriklausomai nuo amžiaus. Atliekama visais atvejais įtarus ar nustačius anamnezėje širdies ligas.

pažymėti rutininiai instrumentiniai tyrimai, naudojami daugumai pacientų. Kiti tyrimai yra specialūs ir taikomi atskirais atvejais, priklausomai nuo susirgimo specifikos.

Laboratoriniai tyrimai.

Bendras kraujo tyrimas, yra rutininis, taikomas visiems pacientams. Jei pacientas jaunas, susirgo ūmiai, iiki tol buvo sveikas, galima apsiriboti Šilingo formulės – RBC, WBC, Hct, ENG nustatymu.

Bendras šlapimo tyrimas

Specialūs tyrimai – biocheminiai kraujo bei šlapimo rodikliai: gliukozė, bilirubinas, elektrolitai, kepenų, kasos fermentai, bendras baltymas, krešėjimo sistema.

Specifiniai parametrai (naviko žymenys, hormonų rodikliai, imunologiniai tyrimai) – esant atitinkamai chirurginei intervencijai.

Ligonio sutikimas operacijai.

Negavus veismingo paciento raštiško sutikimo, bet kokia chirurginė intervencija priskiriama prie kūno sužalojimų.

Gydytojas turi paaiškinti pacientui.

• Diagnozę – susirgimo pobūdį ir gydymo galimybes, atsižvelgiant į ligonio amžių ir bendrą būklę.

• Operacijos principą ir tikslą.

• Inervencijos apimties išplėtimo bei tolimesnių intervencijų būtinumo galimybę.

• Galimas bendras intra- ir pooperacines komplikacijas: žaizdos supūliavimą; kraujagyslių pažeidimą (intra- ir pooperacinį kraujavimą, hematomos susidarymą, kraujotakos sutrikimą); nervų pažeidimą ir jutimo sutrikimus; keloidinio rando susidarymą; tromboembolines komplikacijas; ligos recidyvo riziką.

• Specifines komplikacijas. Jos juridiškai yra reikšmingesnes už bendras, todėl jas paaiškinti reikia ypač smulkiai, nepamiršti ir pačių rečiausių (n. laryngeus recurrens pakenkimą tiroidektomijos metu, žarnyno perforaciją kolonoskopijos metu).

• Pooperacinio periodo ypatumus.

• Hemotransfuzijų galimybę – jei operacija lydima masyvaus kraujavimo (klubo sąnario endoprotezavimas, rectum rezekcija), ryšium su tuo ŽIV bei virusinių hepatitų riziką.

• Alternatyvaus konservatyvaus gydymo galimybes.

Paaiškinimas turi įvykti iki premedikacujos.Reikia įsitikinti, kad ligonis jį suprato.

Ruošiantis planinėms operacijoms, tikslingiausia su pacientui pasikalbėti po ištyrimo ir indikacijų operacijai nustatymo. Tai turi įvykti ne vėliau, nnei parą prieš operaciją, kad ligonis turėtų pakankamai laiko apsvarstymui. Išklausęs paaiškinimą, pacientas turi teisę užduoti dominančius klausimus ir gauti tikslius atsakymus.

Paciento teisė gauti informaciją išlieka ir ekstriniais atvejais, jei jis sąmoningas ir veiksmingas. Tada informacijos apimtis sumažinama iki būtino minimumo. Jei pacientas neveiksmingas, galima operuoti ir negavus sutikimo, bet tada svarbu juridiškai teisingai apiforminti ligos istoriją. Vaikams operacinė intervencija dėl gyvybinių parodymų leidžiama atlikti be tėvų ar globėjų sutikimo

Bendri paruošimo operacijai principai.

• Priešoperacinis anesteziologo vizitas. Surenkama anamnezė, išsiaiškinama dėl jautrumo vaistams. Kartu su ligoniu aptariamas anestezijos metodo parinkimas, paiškinama jos eiga. Ligonis pasirašo sutikimo anestezijai lapą.

• Aspiracijos profilaktika narkozės pradžioje ir pabudimo po jos metu – maisto ir skysčių vartojimo nutraukimas. Tačiau badavimo periodas neturėtų būti per ilgas, nes tai sukelia acidozę. Dabar laikoma, kad ligonis nieko neturėtų valgyti 6-8 val. prieš planines intervencijas (vandenį galima gerti iki 3-4 val. prieš operaciją), esant ekstra atvejams – priklausomai nuo anestezijos būdo.

• Cirkuliuojančio kraujo tūrio kompensavimas esant hipovolemijai keliu valandų – dienų laikotarpy (priklausomai nuo proceso ūmumo).

• Dantų protezų, žiedų auskarų pašalinimas (ir patikimas saugojimas), nagų nuvalymas nuo lako.

• Šlapimo pūslės ištuštinimas: preiš operaciją pacientas pasišlapina. Jei operacija truks ilgai (virš 1-2 val.), indikuotinas nuolatinis kateteris galimiems ekskrecinės funkcijos sutrikimams kontroliuoti. Abdominalinės operacijos atveju, jei gali

tekti ilgai taikyti parenterinį maitinimą, galima punkcinė šlapimo pūslės kateterizacija virš simfizės.

• Žarnyno paruošimas. Prieš operacijas anus srityje pakanka valomosios klizmos. Ruošiantis laparoskopinėms ir didelės apimties abdominalinėms intervencijoms, reikalingas žarnyno išvalymas liuosuojančiais vaistais dieną prieš operaciją. Prieš operuojant storąją žarną, taikomas retrogradinis žarnyno praplovimas pro zondą.

• Esant plaučių funkcijo ssutrikimams prieš torakalines ar abdominalines intervencijas taikoma kvėpavimo gimnastika, vadovaujant fizioterapeutui. Ligoniai turėtų būti apmokomi specialios kvėpavimo technikos. Reikia uždrausti rūkyti

• Trombozių profilaktika:priešoperacinė gydomoji gimnastika (kvėpuojamoji gimnastika, blauzdų raumenų masažas), elastinių kojinių nėšiojimas, heparinoterapija, ssuderinus su chirurgu ar anesteziologu.

8. Ligonio pooperacinis slaugymas.

Laikotarpis nuo operacijos pabaigos iki ligonio pasveikimo ir išvykimo iš ligoninės vadinamas pooperaciniu. Nuo ligonio priežiūros šiuo laikotarpiu dažnai priklauso jo likimas.

Ankstyvas poperacinis periodas.

Pasibaigus narkozės poveikiui, gali atsirasti skausmai, kvėpavimo bei kardiovaskuliniai (ritmo) sutrikimai, CNS sudirginimo požymiai (vemimas). Atlikus bendroje nejautroje mažas ir vidutines chirurgines intervencijas, ligonis iki 2 val. yra stebimas fffffffggggg politraumos atveju), atsitikus intraoperacinėms komplikacijoms ar neasistačius spontaniniam kvėpavimui, ligonis stebimas intensyviosios terapijos skyriuje.

Prieš perkeliant ligonį įį skyrių, reikia atlikti.

• Klinikinę gyvybinių funkcijų kontrolę (kvėpavimo, kraujotakos, sąmonės būklės).

• Neurologinį ištyrimą (pavyzdžiui, po miego arterijų operacijos).

• Odos ir gleivinių ištyrimą (t, blyškumas, cianozė).

• Periferinės kraujotakos būklę (pulsų palpacija, doplerografija, ypač po angiochirurginių operacijų).

• Ištekančio per drenus skysčio kontrolę (kiekis, pobūdis).

• Diurezės kontrolę.

• Laboratorinę kontrolę ((kraujo dujų sudėtis).

• Visų atliktų procedūrų dokumentaciją su datom ir parašais.

Operuotų ligonių priežiūra:

1. Neuropsichinė būklė. Ligoniui po operacijos būtina ramybė. Visuomet reikia pavartoti daugiau ar mažiau skausmą malšinančių ir raminamųjų medikamentų.

2. Širdies ir kraujagyslių sistema. Pirmas 24-48 val. po operacijos reikia nuolat tikrinti ligonio pulsą, matuoti AKS, klausyti širdies tonų, bei įvertinti subjektyvius ligonio nusiskundimus. Pageidautina užrašyti EKG. Per operaciją ligonis prakaituoja ir kraujuoja, todėl netenka daug skysčių, baltymų. Sumažėja cirkuliuojančio kraujo, todėl reikia papildyti organizmą skysčiais ir baltymais.  Pooperacinės kardiovaskulinės komplikacijos yra labiau salygojamos cirkuliuojančio kraujo tūrio deficito, negu širdies nepakankamumo išsivystimo.Jas koreguojant, svarbu nuolat matuoti CVS Po visų idelių operacijų, taip pat taikant parenterinį maitinimą ar esant organų (širdies, inkstų) disfunkcijai būtinas skysčiū pusiausvyros palaikymas. Ligonis turi gauti (per oos ar parenteraliai) tokį pat skysčių kiekį, kokį prarado. Netekto skysčio kiekis apskaičiuojamas: 1) kvėpavimas per odą – apie 500-1000 ml. Per dieną, karščiuojant apie 38.5 — iki 2 l.; 2) šlapimas (diurezės siekimas), išmatos (vanduo sudaro apie 20 jų svorio), prakaitas, vemalai; 3) tvarsčių absorbuotas skystis; 4) per zondus ir drenus pasišalinęs skystis.

3. hhhhhfffhhhhh

4. Virškinimo traktas. Operuojant būna organizmo dehidratacija, sutrinka virškinimo liaukų sekrecinė ir motorinė funkcija, todėl atsiranda troškulys. Po lengvų operacijų ligonis gali gerti ir valgyti sekančią dieną, iir skysčių balansas greitai atsistato, po sunkių (ypač abdominalinių) – maitinamas parenteraliniu būdu. Tokiems ligoniams reikia ypač rūpestingai valyti dantis, skalauti burną antiseptikais. Nuolat auskultuojant pilvą, sekti peristaltikos atsiradimą. Po skrandžio operacijos nuolant plonu zondu šalinti jo tūrinį, kol šis pradės evakuotis pro žarnas. Jei pūčia vidurius – giliai į rectum įstatyti vamzdelį dujoms išleisti. Jei tai nepadeda – hipertoninės klizmos į pro kateterį suleidžiama 10 NaCl tirpalo.

5. Šlapimo organų sistema. Būtina sekti, ar ligonis šlapinasi. Kartais pasitaiko refleksinis šlapimo susilaikymas, patys ligoniai to gali nepasakyti, nes varžosi. Jokiu būdu negalima leisti šlapimo pūslei persipildyti. Šlapimas turi būti ištirtas kiekybiškai ir kokybiškai, svarbu lyginamasis tankis.

6. Oda. Kartais, ypač vyresniems ligoniams, ilgai gulint ant nugaros, išsivysto pragulos. Profilaktikai reikia dažnai keisti kūno padėtį, versti ligonį ant šono atramai dėti volelius, naudoti guminį ratą kryžmens srityje, odą reikia trinti kamparo spiritu. Kad neprisidėtų infekcija, būtina kruopščiai valyti prakaitojančias kūno vietas, ypač sulenkimus.

7. Raumenų sistema. Raumenys gulint gauna žymiai mažiau kraujo, nes dalis kapiliarų būna užsidarę. Todėl galūnių kraujotakai pagerinti labai svarbūs ankstyvi judesiai. Tai viena iš embolijos profilaktikos priemonių.

8. Operacinė žaizda. Svarbu, kad žaizda sugytų pirminiu būdu – nesupūliuotu. Ir normaliai gyjant žaizdai temperatūra pakyla iki 37,3-37,80C, žaizdos kraštai patinsta, skauda. Kraujyje padaugėja leukocitų, neutrofilų, ssumažėja limfocitų ir eozinofilų. Sumažėja Hb ir eritrocitų, padidėja ENG. Būna blogas apetitas, šiek tiek kankina troškulys. Paprastai šie reiškiniai praeina per 3-4 dienas, tada ir reikėtų nuimti siūles. Jei jie per tą laiką nepraeina, reikia laukti žaizdos supūliavimo. Pirmas perrišimas po operacijos dažniausiai atliekamas po 48 val. – tada žaizdos kraštai jau būna pakankamai gerai susiglaudę ir keičiant tvarstį, neįvyksta egzogeninio žaizdos infekavimosi. Negalima palikti žaizdoje krauju ar išskyromis permirkytų tvarsčių.

9. Ligonio maitinimas. Pooperaciniame laikotarpyje labiausiai sutrinka angliavandenių apykaita. Kraujyje trūksta chloridų, o bilirubino ir cukraus esti perteklius – tai rodo sutrikusią kepenų funkciją. Todėl, norint to išvengti, ligonius po operacijos reikia kuo anksčiau pradėti maitinti. Be to, ilgas badavimo laikotarpis skatina acidozės, avitaminozės vystymąsi. Pirmuoju žaizdos gijimo laikotarpiu rūgščių bei šarmų pusiausvyra krypsta į acidozę, tai todėl skiriamas šarminis maistas – tam labai tinka pieniška daržovių dieta. Ligonis turi per parą gauti iki 2 l. skysčių. Antrame žaizdos gijimo periode pH pakrypsta į alkalozę, tada vartotina rūgšti dieta, turtinga baltymais.

Parenterinis maitinimas. Jis turi padengti didelius energijos išeikvojimus ir užtikrinti pakankamą skysčių bei elektrolitų įvedimą. Indikacijos: 1) negalimas peroralinis maitinimas (skrandžio, storosios žarnos rezekcija, ūminis pankreatitas, ileus); 2) nepakankamas peroralinis maitinimas (stemplės stenozė, pilorostenozė). Bendri principai:

• Energetinis poreikis 30-40 kcal/kg. per ddieną, esant septiniams procesams, sunkims traumoms, II nudegimams – iki 70 kcal/kg. 60-70 energetinės vertės turi sudaryti angliavandeniai, likusią dalį – riebalų emulsijos.

• Skysčių kiekis – 30-40 ml/kg. per dieną, esant nekomplikuotai eigai.

• Angliavandenių poreikis – 3-6 g/kg. svorio, baltymų – 1-2 g/kg. (mažinti esant inkstų nepakankamumui), riebalų – 1-2 g/kg.

• Papildomas elektrolitų įvedimas priklausomai nuo laboratorinių rodiklių, esant ilgalaikiam parenteriniam maitinimui būtinas vitaminų ir mikroelementų įvedimas.

• Ilgą laiką maitinant parenteraliai, būtina nuolat kontroliuoti kūno svorį (kas 3-4 dienas) ir iš to spręsti apie maitinimo pakankamumą.

9. Chirurginiai siūlai, jų paruošimas, audinių siuvimas, siūlės.

Pirmą kartą buvo panaudotas moters plaukas. Dabar siūlams keliami tam tikri reikalavimai – jie turi turėti antimikrobinių savybių ir neiššaukti audinių uždegiminės reakcijos.

Chirurginiai siūlai:

1. Tirpstantys.

Ketgutas (cat gut – katės žarnos) – tirpstanti siuvama medžiaga, atrasta nuo Galeno laikų. Ketguto yra išreikštos antigeninės savybės, todėl apie jį atsiranda audringa uždegiminė reakcija, vėliau pūliavimas, dar vėliau audinių sklerozavimas ir randėjimas. Ištirpsta po 12-14 parų. Chromuotas ketgutas ištirpsta po mėnesio (15-25 parų).

Ketguto sterilizacija pagal T.Šiurkų:

a) 24 h eteryje;

b) 20 parų 96% spirite;

c) 14 parų 96% spirite;

d) 10% jodo ir 95% spirto tirpale; 24 h.

e) Bakteriologinis pasėlis.

f) Jei pasėlis neigiamas, galima vartoti. Paruoštas ketgutas laikomas absoliučiam spirite. Spiritas t.b. keičiamas kas 14 parų.

Paruošimas užtrunka apie 1 mėn.

Kiti:Polydioxanon (PDS), Glycolid/Laktid (Vicryl, Dexon).

Kacelonas XB (Okcelonas, Kacelonas A, Kacelonas B). Raumenyse visiškai ištirpsta per 360 parų, virškinimo trakte – per 270, atsparumą audiniuose išlaiko iki 31 paros, netoksiškas, nesukelia suaugiminių procesų. Nors yra polifilamentinis, audiniuose eveik neišburksta.

2. Netirpstantys.

a) Šilkas – uždegiminė reakcija didesnė nei apie ketgutą. Šilką reikia paruošti. Paruošus laikome induose, tamsaus stiklo buteliukuose.Lininiai. Sintetiniai: poliamidas (Ethilon, Supramid), polipropilenas (Prolene), poliesteris (Mersilene, Ethibond). Perlonas, nailonas, kapronas.

b) Monofilamentiniai (siūlą sudaro viena ggija). Juose nesusidaro mikrobų kolonijos, tinka užkrėstų žaizdų siuvimui, tačiau mazgų vietoje yra trapūs.

c) Polifilamentiniai (daugiagyslis siūlas, skirtingo dydžio, dydžio matas “nuliai”). Geriausia siūti sausgysles, tai per mazgą nelūžtantys siūlai.

d) Nailonas – geriausias siūlas odai.

3. Metalinis siūlas. Tinka siūti kaului, sausgyslėms. Sunku siūti, nes gali susivyti ir sunkiai išsitiesina.

4. Medicininiai klijai – dabar sintetiniai. Žaizda sutvirtinama 7 dienom. Brangūs. Pusę mililitro apie 400lt

5..Kabutės – naudojamos traumatologiniuose punktuose, žaizdos kraštams sutraukti. Kabučių srityje gija gerai, tačiau audiniai nepaslankūs. Lieka didesnis randas.

6.Tinkleliai ((polipropilenas, vikrilas) – fascijų, aponeurozių defektams uždaryti, operuojant išvaržas, galima naudoti kaip perikardo pakaitalą.

7. Siuvama medžiaga, paimta iš paties paciento: raiščiai/balso klostės – kaulų ataugų fiksacijai arba raiščių defektams atstatyti; oda, sausgyslės.

Siūlų naudojimas, siuvant įvairias sritis.

vaikams suagusiems

Siuvamas audinys Siūlo mmedžiaga diametras Siūlo medžiaga Diametras

Oda Ethilon 4-0 Ethilon 3-0

Veido oda Prolene 5-0 Prolene 5-0

Lūpos, burnos gleivinė Vicryl, ketgutas 5-0 Vicryl, ketgutas 3-0

Fascijos Vicryl 2-0 Vicryl 0

Raumenys Vicryl 3-0 Vicryl 3-0

Sausgyslės Polydioxanon (PDS) 4-0 Maxon 4-0

Pilvaplėvė Vicryl 2-0 Vicryl 0

Parenchima Ketgutas 4-0 Ketgutas 3-0

Kraujagyslės Prolene 8-0 – 10-0 Prolene 5-0 – 9-0

Mikrochiurgams šie skaičiai gali labai nepatikti

Adatos.

1. Pagal formą – lenktos (lankas nuo ¼ iki 5/8 apskritimo priklausomai nuo indikacijų), tiesios (sausgyslėms siūti).

2. Adatos galas – užpvalintas (atraumatinis), aštrios (traumatinės) – standiems audiniams, randams.

3. Kiti vartojami pavadinimai: pjaunamos, “žarninės”.

Siuvimo technika.

1. Adata visada t.b. įdūriama vertikaliai, griežtai 90° kampu, ir atstumas tarp įdūrimo ir išėjimo taško turi atitikti adatos lanko spindulį (nedaryti per plačių siūlių mažomis adatomis).

2. Norint išvengti “laiptelių” ir adinių deformacijos, įdūrimo ir išėjimo taškai t.b. vienodame aukštyje ir vienodame atstume nuo žaizdos kraštų.

3. Pagrindinės siūlių rūšys:

• Mazginė siūlė. Įduriama, ištraukiama, užrišamas mazgas. Tinka siūti nedidelėms žaizdoms be audinių įtempimo.

• Didelėms žaizdoms su audinių įtempimu siūti naudojama grįžtamoji siūlė: vienpusė – Allgower (įdūrus, adata ppereina į kitą žaizdos pusę ir neišlindusi į odos paviršių, grįžta per žaizdą į pradinę pusę) ar abipusė – Donati (įdūrus, adata išeina į paviršių kitoje žaizdos pusėje, vėl įdūriama ir grįžta į pradinę pusę).

• U formos siūlė. Įdūrus, adata išeina į paviršių kitoje žaizdos pusėje, vėl įdūriama žaizdai lygiagrečia kryptimi, pereina į pradinę pusę, užrišamas mazgas. Naudojama raumenims susiūti.

• Nenutrūkstanti siūlė. Naudojama kraujagyslėms, pilvaplėvei, parenchiminiams organams siūti.

4. Siūlės, naudojamos atskiriems audiniams bei organams siūti:

• Odos siūlė. Čia svarbiausia yra vengti aaudinių įtempimo! Geras kosmetinis efektas pasiekiamas atraumatinės (plonos mazginės arba intrakutaninės) siūlės dėka.

• Subkutaninė siūlė yra mazginė; naudojama siekiant išvengti laisvos ertmės susidarymo ar odos siūlės susilpnėjimo. Pavojai: seromos ar hematomos susidarymas.

• Fascijoms, aponeurozėms siūti naudojama mazginė arba nenutrūkstanti siūlė.

• Raumenų siūlė. Čia yra svarbi švelni adaptacija (nekrozės susidarymo pavojus). Naudojama mazginė arba U formos siūlė.

• Kraujagyslių siūlė yra nenutrūkstanti atraumatinė arba mazginės siūlės.

• Žarnų siūlė: –Alberto. Tai vienos eilės mazginė siūlė per visus sluoksnius, užrišant mazgus serozoje.

–Lambero. Vienos eilės serozo-serozinė siūlė, rišant mazgus serozoje.

–Cherny. Dviejų eilių mazginė siūlė (Alberto+Lambero).

–Mikuličio. Paprasta nenutrūkstanti siūlė, siūlas sutraukiamas iš vidaus.

–Konelio. Nenutrūkstanti matracinė siūlė, sutraukiant siūlą iš vidaus.

–Mechaninė siūlė, naudojant linijinius ir cirkuliarinius siūvimo aparatus.

• Nervų siūlė: atraumatinė, be įtempimo, labai ploni siūlai (10-0), mikrochirurginė technika.

• Parenchimos siūlė. Švelni adaptacija atraumatine siūle.

Specialūs žaizdų uždarymo būdai.

1. Lipni juosta (pleistras, Steristrips) – esant paviršinėms žaizdoms su gerai adaptuotais kraštais, taip pat odos siūlių įtempimui sumažinti.

2. Klijai. Vaikams (nereikia anestezijos) esant paviršinėms žaizdoms (akrilo klijai) arba kaip papildoma priemonė formuojant anstomozes (fibrino klijai).

3. Kabutės. Naudojamos specialių aparatų pagalba, esant platiems operaciniams pjūviams (taupomas laikas, geras kosmetinis efektas).

10. Žaizdų rūšys. Žaizdų gijimo būdai.

Klasifikacija ir charakteristika:

I. Pagal audinių sužalojimą:

1. Paprastosios – kai pažeidžiamas tik vienas audinys (pvz.: oda);

2. Komplikuotosios – kai pažeidžiamos oda, fascijos, raumenys, ssausgyslės.

II. Pagal tai ar yra mikrobų:

1. “Švarios” arba aseptinės, tai yra operacinės žaizdos;

2. “Nešvarios” arba pūlingos, tai yra trauminės žaizdos.

III. Pagal tai kuo žaizda padaryta:

1. Pjautinė, vulnus incisum, padaroma aštriais pjaunamaisiais įrankiais (peiliu, skustuvu), žaizdos kraštai yra lygūs, labiau kraujuoja, nes aštriu įrankiu perpjautos kraujagyslės lieka neužspaustos;

2. Kirstinė žaizda, vulnus caesum, padaroma kertamaisiais įrankiais, kraštai šiek tiek suspausti;

3. Muštinė žaizda, vulnus contusum, padaroma bukais įrankiais, todėl jos kraštai būna nelygūs, labai suspausti, mažai gyvybingi. Žaizdos kraštuose kraujagyslės būna stipriai suspaustos, kraštai dažnai nekrozuojasi, dažnas infekcijos pavojus;

4. Spaustinė žaizda, vulnus compressum, būna tada kai kuri nors kūno dalis suspaudžiama tarp dviejų kietų daiktų. Išvaizda nesiskiria nuo muštinės;

5. Trintinė žaizda, vulnus conquassatum, padaroma spaudžiant audinius labai didele jėga, sužalojimas ypač sunkus (įkišus ranką tarp volų). Dažnai tenka galūnę amputuoti, kartais dėl tempimo oda labai plačiai atsisluoksniuoja ir raumenys lieka nuogi;

6. Draskitinė žaizda, vulnus laceratum, padaroma įvairiais įrankiais, audiniai suardomi įvairiai, būdinga didelė audinių nekrozė;

7. Durtinė žaizda, vulnus punctum, padaroma smailiais įrankiais (yla, peiliu, durtuvu). Šios žaizdos dažnai siauros, bet gilios. Dažnai sunku pasakyti kas sužeista gilumoje. Ypač pavojinga kai pradurta pilvo siena;

8. Kastinė žaizda, vulnus morsum, padaroma šunų arba žmonių dantimis. Sužeidimas gali būti įvairus, žaizda dažnai užnuodijama;

9. Šautinė žaizda, vulnus slopetarium, padaroma šaunamaisiais ginklais;

10. Mišri žaizda, vulnus mixtum, padaroma kai audinius veikia keli vveiksniai;

11. Nuodytinė žaizda, vulnus venenatum, padaroma veikiant mechaninei jėgai plius cheminei medžiagai.

Žaizdų gijimas.

Pirmas laikotarpis – žaizdos biologinio išsivalymo laikotarpis.

Prasideda tuoj po sužeidimo. Apie sužeistą vietą refleksiškai susitraukia arterijos, bet greitai išsiplečia (vazomotorų spazmas). Vystosi arterinė hiperemija, pereina į veninę stazę. Dėl jos į audinius prisisunkia skysčių, vystosi trauminė edema. Emigravę leukocitai išskiria proteolizinius fermentus, kurie ardo baltymus. Apie žaizdos kraštus susidaro acidozė, dėl jos padidėja kapiliarų laidumas bei audinių edema. Žaizda biologiškai išsivalo, nes joje daug proteolizinių fermentų.

Jei žaizda infekuota, išsivysto uždegimas. Kai prasideda uždegimas, iš žaizdos išsiskiria daug eksudato. Pagal jo pobūdį uždegimai skirstomi:

– Serozinis uždegimas.

– Serofibrininis uždegimas – seroziniame eksudate daug fibrino, kuris nusėda ant gleivinių, pilvaplėvės, pleuros, sąnarinės kapsulės.

– Pūlinis uždegimas.

– Hemoraginis uždegimas – jo metu pūliuose būna eritrocitų, nes sužalotos kraujagyslės.

Šis laikotarpis baigiasi atsidalinus visoms nekrozinėms masėms.

Antras – regeneracijos laikotarpis.

Granuliacinis audinys susidaro iš jungiamojo audinio ląstelių. Jis aptraukia visą žaizdos paviršių, neleidžia rezorbuotis audinių irimo produktams, mikrobams ir jų toksinams (tai apsauginis barjeras – nepraleidžia mikrobų ir jų toksinų).

Trečias – baigiamosios regeneracijos arba randėjimo ir epitelizacijos laikotarpis.

Naujai susidaręs audinys iš fibroblastų laipsniškai pereina į skaidulinį j.a. – žaizda randėja. Randėdama žaizda kartu epitelizuojasi. Epitelizuotis ji pradeda iš kraštų.

Žaizdų gijimo būdai. Žaizdos gali gyti

dviem būdais:

Pirminiu būdu žaizdos sugyja per 5-7 dienas, tuomet jų kraštai lygūs, neinfekuoti, arti vienas kito, susiūti.

Susiuvant suartinus žaizdos kraštus, juose susidaro arterinė hiperemija, po to vystosi edema, patinsta. Siaurame žaizdos plyšelyje prisipildo kraujo, plazmos, leukocitų ir limfocitų. Jie sudaro apsauginį barjerą – fagocituoja visas bakterijas bei žuvusių ląstelių irimo produktus ir neša juos į sritinius limfmazgius. Žūvant polinuklearams skiriasi fermentai, kurie padeda tirpinti suirusius audinius – žaizda biologiškai valosi. Tai pirmoji žaizdos gijimo fazė. Jos metu vyksta aaseptinis uždegimas ir sulimpa žaizdos kraštai. Kietėjam j.a. ir tvirtėjant randui, mažėja jame ne tik ląstelių, bet ir kapiliarų. Todėl randai pradeda balti. Trečiasis laikotarpis baigiasi žaizdos surandėjimu ir epitelizacija. Iš pradžių ant rando epitelis būna labai švelnus ir nepatvarus, todėl jį reikia saugoti.

Antriniu būdu gyjant žaizdai, uždegimo reiškiniai būna stiprūs, todėl jos kraštai labai patinsta, kartais parausta, skauda. Jau po 48 val. Žaizdos paviršių padengia granuliacijos – tai apsauginis barjeras, nepraleidžiąs mikrobų ir jų toksinų. Pro sveikas granuliacijas nnevyksta rezorbcija, nes jose nėra limfagyslių. Pamažu visas granuliacinis audinys virsta randiniu j.a., kuris užpildo defektą. Palengva epitelis uždengia randus plonu, blyškiu, melsvos spalvos sluoksniu. Tokia plona epitelio danga labai lengvai sužeidžiama, todėl neretai susidaro negyjančios opos.

Randas. Žaizdai sugijus antriniu bbūdu, randas būna didelis, kietas, gali spausti giliau esančias kraujagysles ir trikdyti normalią kraujotaką. Judesiai kenkia randams – sutrūksta epidermis, patenka infekcija, prasideda pūliavimas, išsivysto negyjančios opos.

Žaizdos gijimas po šašu (sanatio sub crustam). Susidaro paviršinis šašas ir sudžiūvusio kraujo arba žaizdos sekreto. Šašas stipriai laikosi, pridengia žaizdą ir trukdo patekti infekcijai. Jo negalima nei liesti, nei pašalinti. Augdamas iš kraštų, epitelis palengva palenda po šašu ir uždengia žaizdą. Pasibaigus epitelizacijai, šašas pats nukrinta.

11. Abscesas.

Pūlinys (abscessus) – ribotas pūlių susitelkimas poodiniame ląstelyne arba raumenyse po trauminių kraujosruvų, šunvotės, piktvotės, limfangito, rožės, suleistų vaistų ir t.t..

Abscesas taip pat gali susidaryti, sergant kaulų, sąnarių, tepalinių maišelių pūlinėmis ligomis. Mikrobai patenka iš išorės pro nedideles sužalotas odos vietas arba atiteka su kkrauju ir limfa. Pagrindiniai sukėlėjai – Staf. ir Strep..

Klinika. Tai visi uždegimui būdingi reiškiniai. Be to būna fliuktuacija, pagal kurią daugeliui nustatomi giliai po fascijomis esantys abscesai. Uždegimo vietoje oda skausminga, patinusi, įtempta, paraudusi; vietinė, dažnai ir bendra, temperatūra pakilusi. Abscesas gali pratrūkti į išorę arba, suardęs granuliacinį barjerą, išsilieti į aplinkinius audinius. Ūminio pūlinio granuliacinis barjeras esti labai plonas, todėl neleistinos įvairios manipuliacijos (pūlinį spausti, zonduoti ir kt.).

Gydymas. “Ubi pus, ibi evacua”. Todėl būtina abscesą plačiai pprapjauti, išleisti pūlius ir sudaryti sąlygas jiems nutekėti. Tam tinka marlinės juostelės, guminiai arba plastmasiniai vamzdeliai. Galūnei sudaroma ramybė, skiriama antibiotikų, dedami antiseptiniai, osmotiniai (pirmuoju periodu) ir riebaliniai (antruoju – granuliaciniu periodu) tvarsčiai.

12. Flegmona.

Difuzinis, pūlingas, puraus jungiamojo audinio uždegimas. Nėra plačios nekrozės, nelokalizuotas, išplitęs difuziškai.

Etiologija. Sukėlėjas: Stafilokokas ir/ar Streptokokas.

Klasifikacija:

a) pagal sekretą:

1. serozinė, nepūlinga flegmona;

2. pūlinga flegmona su mikrobais;

3. pūlingai hemoraginė flegmona;

4. putridinė, pūvanti flegmona.

b) pagal kilmę:

1. mikrobinė

2. cheminė (kalėjimuose su cheminiu pieštuku, rašalu)

c) pirminė arba antrinė (kaip komplikacija)

d) endogeninė (iš lėtinių infekcinių židinių) arba egzogeninė

Klinika. Liga prasideda staiga. Temperatūra 37,5-38,5o C, ir daugmaž pastovi temperatūra, nešokčioja. Bendras silpnumas, galvos skausmas. Patinimas, paraudimas, skausmas ir functio leasa. Jei flegmona plečiasi organizmas labai intoksikuojamas.

Gydymas. Pradžioje konservatyvus, nes pūlinukų nėra. Naudojamas šaltis, NSPUP, nuskausminimas, priešmikrobiniai vaistai (sulfanilamidai, antibiotikai).

Operacinis gydymas. Flegmonai absceduojant, susidaro atskiri pūlinukai. Jie šalinami darant incizijas, nuo sveiko audinio iki sveiko.

Esant naujagimių flegmonai – kelių savaičių kūdikių flegmonai: flegmona greitai plinta su didele intoksikacija, kadangi yra didelė mirties rizika, daromos incizijos ir be aiškių pūlinukų. Daroma daug nedidelių pjūvelių pačioje flegmonoje.

13. Rožė.

Tai ūmus odos (retai gleivinės) uždegimas. Ši liga dažna, sukelia limfagyslių uždegimą, galūnių limfostazę, vėliau dramblialigę.

Sukėlėjas – streptokokas.

Patekimo kelias per pažeistą odą ir gleivines.

Dažniausiai pakenkiamas veidas. Procesas ribotas, lyg apibrėžta raudonai.

Rūšys:

e) Eriteminė, eeritematosa – tai stiprus odos raudonumas su ryškiomis ribomis ir nedideliu odos pakilimu;

f) Pūslelinė, bulosa

g) Pustulinė, pustulosa – pūlingos pūslelės paraudusioje odoje;

h) Flegmoninė, phlegmonosa – poodinės ląstelienos pūliniai ir nekrozė;

i) Visų odos sluoksnių gangrena, gangrenosa.

P.s. Išgijus būna recidyvai.

Pat. anatomija: prasideda speniniame odos sluoksnyje, vėliau procesas eina į paviršių. Susidaro pūslės, o jei gilyn poodžio flegmona.

Klinika. Vietiniai reiškiniai: ribotas ir apibrėžtas paraudimas. Bendri reiškiniai – prasideda anksčiau nei vietiniai, tai bendras negalavimas, silpnumas, pykinimas. Iš išorės nieko nesimato, sumažėja apetitas, nemiga, intoksikacija, tachikardija, temperatūra pastovi (40-41 temperatūra).

Tiriant kraują – leukocitozė, formulės nukrypimas į kairę, vėliau limfocitozė.

Komplikacijos:

a) Gali išplisti

b) metastazuoti per kraują

c) burzitai, tendovaginitai, tromboflebitai

Gydymas. Vietinė terapija. Kvarcas, UV spinduliai. Antibiotikai, daromas pasėlis: pirmo pasirinkimo a/b: benzilpenicilinas (1mln 4-6 kartus dienoje į/r, gydymo trukmė 5-10 dienų); amoksicilinas (1000mg 2 kartus dienoje, gydymo trukmė 10 dienų).

Alternatyvūs a/b: eritromicinas (500mg 4 kartus dienoje, trukmė 10 dienų); cefalosporinai (1g 2-3 kartus dienoje, 7-10 dienų).

N.B. Nedėti šlapių tvarsčių, nes sudaro geresnes sąlygas mikrobams daugintis.

Pasikartojimų profilaktika:

-svarbiausia ilgalaikė antimikrobinė terapija: prolonguoti penicilinai kas 3-4 sav. rudenį ir pavasarį (pvz.: Reterpen 2,4 į/r kas 3sav. 3mėnesius pavasarį ir 3mėn. rudenį arba 6mėnesius iš eilės kas 3-4 sav.).

-mikrotraumų profilaktika ir infekcijos židinių sanacija. Svarbiausia tarpupirščių iššutimų gydymas (galima naudoti kremą Exoderil, kuris veikia dermofitus, mielinius ir kkitus grybelius).

-susidarius po uždegiminiai limfostazei, kuri gali progresuoti iki dramblialigės, taikytini preparatai, gerinantys limfos drenažą (Detralex 500mg 2 kartus dienoje, vartoti 4 mėnesius, kol tinimas visiškai išnyksta).

14. Furunkulas.

Šunvotė. Tai ūminis pūlinis ribotas uždegimas apie plauko šaknį, apimantis plauko maišelį bei riebalinę liauką.

Sukėlėjas: Staf.aureus, Streptokokai rečiau.

Infekcijos lokalizacija: išsivysto plaukuotose kūno vietose, dažniau tose kurios nuolat trinamos (sprande, juosmenyje).

Atsiradimą skatina:

a) Vietiniai odos pakitimai: egzemos, niežai.

b) Organizmo sutrikimai: CD, badavimas, avitaminozė.

c) Higienos nesilaikymas.

Klinika: prasideda plaukuotos odos paviršiuje skausmingu gumbeliu, kurio centre plaukas. Gumbelis kietas skausmingas (ypač išorinėje klausos landoje), kūgio formos. Gumbeliui didėjant odos spalva raudonėja iki melsvai raudonos. Aplink išsivysto uždegiminė edema (edema ypač didelė, kur oda paslanki ir poodinis ląstelynas purus – apatinis vokas, viršutinė lūpa). Per keletą dienų pritvinksta ir pratrūksta. Piltuvėlio formos angos centre lieka geluonis (mirusių audinių kamštis). Jis vėliau atsiskiria ir iškrinta. Likusia erdvę užpildo granuliacinis jungiamasis audinys, susidaro žvaigždinis randas.

Bendriniai reiškiniai: karščiavimas, galvos skausmas, silpnumas.

Komplikacijos: limfangoitas, limfadenitas, tromboflebitas. Patekus į sinus cavernosus – mirtis.

Gydymas: konservatyviai dažniausiai. Nejudinti, plauką ištraukti pincetu, lokaliai dėti šilumines aplikacijas, antibiotikai, UV, didinti organizmo reaktyvumą. Esant sunkiems bendriniams reiškiniams operuoti (išilginė arba kryžminė incizija).

Furunkuliozė.

Tai furunkulų išplitimas visame kūno paviršiuje arba įvairiose kūno dalyse. Dažniausiai serga alkoholikai, diabetikai, badaujantys.

Gydant

šalinti priežastį. Atstatomasis jei dėl badavimo, vitaminingas maistas.

15. Mastitas.

Tai krūties liaukos uždegimas. Dažniausiai serga gimdžiusios bei ypač pirmąkart.

Sukėlėjai stafilokokai.

Liaktostazė krūtyje mikrobams esti tinkama terpė, ypač jei dar ir įtrūkę speneliai.

Rūšys:

a) Intersticiniai (tarp pieno liaukų ląstelių)

b) Parenchiminiai (pačių pieno liaukų ląstelių uždegimas)

Klinika.

a) Serozinė forma (nežymūs skausmai)

b) Infiltracinė (krūtis padidėja, sustangrėja)

c) Parenchiminė (mikrobai dauginasi, ardo audinį ir susidaro pūlinukai)

d) Intersticinė (vystosi flegmonos)

e) Gangreninė (krūtis supūva)

Stadijos:

1. Pakyla temperatūra iki 38-39 laipsnių, skausmas, krūtis padidėja, palpuojant skausminga.

2. Tai ūmios infiltracijos stadija (krūtis padidėja, parausta, čiuopiasi infiltratas, standumas, aiškių ribų nnėra).

Bendri reiškiniai: nemiga, apetito stoka, intoksikacija.

Kraujyje leukocitozė (mažiau 20.000), ENG (30-40).

Padidėja regioniniai limfmazgiai.

Abscesai gali būti:

a) subareoliarinis,

b) intramamarinis,

c) retromamarinis.

Gydymas:

Profilaktika. Turi būti teikiama informacija apie mastitus, grūdinami speneliai: UV pakaitinami, patepami riebiais kremais. Naujagimių mitybos higiena: po maitinimo krūtis turi būti tuščia.

Maitinti galima tik sveika krūtimi, jei abiejose krūtyse tai tiesiogiai maitinti negerai, reikia pieną išvirti. Jei abscesas – nebemaitinti.

Iš pradžių dedama ledo pūslė, antibiotikai, susidariusį abscesą prapjauti radialiniu pjūviu, kad mažiau susižeistų kanalėliai.

16. Elephantiasis.

Limfagyslių ir limfmazgių uždegimas (lymphangitis).

Etiologija. Nors truputį sužeidus odą, SStafilokokai ir Streptokokai gali patekti į limfagysles ir sukelti uždegimą.

Ūminis limfagyslių uždegimas (lymphangitis acuta).

Jis dažniausiai būna paviršinių limfagyslių, rečiau – giliųjų.

Klinika. Prasideda staiga, aukšta temperatūra, dažnai šalčio krėtimu, galvos skausmais. Jei esti kapiliarinis limfagyslių tinklo uždegimas – nedidelis ddifuzinis paraudimas, patinimas.

Jei stambių limfagyslių kamienų – atsiranda raudoni ruožai, kurie tęsiasi nuo periferijos link centro (kaip “virvės”), standūs, kieti, skausmingi dėl limfagyslės sienelės infiltracijos. Limfagyslės spindis labai susiaurėja, kartais susidarius trombui ir visai užanka (trombolimfangitas), kas nulemia limfos stazę, pasireiškiančią tinimu.

Lėtinis limfagyslių uždegimas.

Limfagyslės spindis lieka susiaurėjęs, galūnėje dėl sutrikusios limfos nutekėjimo susidaro edema. Jungiamasis audinys vešliai auga, ir ilgainiui dėl limfos stazės galūnė labai sustorėja, išsivysto dramblialigė (elephantiasis).

Gydymas. Svarbiausia suteikti galūnei ramybę, imobilizuoti ją ir pakelti aukščiau. Tinka šiluminės aplikacijos (šildomieji kompresai). Skiriami antibiotikai. Jei židinys aiškus reikia jį prapjauti. Lėtinis limfagyslių uždegimas gydomas įvairiomis fizioterapinėmis procedūromis.

18. Burzitas

Ūminis pūlinis tepalinių maišelių uždegimas (bursitis acuta purulenta).

Etiologija ir patogenezė. Infekcija patenka pro sužeistas vietas ir iš netoli esančių uždegimo žžidinių per limfą arba kraują.

Uždegimą sukelia daugiausia stafilokokai, streptokokai, pneumokokai, rečiau – gonokokai. Dažniausiai traumuojami alkūnės ir kelio sąnario tepaliniai maišeliai, todėl ir jų uždegimas pasitaiko dažniausiai (bursitis olecrani). Iš pradžių eksudatas būna serozinis, vėliau dažnai virsta pūliniu.

Klinika. Sąnario sritis patinsta, parausta, esti skausminga, maišelyje fliuktuacija. Sutrinka galūnės funkcija, ligoniui pakyla temperatūra. Iš pradžių patinsta ir parausta tik tepalinis maišelis, o vėliau ir aplinkiniai audiniai.

Kai išsivysto flegmonos tipo pūlinis uždegimas, ligonio būklė pasunkėja, temperatūra gali pakilti iki 4400 C. Pūliai į odos paviršių dažniausiai prasiveržia pro nekrozavusius audinius. Tuomet visi bendri ir vietiniai reiškiniai pamažu aprimsta, bet fistulė ilgai neužgyja. Pro ją sunkiasi serozinis-pūlinis skystis.

Gydymas. Operacinis. Pūlinį būtina plačiai prapjauti, o galūnę imobilizuoti. Skiriama antibiotikų.

Lėtinis tepalinių maišelių uždegimas (hygroma).

Šis tepalinių maišelių uždegimas išsivysto, kai ūminis uždegimas pereina į lėtinę formą arba kai jie pakartotinai nestipriai, paprastai nepažeidžiant išorinių audinių, traumuojami.

Patogenezė. Kai kurių profesijų darbininkai (kelių bei gatvių grindėjai, parketo klojėjai ir kt.) serga būdingų lokalizacijų higroma. Sergant lėtiniu uždegimu, maišelio sienelės sustorėja, jame susidaro daug pertvarų, o tarp jų – kišenių. Turinys gelsvas ir skaidrus. Kartais maišelyje nusėda kalcio druskų arba fibrino (bursitis calcarea).

Klinika. Toje vietoje, kur yra tepalinis maišelis, atsiranda apvalus, minkštas, fliuktuojantis darinys, beveik netrikdantis galūnės funkcijų. Kartais uždegimas paūmėja. Tuomet jo klinikinis vaizdas bemaž nesiskiria nuo ūminio uždegimo.

Gydymas. Ligoniai į gydytoją kreipiasi daugiausia dėl kosmetinių sumetimų arba dėl dažnai pasikartojančių paūmėjimų. Galima mėginti punkcijos būdu pašalinti visą skystį ir uždėti spaudžiamąjį tvarstį, bet toks gydymas ne visada sėkmingas, o nuo daugkartinių punkcijų maišelis gali supūliuoti. Geriausia operaciniu būdu pašalinti visą tepalinį maišelį jo neprapjovus. Palikus maišelio sienelės gabalėlį, liga gali pasikartoti.

Sausgyslinių makščių ir tepalinių mmaišelių tuberkuliozė (tendovaginitis et bursitis tuberculosa).

Etiopatogenezė. Tai antrinė liga, ji prasideda sergantiems kaulų bei sąnarių tuberkulioze. Tuberkuliozinis procesas dažniausiai pažeidžia rankų lenkiamųjų raumenų makštis, nors kartais gali pažeisti ir tiesiamųjų.

Klinika. Prasideda seroziniu arba seroziniu-fibrininiu uždegimu, nuo kurio randėja audiniai ir pirštų judesiai pasidaro riboti. Uždegimo vieta patinsta, oda beveik nepakinta. Uždegimui progresuojant, atsiveria fistulės ir susidaro randai, dėl to pirštų judesiai pasidaro labai riboti.

Diagnostika. Diagnozę nustatyti nesunku, kai fistulė atsiveria arba susidaro gilūs randai.

Gydymas. Be bendro tuberkuliozinio gydymo, rekomenduotina radikaliai pašalinti maišelį ir suirusį kaulą.

18. Bendra pūlinga infekcija – sepsis.

Sepsis – ligos forma, kai organizmo atsparumas tiek sumažėjęs, kad mikrobai uždegimo židinyje pradeda audringai daugintis, iš ten plisti krauju ir sudaryti naujus židinius.

Etiologija. Pagal sukėlėjo rūšį:

a) Gram+: staf., strep., pneumokokinis;

b) Gram-: meningokokinis, žarnyno bakterijų, salmonelinis, ešerichinis, protėjinis, pseudomoninis, klebsielinis;

c) Anaerobinis: Bacteroides fragilis, Cl.septicum, oedematiens, perfringens;

Grybelinis: Candida.

Patogenezė. Organizmo rezistentiškumas infekcijai sumažėja dėl sunkių premorbidinių būklių (CD, traumų, operacijų, gimdymo, sutrikusios mitybos ir medžiagų apykaitos, intoksikacijos), taip pat į organizmą gali patekti ypač virulentiškų mikrobų arba didelis jų kiekis. Kartais mikrobai patenka pro kateterį, ar kt.. Sepsis gali būti:

a) Endogeninis;

b) Egzogeninis.

Pagal pirminį židinį sepsis gali būti:

a) Dermatogeninis (odos);

b) Otogeninis;

c) Nazogeninis;

d) Akušerinis;

e) Chirurginis (hospitalinis, jatrogeninis);

f) Kriptogeninis (kai infekcijos židinys nerandamas).

Septicemija (nemetastazuojantis sepsis) gali pereiti į septikopiemiją (metastazuojantis ssepsis) pasireiškiančią dauginiais pūliniais.

Klinika. Stafilokokiniam žaibiniam sepsiui būdinga triada:

a) Ūmus šaltkrėtis ir karščiavimas;

b) Nuo ligos pradžios širdies nepakankamumas;

c) Mirties baimė.

Galvos neskauda.

Gram- sepsis skiriasi tuo, kad nėra širdies dekompensacijos, mirties baimės, o vyrauja periferinės kraujotakos (kolapsas, šokas), mikrocirkuliacijos sutrikimas, DIK sindromas.

1/3 ligonių būna priešsepsis (praesepsis). Jam būdingas ilgas subfebrilitetas iki 3mėn.. Kai kuriems ligoniams būna karščiavimo bangos (įtariame gripą, pneumoniją, pielonefritą, bruceliozę, maliariją).

Sepsiui būdingi simptomai:

• Šaltkrėtis;

• Remituojanti, hektinė temperatūra, retkarčiais temperatūra normali;

• Odoje gali būti bėrimų (petechijų, hemoragijų, nekrozių).

Dažnai būna pneumonija su empiema ir kitų organų abscesais. Gali įvykti spontaninis pneumotoraksas, pradeda skaudėti sąnarius, prasideda jų uždegimas. 1/5 ligonių apčiuopiama minkšta blužnis, dažnai būna subicterus arba ryški gelta.

Laboratorinė diagnostika. Kas valandą 6k. imti po 10ml kraujo. Sėjama į cukraus buljoną santykiu 1:10. Kultūros jautrumas antibiotikams nustatomas iš 5-6 kolonijų. Kraujo pasėlis hemokultūrai turi būti imamas prieš pradedant gydyti antibiotikais.

Bakteriemija ne visada reiškia sepsį ir neigiama hemokultūra ne visada jį paneigia.

Kraujo pakitimai ne visada informatyvūs:

• 1/2 ligonių būna neutrofilinė leukocitozė; kitiems net leukopenija (bloga prognozė);

• toksinis grūdėtumas,

• trombocitopenija;

• padidėjęs ENG.

Gydymas. Kol nėra antibiotikogramos, antibiotikai skiriami atsižvelgiant į kliniką (jei yra furunkulas ir sepsis be galvos skausmo, tai jo dažniausia priežastis – stafilokokas; kai yra endotoksinis kolapsas, šokas, galvos skausmas, tai reikia galvoti apie Gram- sepsį).

Dažniausiai skiriami du antibiotikai, o

vėliau pagal antibiotikogramą. Staf. sepsis – ampicilinas, amikacinas; Gram- – kloferanu. Dažniausiai skiriamos maksimalios antibiotikų dozės. Gydymo trukmė – 2-4sav.. Jei per 4-5d. efekto neišryškėja, reikia keisti preperatą.

19. Stabligė.

Tai anaerobinė žaizdų infekcija, pasireiškianti bendra organizmo ir ypač CNS intoksikacija, toniniais raumenų traukuliais, sunkia eiga.

Etiologija. Sukėlėjas: Clostridium tetani. Judri, Gram+, sporas gaminanti anaerobinė lazdelė. Neatspari didelei temperatūrai, o sporos atsparios išdžiūvimui, dezinfekcijai ir karščiui.

Stabligės bacilos anaerobinėmis sąlygomis gamina stiprų egzotoksiną, susidedanti iš neurotropinio tetanospazmino (sukeliančio raumenų spazmus), ir tetanolizino ((hemolizuojančio eritrocitus).

Epidemiologija. Užsikrečiama pro pažeistą odą (svarbu žaizdų užteršimas stabligės sporomis su žemėmis, dulkėmis ir svetimkūniais). Stablige dažniau serga kaimo žmonės. Kartais stabligė pasireiškia po galūnių nušalimo, nuplikinimo, nudegimo, pragulų po gipso tvarsčių, po operacijos, kai siuvama nepakankamai steriliu ketgutu, pagamintu iš avies žarnų, ir kai pašalinami seni svetimkūniai iš audinių. Labai reta yra kriptogeninė stabligė.

Patogenezė. Stabligės sporos, patekusios į žaizdą, kai yra anaerobinės sąlygos, virsta vegetacinėmis bacilomis, kurios daugindamosi gamina neurotropiškai veikiantį egzotoksiną. Patologinis procesas yra toksinio pobūdžio, nes vveikia ne sporos ir bacilos, o jų pagamintas egzotoksinas. Bacilos dažniausiai pasilieka žaizdoje ir retai patenka į kraują.

Stabligės toksinas plinta nervų kamienais ir patenka į nugaros ir pailgųjų smegenų priekinių ragų motorinius neuronus, juose fiksuojasi, padidina jų jautrumą ir to ppasėkoje kyla raumenų spazmai (vietinė stabligė).

Kai toksino yra daug, krauju dalis jo pasiekia viso kūno periferinių nervų galūnes, be to impulsas patenka į atitinkamus CNS motorinius neuronus ir pasireiškia bendroji stabligė.

Stabligei būdinga acidozė, ryškiai padidėjęs pieno ir šlapimo rūgšties kiekis kraujyje dėl didelio raumenų įtempimo. Todėl mirusiųjų lavonai labai greitai sustingsta.

Klinika. IP – 6-14d.. Kuo IP trumpesnis, tuo ligos eiga sunkesnė.

Liga prasideda prodrominiais reiškiniais:

• Bukas, tempiantis skausmas dažnai jau užgijusioje žaizdoje;

• Pradeda trūkčioti sužeistos galūnės raumenys, išryškėja kramtomųjų raumenų toniniai spazmai (trizmas);

• Bendro negalavimo požymiai: nemiga, nugaros skausmas, kojų sustingimas, žiovavimas, šalčio krėtimas, padidėjęs jautrumas triukšmui, šviesai ir kitiems aplinkos dirgikliams.

Tikrieji stabligės požymiai:

• Staigūs kramtomųjų raumenų kloniniai nevalingi susitraukimai, kartais net sukandamas liežuvis;

• Risus sardonicus (sardoniška šypsena arba verkiančio žmogaus išvaizda): kakta suraukta, aantakiai pakelti, akys primerktos, dantys sukasti, lūpos sučiauptos;

• Descendentinė forma: rigidiškumas išplinta į kaklo, sprando, nugaros, liemens ir kojų raumenis;

• Opistotonus (guli atlošęs galvą, pakėlęs liemenį, nugara neliesdamas lovos). Pilvo raumenys susitraukę, todėl pilvas įdubęs, o krūtinė iškelta, matyti raumenų kontūrai (palpuojant pilvas kietas kaip lenta);

• Dažnėja toniniai-kloniniai traukulių priepuoliai, per kuriuos sustoja ligonio kvėpavimas ir veidas pamėlynuoja. Ligonis griežia dantimis, kūnas išsilenkia lanku. Reaguoja traukuliais į kiekvieną net silpniausią dirgiklį, šviesą ir triukšmą;

• Prakaitavimas, lyg dirbant sunkų fizinį darbą – nusikloja, nusirengia;

• Temperatūra nedidelė, bbūna didelė 42-430 C prieš pat mirtį.

Liga per tris dienas pasiekia įkarštį, ir daugelis ligonių 4-5d. traukulių kankinami miršta nuo asfiksijos. Kiti – po savaitės pradeda gerėti: retėja ir lengvėja traukulių priepuoliai, vis plačiau gali prasižioti, pradeda kramtyti kietą maistą.

Kraujyje:

• Leukocitozė;

• Padaugėja šlapimo ir pieno rūgšties.

Žaibinė stabligė. Klinikiniai reiškiniai progresuoja labai greitai, baigiasi mirtimi nuo asfiksijos. Būdinga po aborto ir gimdyvių stabligei (IP – trumpas).

Poūmė stabligė. Trunka iki kelių mėnesių, be sunkių priepuolių.

Vietinė stabligė. Pasireiškia tik sužeistos galūnės spazmais.

Lengva stabligė. Pasireiškia trizmu, padidėjusiu mimikos ir kaklo raumenų tonusu, visos muskulatūros traukulių nebūna.

Komplikacijos. Dažniausiai dėl traukulių: plyšta raumenys, išnirsta sąnariai, būna galūnių kaulų ir kompresinių stuburo slankstelių lūžių.

Pavojingos komplikacijos: pneumonija, laringospazmas, disfagija (rijimo raumenų spazmas), asfiksija (krūtinės ląstos ir diafragmos raumenų spazmas), širdies paralyžius.

Prognozė. Priklauso nuo IP trukmės. Jei 5d. – 100% mirs; jei 10d. – 78%. Priklauso ir nuo ligonio amžiaus (miršta visi stablige sergantys naujagimiai).

Diagnozė. Diagnozuojama pagal klinikinį sindromą:

a) Trizmas;

b) Sardoniška veido išraiška;

c) Padidėjęs raumenų tonusas;

d) Traukuliai;

e) Prakaitavimas.

Diagnozę padeda patvirtinti neseniai buvęs sužeidimas, nušalimas.

Diferencinė diagnozė. Nuo apsinuodijimo strichninu – būdingi kloniniai traukuliai, prasidedantys nuo kojų ir plintantys ascendentiškai.

Rijimo sutrikimus nuo spazmofilijos, tetanijos (akušerio ranka), pasiutligės (gyvulio įkandimas), isterijos, epilepsijos priepuolių (netenkama sąmonės).

Kai tikras trizmas, reikia paneigti žandikaulio ir dantų uždegimą (periostitą, periodontitą), peritonzilitą, žandikaulio aartritą.

Gydymas. Gydomi reanimaciniame skyriuje.

Jei žaizda neužgijusi – ji chirurgiškai sutvarkoma. Į poodį aplink žaizdą įšvirkščiama 3000-10000 AV serumo. P.S. Stabligės toksino paveikta nervų sistema patologiškai reaguoja net ir tada, kai likviduojamas toksinų susidarymo židinys ir daug suvartota antitoksinio serumo (jis daugiau veikia profilaktiškai).

Antitoksinio serumo švirkščiama į raumenis: 100000-150000 AV 3d. iš eilės. Prieš švirkščiant serumą patikrinamas organizmo jautrumas.

Desensibilizuojamai ir imunogeniškai veikia adsorbuotas anatoksinas, kurio po 0,5ml švirkščiama po oda 30min. prieš serumo vartojimą kas 3d., iš viso 3-4 kartus.

Labai svarbu neprovokuoti traukulių priepuolių, mažinti nervų sistemos refleksinį jautrumą, prasidėjusius traukulius slopinti. Vartojami narkotiniai, neuropleginiai ir relaksuojantys preparatai.

Kai traukuliai stiprėja ir gresia asfiksija, skiriama į kurarę panašių relaksantų – diplacino, kondelfino, tubokurarino, kurie paralyžuoja motorinių nervų galūnėles, neleisdami nerviniam impulsui plisti į raumenis.

Kai traukulių priepuolis ilgas reikia duoti deguonies.

Profilaktika. Vaikai masiškai imunizuojami prieš stabligę kokliušo-difterijos-stabligės (AKDS) vakcina. Suaugusieji skiepijami – vidurių šiltinės, paratifų A ir B, stabligės (TABTe) vakcina.

Ištikus traumai, ypač sunkesnei, skubiai daroma aktyvi ir pasyvi imunizacija. Švirkščiama 0,5ml adsorbuoto anatoksino, o po 30min. kitu švirkštu kitoje vietoje į raumenis švirkščiama 3000 TV antitetaninio serumo. Paskiepytieji, kurie lengvai sužeisti, revakcinuojami vieną kartą įšvirkščiant 0,5ml adsorbuoto anatoksino.

20. Dujinė gangrena.

Etiologija. Sukeliama anaerobinių mikrobų:

• Clostridium perfringens – labai paplitęs gamtoje. Gamina ttoksinus. Jo toksinas susidaro iš hemolizino ir miotoksino. Tai nulemia hemolizę, raumenų pabrinkimą ir nekrozę. Raumenims irstant, susidaro daug dujų, todėl audiniai išsiplečia.

• Bac. oedematiens gamina egzotoksinus, nuo kurių audiniai pabrinksta.

• Vibrio septicus toksinai paralyžuoja kraujagysles, didina eksudaciją, sukelia serozinį ar serozinį hemoraginį raumenų pabrinkimą ir skatina jų žuvimą.

• Bac. histolyticus žemėje pasitaiko retai. Jos toksinai tirpina audinius, todėl raumenys pasidaro kaip košė.

Patogenezė. Dažniausiai į žaizdą patenka su žemėmis. IP – trumpas. Susergama po 2-3 parų. Dujinė gangrena, jei pažeisti ne tik minkštieji audiniai, bet ir kaulai, vystosi 4k. dažniau, negu kai sužeisti vien minkštieji audiniai. Kraujotakos sutrikimas, šokas, nukraujavimas, blogas transportavimas skatina anaerobinės infekcijos vystymąsi. Jos vystymąsi skatina ir nepalankios atmosferos sąlygos: lietus, šaltis, drėgmė. Sausas, karštas klimatas jai vystytis trukdo.

Dujinė gangrena yra ne uždegimas, bet audinių nekrozė. Vystymosi fazės:

a) Edemos susidarymo. Veikiamos toksinų kraujagyslių sienelės pasidaro pralaidžios, todėl audiniuose susidaro serozinio ar serozinio hemoraginio tipo pabrinkimas. Pabrinkimas skatina mikrobų ir jų toksinų plitimą.

b) Dujų atsiradimo. Dėl fermentacinio anaerobų veikimo atsiranda dujų. Kuo greičiau vystosi pabrinkimas ir gaminasi dujos, kuo labiau spaudžiamos kraujagyslės, tuo būna didesnė sveikų audinių ischemija.

c) Raumenų suminkštėjimo ir nekrozės.

Klinika. Pasireiškia, kai mikrobai pradeda gaminti toksinus, kurie išplinta audiniuose. Prasidėjus dujinei gangrenai, mikrobai būna žaizdoje,

o toksinai išplinta sveikuose audiniuose apie žaizdą ir paruošia mikrobams kelią. Daugiausia nukenčia raumenys.

Vietiniai simptomai:

1. Skausmas. Jei ligonis skundžiasi, kad spaudžia tvarstis ar gipsas, reikia juos nuimti, patikrinti žaizdą.

2. Pabrinkimas. Apima didelius plotus.

3. Odos spalvos kitimas. Ji keičiasi nuo ryškaus pablyškimo iki įvairios spalvos dėmių. Dėl giliųjų venų spaudimo ir trombozės būna ryškios poodinės venos. Galūnės šaltokos.

4. Krepitacija. Atsiranda audiniuose susirinkus dujoms.

5. Žaizda sausa, nekraujuoja. Raumenys blyškūs, o kartais panašus į virtą veršieną.

Bendriniai simptomai:

1. Temperatūra. Pakyla iki 38-39oC. Dažnai ligoniai smarkiai prakaituoja.

2. PPulsas. Yra labai dažnas. 140-150 kartų per minutę, silpno prisipildymo. AKS žemas, nes antinksčiai pažeisti. Širdies tonai duslūs, kvėpavimas dažnas, paviršutiniškas, o vėliau gilus.

3. Kraujo vaizdas. Sunkios intoksikacijos atveju greitai vystosi hemolizė. Kartais atsiranda gelta. Kartais būna didelė leukocitozė.

4. AKS kritus išsivysto oligurija, o kartais – anurija. Kokybiniai šlapimo rodikliai mažai pakinta. Pasitaiko hematurija.

5. Vėmimas. Kai intoksikacija sunki ligonis dažnai vemia. Jo veidas esti išblyškęs, dažnai vaškinis, akys įkritusios, paakiai juodi, odenos geltonos, nosis ištįsusi, liežuvis sausas.

Profilaktika. PPirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas.

Gydymas. Kompleksinis. Skubiai reikia operuoti. Daromos plačios incizijos: perskeliama aponeurozė, prapjaunamos raumenų makštys. Kartu reikia pašalinti ir negyvybingus audinius, kas sumažėtų toksinų. Jei procesas ir po plačių incizijų plečiasi, tai vienintelė priemonė išgelbėti gyvybę – ggalūnės amputacija.

21. Specifinė chirurginė infekcija: AIDS, grybelinė infekcija, įkandimo infekcija.

AIDS – Acquired Immune Deficiency Syndrome.

Etiologija. Sukėlėjas HTLV-III (Human T-lymphotropic virus), priklauso retrovirusų grupei. Sukėlėjas turi fermentinę revertazę (atvirkštinė transkriptazė), kuri viruso RNR pakeičia į žmogaus ląstelėms identišką DNR, reikalingą naujiems virusams susidaryti. Virusą galima rasti kraujyje, spermoje, seilėse, ašarose, likvore. Aplinkoje AIDS sukėlėjai neatsparūs: greitai žūsta nuo išdžiūvimo, UV, dezinfekuojančių medžiagų bei karščio.

Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – sergantieji AIDS ir sveiki viruso nešiotojai. Užkrato perdavimo būdai yra analogiški virusiniam B hepatitui: parenterinis, per kraują ir jo komponentus, per nesterilius instrumentus, lytinis (homoseksualinis ir biseksualinis), transplacentinis – nuo apsikrėtusių motinų vaisiui.

Patogenezė. Virusas yra limfotropiškas, pažeidžia T limfocitų subpopuliaciją, helperius. Dėl to sumažėja jų skaičius ir funkcinė ggalia, labai susilpnėja ląstelinis imunitetas (antrinis imuninis deficitas). Organizmą lengvai pažeidžia įvairios patogeniškos ir sąlygiškai patogeniškos bakterijos, virusai, pirmuonys, grybeliai. Ligoniai ilgainiui miršta nuo sepsinių, parazitinių, onkologinių ligų bei išsekimo.

Klinika. IP – nuo kelių savaičių iki kelių metų.

Padidėja įvairių grupių limfmazgiai – limfadenopatijos stadija.

Po kelių metų be aiškios priežasties prasideda karščiavimas, viduriavimas, sumažėja kūno masė, iškrinta plaukai. Prisideda įvairios virusinės (citomegalinė, herpinė), bakterinė (salmonelinė, legionelinė ir kt.) infekcijos, kandidozė ir kitos mikozės, pirmuonių invazijos – toksoplazmozė, oo ypač dažnai Pneumocystis carinii sukelta pneumonija. Gana dažnai atsiranda limfoma, o ypač Kapozi sarkoma (sarcoma Capozzi). Pasveikstama tik tada, kai liga sustoja limfadenopatijos stadijoje (pre-AIDS). Dauguma ligonių, kuriems nustatoma jau įsisenėjusi liga, miršta per 6 mėnesius.

Diagnozė ir dif. diagnozė. Patognomoninių ligos simptomų nėra.

Pradinėje stadijoje svarbu paneigti kitos kilmės limfadenopatijas – infekcinę mononukleozę, pirminę toksoplazmozę, tuliaremiją, limfogranulomatozę, limfosarkomatozę, limfoleukozę, limfmazgių tuberkuliozę. Tam tikslui daromos atitinkamos serologinės reakcijos, hematologiniai, rentgeniniai tyrimai, limfmazgių biopsija.

Apie imuninį deficitą reikia galvoti, kai kūno masė sumažėja daugiau kaip 10%, užtrunka ar recidyvuoja infekcinės ir invazinės ligos, ypač pneumocistinė pneumonija, Kapozi sarkoma, viduriavimas, karščiavimas.

Patvirtinti AIDS diagnozę, nustatyti ankstyvą jos stadiją ir apsikrėtimą galima tik specifiniais tyrimais. Prieinamiausios yra serologinės reakcijos imunofermentiniais, radioimuniniais metodais, kuriais nustatomi antikūnai.

Gydymas. Specifinių gydymo priemonių kol kas nėra. Vartojamas interferonas, perpilami limfocitai, mėginami čiobrialiaukės hormonai, azidotimidinas, imunomoduliatoriai (levamizolis), monokloniniai baltymai, vitaminai ir kitos organizmą stiprinančios medžiagos.

Antrinė infekcija ir invazija gydomos priešmikrobiniais bei priešparazitiniais vaistais.

Profilaktika. Svarbu neužsikrėsti. Reikia užkirsti kelią lytiniam palaidumui, homoseksualizmui, narkomanijai. Priklauso ir vienkartiniai instrumentai.

Vabzdžių įgėlimas.

Dažnai įgelia bitės, rečiau – širšės, kurios pilvo užpakalinėje dalyje turi gylį, sujungtą su nuodų liauka. Įgėlimo vietą skauda, niežti, ji labai patinsta ((ypač veidas), parausta ir išsivysto maža nekrozė. Dažnai padidėja sritiniai limfmazgiai. Jei įgelia kelios bitės vienu metu, gali padažnėti pulsas, pykinti, AKS sumažėti, pritemti sąmonė, kartais apalpstama. Pasitaiko ir mirties atvejų, kai sugelia visas bičių spiečius. Bičių nuodams gali būti įgimtas ir įgytas imunitetas.

Gydymas. Gylį iš žaizdos reikia pašalinti. Prie įgėlimo vietos reikia tuojau pat pridėti šaltą pūslę, o vėliau dėti šildomuosius kompresus. Po 3-4 parų vietiniai reiškiniai praeina.

Gyvatės įkandimas.

Gyvatė įkanda dviem dantimis, kurie yra viršutiniame žandikaulyje. Todėl įkandimo vietoje būna per 1cm viena nuo kitos dvi adatos dydžio dūrio žaizdelės. Gyvatės dantys kanalėliais jungiasi su nuodų liaukomis, todėl kąsdama ji įleidžia nuodų. Gyvatės nuodai – tai skaidrus, gelsvai žalsvos spalvos, rūgščios reakcijos skystis, turintis neurotoksinų, hemoraginų ir hemolizinų. Nuo jų greitai atsiranda vietinių ir bendrinių organizmo sutrikimų. Prognozė priklauso nuo gyvatės rūšies, įleisto nuodo kiekio ir įkandimo vietos, nuo to, kaip greitai gyvatės nuodai rezorbuosis.

Vietiniai pakitimai. Įkandimo vietą labai skauda. Apie žaizdą greitai patinsta, net labai stipriai, kartais galūnė dvigubai pastorėja. Odoje atsiranda smulkių kraujo išsiliejimų. Gyvačių nuoduose yra daug hialuronidazės, kuri skatina nuodų rezorbavimąsi, todėl jie labai greitai veikia – nespėjama net galūnės užveršti. Įkandimo vietoje vystosi limfangitai ir tromboflebitai. Patekus pūliniams mikrobams, ppradeda pūliuoti, išsivysto didelė flegmona, dažnai nekrozė.

Bendriniai simptomai. Atsiranda praėjus kelioms valandoms nuo nuodingosios medžiagos rezorbavimosi. Tai stiprūs galvos skausmai, svaigimas, bendras silpnumas, temperatūros pakilimas, AKS kritimas, pagreitėjęs pulsas, pasunkėjęs kvėpavimas, alpimas, vėmimas, viduriavimas.

Gyvačių nuodai veikia hemoliziškai, todėl labai greitai mažėja eritrocitų skaičius, hemoglobino kiekis. Vystosi anemija.

Dažniausiai mirštama dėl kvėpavimo ar širdies paralyžiaus.

Gydymas. Gydyti reikia pradėti tuoj pat. Tikslas – sulaikyti toksinų rezorbavimąsi. Dėl to spec. taure reikia iš įkandimo vietos išsiurbti toksinus (galima ir burna). Kad nuodų rezorbavimasis sulėtėtų, reikia uždėti varžtą aukščiau įkandimo vietos. Skubiai pristačius ligonį į gydymo įstaigą, reikia padaryti plačią žaizdos eksciziją. Žaizda nesisiuvama, kad būtų geras nutekėjimas. Galūnę reikia pakelti ir fiksuoti įtvaru. Tai mažina nuodų rezorbavimąsi ir jų sklidimą organizme. Padeda polivalentinis antitoksinis gyvačių serumas.

Grybelinės ligos.

Jas sukelia patogeniniai grybeliai – dermatofitai.

Endogeniniai veiksniai padedantys atsirasti grybelinėms ligoms:

1. Traumos. Silpnina audinių apsaugines funkcijas, todėl grybeliams lengviau įsiskverbti į audinius;

2. Sulėtėjusi periferinė kraujo apytaka (akrocianozė, ischemija);

3. Padidėjęs prakaitavimas dėl vegetacinės nervų sistemos sutrikimų;

4. Sutrikusi medžiagų apykaita (CD, nutukimas);

5. Paveldėti odos ir skeleto defektai;

6. Hipovitaminozė ir avitaminozė.

Kandidamikozė, candidamycosis.

Tai odos, gleivinės ir vidaus organų pažeidimai, sukeliami kandidos genties grybelių.

Etiologija. Dažniausiai sukelia – Candida albicans. Efektyviai veikia

antibiotikai – nistatinas ir levorinas.

Epidemiologija. Randama daugiau nei 20% sveikų žmonių odoje, gleivinėse, išmatose. Užsikrėtus, susergama, kai sumažėja organizmo atsparumas.

Odos kandidamikozių klinika. Atsiranda kirkšnių srityje iššutimų, tai ryškių ribų, melsvai rožinės spalvos paraudimas. Tokių žindyvių kūdikiai suserga pienlige, soor, jiems iššunta odos lūpų kampuose, burnos gleivinė būna maceruota.

Gleivinių kandidamikozės klinika. Kandidamikozinis stomatitas yra labiausiai paplitusi vaikų kandidamikozė. Ligonių burnos gleivinė būna paraudusi, joje matyti baltų taškinių apnašo židinėlių, dažnai gausių ir erozinių.

Giliosios mikozės:

Aktinomikozė.

Tai lėtinė granuliominė liga, skiriama pseudomikozėms. Aktinomicetai, saprofituojantys burnos gleivinėje ir žarnyne, ligą sukelia tik sumažėjus organizmo atsparumui. Kitais atvejais sukėlėjai patenka pro pažeistą burnos gleivinę, KT ir žarnyno gleivinę. IP – nuo 3sav. iki 2-3m.. Dažniausiai pažeidžiama veido ir kaklo sritis, rečiau krūtinės ir pilvo organai. Esti 3 formos:

1. guminė (mazgų);

2. gumbelinė (pustulių);

3. opinė.

Dažniausia – gumų forma. Veido ir kaklo srityse po oda paprastai atsiranda kietų melsvos spalvos infiltratų, mazgų, kurių paviršius nelygus, su fistulėmis. Iš jų teka gelsvos spalvos, nemalonaus kkvapo pūliai su nedideliais grūdeliais – aktinomicetų drūzomis.

Vėliau atsiveria opos, turinčios papilominių išaugų.

Opinė ligos forma yra retesnė. Ja sergant opų kraštai būna minkšti, lyg pragraužti, dugnas apsitraukęs vegetacijomis ir nekrozinėmis masėmis, pažeista vieta gyja nelygiais randais.

Gumbelinė fforma. Atsiranda gumbelių, kurie išopėja ir susidaro fistulių.

Moterys serga 2 kartus rečiau nei vyrai.

Diferencinė diagnostika. Nuo TBC, sifilio, opinės piodermijos, giliųjų mikozių.

Gydymas. Kompleksinis. Skiriama aktinolizato ir antibiotikų. Maži židiniai šalinami chirurginiu būdu.

22. Anaerobinė infekcija.

Žr. 19 ir 20 klausimus.

23. Hospitalinė infekcija.

Tai endogeninė arba egzogeninė infekcija, įgyta medicinos įstaigoje, veikiant žmogų jos aplinkos sąlygotiems faktoriams, arba perduota iš medicinos įstaigos.

Jai priskiriamos visos infekcinės ligos, iš jų pneumonija, PN, pūlinė ir sepsinė infekcija, infekcijų vietos abscesas, atsiradę ligoniui būnant bet kokiame ligoninės skyriuje ir dar tam tikrą laiką išvykus iš ligoninės (atsižvelgiant į IP).

Dažniausi hospitalinės infekcijos sukėlėjai yra salmonelės, ešerichijos, klebsielės, pseudomonos, jersinijos, stafilokokai, anaerobai bakteroidai (Bacteroides fragilis), kandida grybeliai, rotavirusai ir kt. virusai. Jie yra sąlygiškai patogeniški, ypač ssvarbūs kūdikiams.

Svarbi yra egzogeninė infekcija, gauta nuo ligonių ir medicinos personalo per nedezinfekuotus buities ir slaugymo daiktus bei medicinos aparatūrą. Sunku atskirti egzogeninę infekciją nuo endogeninės, sukeltos sąlygiškai patogeninės ir oportunistinės floros, kuri disbiozės, imuniteto supresijos ir deficito sąlygomis dėl netinkamo gydymo antibiotikais ir GK gali sukelti sunkių komplikacijų ir net sepsį.

Etiologija. Infekcijos priežastys:

a) Tarp ligoninės personalo ir ligonių (nešiotojų) cirkuliuoja daug hospitalinių, antibiotikams atsparių mikrobų;

b) Daug buitinių ir medicininių infekcijos perdavimo veiksnių, ypač invazinių tyrimų ir chirurginių operacijų, pparenterinių injekcijų ir skysčių infuzijų bei kitų procedūrų;

c) Blogos sanitarinės sąlygos, ribotos ligonių izoliavimo pagal sukėlėjus galimybės;

d) Nepakankama dezinfekcija, sterilizacija ir procedūrų aseptika.

Hospitalinių infekcijų šaltinis. Pagrindinis infekcijos šaltinis yra žmogus – ligonis, personalas ar lankytojas su natūralia sukėlėjo egzistavimo vieta – biotipu (oda, nosiaryklė, žarnynas ir kt.). tai gali būti infekcine liga sergantis žmogus arba bakterijų nešiotojas. Šalutiniai infekcijos šaltiniai gali būti įvairūs ligoninės aplinkos daiktai, baldai, instrumentai, o taip pat vanduo ir dirvožemis.

Svarbiausios hospitalinės infekcijos profilaktikos priemonės:

a) Palatos turi būti neperpildytos. Kiek lovų tiek pacientų. 7m2 – vienai lovai. Vienukės arba dvejukės geriausiai;

b) Turi būti labai gerai valomos ir grindys, ir sienos;

c) Skalbiniai, matracai vienkartiniai. Pacientui išėjus viskas sudeginama;

d) Baldai neturi būti mediniai, nes plyšiuose atsiranda mikrobai; pūliai, kraujas susikaupia. Naudojami plastmasiniai daiktai;

e) Reikia stengtis, kad patektų kuo mažiau lankytojų. Operacinės turi būti atskirtos nuo chirurginio skyriaus;

f) Stengtis grupuoti ligonius. Atskirti “švarius” nuo “nešvarių”. Pvz.: skydliaukės karcinoma – “švari”, perforuotas apendicitas – “nešvarus”;

g) Kaukė. Marlinė, geriausia vienkartinė su steriliu paku. Turi uždengti ir burną, ir nosį. Reikalaujama kas savaitę atlikti oro pasėliu, operacinėse kur “švarios” operacijos; bei nuo chirurgo rankų su agaragaru (Petri lėkštelėse);

h) Asmeniniai reikalavimai. Sveikas gydytojas, be chroninės infekcijos. Rankos turi būti švarios, nes ragadose esti mikrobai (anaerobinė inf.).

24. Kraujavimas, jo rūšys.

Kraujavimas yra kraujo išsiliejimas iš sužeistų kkraujagyslių.

Kraujavimo stiprumas priklauso nuo sužeistos kraujagyslės kalibro, rūšies (arterija, vena), AKS, kraujagyslės sužeidimo būdo.

Kraujavimas gali būti:

a) Ūminis

b) Lėtinis

Išorinis kraujavimas – kai kraujas išsilieja į kūno paviršių;

Vidinis kraujavimas – kai į audinius ar įvairias ertmes.

Petechijos – maži kraujo išsiliejimai odoje, gleivinėse.

Sugiliacijos – didesni kraujo išsiliejimai odoje, kai jie esti įvairių atspalvių, skilus kraujo pigmentui.

Hematoma – didelis, ribotas kraujo išsiliejimas.

Kraujo išsiliejimas į ertmes:

a) Slaptas:

Haemothorax – kraujas išsiliejęs į pleuros ertmę.

Haemoperitoneum – į pilvaplėvės ertmę.

Haemopericardium – į širdies maišelio ertmę.

Haemarthrosis – į sąnarių ertmę.

b) Matomas:

Epistaxis – kraujavimas iš nosies.

Haematemesis – vėmimas krauju.

Haemoptoe – kosėjimas krauju.

Haematuria – šlapinimasis krauju.

Metrorrhagia – kraujavimas iš moters lytinių organų.

Kraujavimas pagal sužeistų kraujagyslių rūšį:

a) Arterinis kraujavimas. Pavojingiausias, nes švirkščia kaip iš fontano. Kraujas švirkščia iš centrinio jos galo, o iš periferinio – kai yra kolateralės ir anastomozės. Kraujas paprastai būna skaisčiai raudonas.

b) Veninis kraujavimas. Kraujas teka be pertraukos ir gerokai tamsesnis, negu kraujuojant iš arterijos. Kraujas teka iš periferinio venos galo. Prispaudus centrinį sužeistos venos galą, kraujavimas padidėja, prispaudus periferinį galą – sumažėja, arba visai išnyksta.

c) Kapiliarinis kraujavimas. Būna sužalojus kapiliarus, tai pasitaiko kiekvieno sužeidimo atveju. Nepavojingas, sustoja savaime.

d) Parenchiminis kraujavimas. Sužeidus parenchiminius organus (kepenis, blužnį, inkstus). Šis kraujavimas sužeistojo gyvybei labai pavojingas, kartais – mirtinas. Kraujas teka difuziškai iš viso sužeisto organo, kkraujavimas yra smarkus ir dažnai mechaninėmis priemonėmis sunkiai sulaikomas. Sužalotą blužnį tenka pašalinti ir pan..

Kraujavimas:

a) Pirminis. Sužeidimo metu.

b) Antrinis. Antrą trečią dieną po sužeidimo (blogai sutvarsčius žaizdą, blogai perrišus kraujagysles, ar pakilus kraujospūdžiui po operacijos).

25. Vidinio kraujavimo rūšys, požymiai.

Žr. 24 klausimą.

26. Kraujo grupės ir rėzus faktorius.

1628m. Harvėjus atrado kraujotakos ratą.

1665m. Laueris (Anglija) atliko kraujo perpilimą šunims.

1667m. Denis ir Emerezas (Prancūzija) ėriuko kraują perpilė ligoniui.

1901m. Landšteineris (Austrija) atrado tris kraujo grupes.

1907m. Janskis (Čekija) surado ketvirtą kraujo grupę.

1940m. Landšteineris išaiškino Rh faktorių.

1922m. Lietuvoje pirmąkart atliktas kraujo perpilimas (Kaune, prof. V.Kuzma).

Donoras 15-55m.. Negali būti nėščios moterys, taip pat mėnesinių metu.

250 ml – pirmą kartą;

400-450 ml – antrą kartą.

Kraujo kūnelių agliutinacija:

O A B AB

O (αβ) – + + +

A (β) – – + +

B (α) – + – +

AB (-) – – – –

Pseudoagliutinacija – dėl skysčių netikslumo, eritrocitai sulimpa stulpeliu ir imituoja agliutinaciją.

Panagliutinacija – šalčio agliutinacija <14˚C. Eritrocitai sulimpa ir nebegalima išskirti.

Rėzus faktorius yra žmogaus kraujo eritrocituose. Apie 85% žmonių kraujyje turi šį faktorių – Rh+, o apie 15% jo neturi (Rh-).

Jei pakartotinai perpilamas Rh+ kraujas žmonėms, turintiems Rh- kraują, recipiento organizme gali susidaryti antikūnai prieš rėzus antigeną. Dėl to perpilant pakartotinai Rh+ kraują gali pasireikšti potransfuzinės reakcijos.

Jei motina Rh-, o tėvas Rh+, motina gali būti nėščia vaisiumi su Rh+. Motina gali imunizuotis rėzus faktoriumi, jos kraujyje atsiranda antikūnai – antirėzus.

Pastarieji pereina placentą ir patenka į vaisiaus kraują, kur sukelia jo eritrocitų hemolizę, dėl kurios vaisius gali žūti arba gimęs susirgti hemolizine liga.

27. Kraujo perpilimo būdai ir metodika.

Kraujo perpilimo indikacijos:

a) Ūminė ir chroninė mažakraujystė:

• Ūminė (centrinis veninis spaudimas yra jautresnis už AKS bei Hb);

• Chroninė (anizocitozė, poikilocitozė, retikulocitozė ir t.t.).

b) Sutrikęs kraujo krešėjimas (po operacijų, sergant hemofilija, kepenų ir kitomis ligomis);

c) Organizmo intoksikacija sergant gelta, sepsiu, apsinuodijus grybais, smalkėmis, barbitūratais.

d) Sumažėjęs organizmo atsparumas.

N.B. Kraują perpila tik gydytojas.

Kontraindikacijos.

Nėra. Nebent ligonio būklė suniki (esant tromboembolijai, hipertonijai, miokardo iinfarktui bei ūminiam glomerulonefritui).

Kraujo perpilimo būdai.

6. Tiesioginis.

donoras→recipientas

trūkumas: infekcijos pavojus, organizaciniai sunkumai.

7. Netiesioginis.

kraujo konservavimas

8. Pakaitinis kraujo perpilimas.

9. Autohemotransfuzija (šviežias arba konservuotas kraujas). Išsiliejęs kraujas surenkamas, apdorojamas ir grąžinamas į kraujagyslę (cell saver).

28. Komplikacijos po kraujo perpilimo. Donorystė.

Kraujo perpilimo komplikacijos:

a) Hemotransfuzinis šokas – perpilus ne tos grupės kraują. Kliniškai: juosmens skausmai su iradiacija į kojas, odos paraudimas, šaltkrėtis, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, šoko simptomai. Gydymas: gliukokortikoidai, transfuzijos nutraukimas, pakaitinė hemo transfuzija.

b) Alerginės reakcijos – dėl svetimų baltymų: dažniausiai dėl serumo baltymų. Kliniškai: urtikarinis bėrimas, edema, stridoras ((apsunkintas kvėpavimas), juosmens skausmai, kartais anafilaksinis šokas. Gydymas: hemotransfuzijos nutraukimas. Infuzinė terapija, desensibilizuojantys vaistai (Ca2+, histaminas) ir gliukokortikoidai. Neatliekamas pakaitinis kraujo perpilimas. Išvengimas: priklauso nuo antikūnų paieškų.

c) Infekcinės ligos: hepatitas, sifilis, maliarija, citomegalija, AIDS.

d) Pirogeninės reakcijos. Kliniškai: šaltkrėtis, temperatūros pakilimas dėl nesteriliai ppaimto kraujo ar dėl bakterijų ir virusų.

e) Embolija oru arba kraujo krešuliais. Tromboembolinės komplikacijos.

29. Kraujo “pakaitalai”.

Pirmasis kraujo plazmos pakaitalas – polivinilpirilidonas. Antrojo pasaulinio karo metu buvo plačiai naudojamas ir išgelbėjo daug gyvybių. Plazmos pakaitalai vartojami tuomet, kai yra sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, bet nėra per daug netekta eritrocitų. Pastaruoju atveju perpilamas kraujas, ar eritrocitų masė, su kraujo plazmos pakaitalais.

Plazmos pakaitalai turi atitikti šiuos reikalavimus:

1. Turi būti izotoniniai.

2. Turi pakankamai ilgai išlikti kraujyje ir atlikti plazmos funkcijas.

3. Turi išsiskirti su šlapimu, ar metabolizuotis ir neturi kauptis organizme.

4. Neturi turėti antigeninių, pirogeninių savybių, taip pat neturi keisti kraujo krešumo ir nedaryti įtakos nustatant kraujo grupes.

5. Neturi didinti kraujo klampumo.

6. Turi būti stabilūs laikant, neturi būti jautrūs temperatūrai.

Kraujo plazmos pakaitalų klasifikacija:

1. Dekstranai (gliukopolisacharidai).

2. Hidroksietilkrakmolas (modifikuotas kkrakmolas).

3. Želatinos preparatai (polipeptidų polimerizatas).

Dekstranai. Jie gaunami iš sintetinių gliukopolisacharidų, bakterinės hidrolizės būdu. Klinikoje vartojamos dvi formos:

a) dekstranum 60 (D60), s. poligliucinum. Mr 60.000.

b) dekstranum 40 (D40), s. rheopolygliucinum. Mr 40.000.

1 gramas dekstrano gali sulaikyti 20-25ml vandens kraujagyslėse, arba tiek pat iš ekstravazalinės aplinkos ištraukti.

Tai cirkuliuojančio kraujo tūrį didinantys pakaitalai (plazmos ekspanderiai). D40 skilimo pusperiodis yra 4h; o D60 – daugiau 8h. Dekstranai, kurių Mr mažiau 50.000 išskiriami pro inkstus. Ta dalis dekstranų kuri neišskiriama, yra kaupiama iinkstų, kepenų, blužnies RES ir labai retai metabolizuojami iki vandens ir CO2. Lėtas metabolizmas dėl glikozidinės jungties tarp C1 ir C6 atomų. Mažesnės molekulinės masės dekstranai kraujo klampumą sumažina. ENR D60 padidina, o D40 – sumažina. Dekstranai kurių Mr daugiau 56.000, skatina eritrocitų agregaciją, o mažesnės molekulinės masės dekstranai, priešingai – slopina eritrocitų ir trombocitų agregaciją. Todėl pastarieji geriau tinka esant mikrocirkuliacijos sutrikimams. Tinkami vartoti masinių nelaimių atvejais. Perpilant didelius dekstrano kiekius sutrikdomas kraujo krešumas, todėl D60 perpilama ne daugiau kaip 1g/kg, o D40 – 1,5g/kg.

Indikacijos:

b) koregavimui absoliutaus cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimui (po traumų, anafilaksinio šoko metu ir nudegimų atvejais);

c) koregavimui santykinio CKT sumažėjimui (intoksikacijos, neurogeninis šokas).

Kontraindikacijos:

a) sunkios širdies ydos;

b) inkstų pakenkimas;

c) padidintas jautrumas.

Hidroksietilkrakmolas (Plasmasteril; Plasmafusin). Jį sudaro amilopektinas, kurio gliukozės grupėse yra prijungtos hidroksietilo liekanos. Mr 450.000. Svarbi ypatybė – organizme greit eliminuojamas ir metabolizuojamas. Po 3h jo lieka 50-70%. Reologinės savybės panašios į dekstranų. Anafilaksinių reakcijų registruojama dvigubai mažiau nei nuo dekstranų. Po infuzijos gali pasitaikyti – odos niežėjimas, kuris atsiranda dėl HEK atsidėjimo į odą.

Želatinos preparatai. Želatina gaunama iš gyvulių kolageno. Ji suskaldoma į polipeptidų fragmentus. Šie fragmentai polimerizuojami ir gaunamos trys preparatų formos:

a) Oxypolygelatinum, Mr 30.000;

b) Succinylgelatinum, Mr 35.000;

c) Šlapalo ir želatinos polimerizatas, Mr 35.000.

Kraujo apytakoje išlieka ttrumpiau nei dekstranai. Anafilaksinės reakcijos pasitaiko 11 iš 10.000. želatinos preparatai pagreitina ENR, lengvina eritrocitų agregaciją. Rekomenduojami perpilti kiekiai mažai veikia kraujo krešumą ir netrukdo nustatyti kraujo grupes. Šie preparatai yra pigūs, gali būti ilgai laikomi.

30. Atviri sužalojimai

Žr. 10 klausimą.

31. Uždari sužalojimai.

Priklauso:

e) Sumušimas, contusio;

f) Sukrėtimas, commotio;

g) Suspaudimas, compressio;

h) Plyšimas, ruptura;

i) Ištempimas, distorsio;

j) Išnyrimas, luxatio;

k) Lūžimas, fractura.

Bendrybės: rubor, tumor, color, dolor, functio lease.

Buki odos ir poodinio ląstelyno sužeidimai

1.Dažniausi: nubrozdinimai arba ekskoriacijos. Kartu būna ir kraujosruvų.

2.Limfomos – plyšta limfagyslės.

Fascijų sužeidimas

Staiga ir stipriai susitraukus raumenims gal plyšti fascijos dengiančios raumenis. Dažniausiai dvigalvio raumens fascija plyšta.

Diagnostika: jei raumenys atsipalaidavę čiuopiamas plyšys. Raumenims susitraukus pro plyšį išlenda raumuo (raumens išvarža), ši gali įstrigti ir sukelti stiprius skausmus.

Raumens plyšimas

Dalinis arba visiškas. Sužalojus raumenis, į juos išsilieja kraujas, susidaro hematoma.

Sužalotų raumenų vieta perauga j.a., tai trikdo raumenų funkciją.

Gydymas. Nedideli sužalojimai: ramybė, šaltas kompresas. Vėliau šiluminės aplikacijos. Visiškai plyšus, reikia susiūti ir 3-4sav. imobilizacija gipsu.

Poodinis sausgyslių trūkimas

Gana retai. Dažniausiai trūksta ties:

1.Kur prisitvirtina prie kaulo;

2.Kur pereina į raumenį.

Gydymas. Susiūti, imobilizuoti 4-5sav., o vėliau gydomoji mankšta.

Būki periferinių nervų sužalojimai

Būna:

1.Lūžta kaulas;

2.Išnyra kaulas;

3.Narkozės ir operacijos metu.

Būki poodiniai stambiųjų kraujagyslių sužalojimai

1.Tikroji trauminė aneurizma. Dažniausiai pažeidžiamas vidinis sluoksnis. Jei sužeidžiamas vidinis ir raumeninis sluoksniai, tai likęs išorinis sl. nneatlaiko AKS ir išsipučia.

2.Netikroji trauminė aneurizma. Hematoma susidariusi apie sužeistą arteriją vadinama pulsuojančia. Kai apie ją iš j.a. susiformuoja kapsulė, tada ji vadinama netikrąja traumine aneurizma.

Simptomai:

1.Galūnė, ar kt. kūno sritis, kur susidaro aneurizma ištinsta.

2.Auskultuojant girdėti sistolinis ūžesys. Užspaudus kraujagyslę aukščiau aneurizmos, ūžesys tuojau pranyksta.

3.Galūnėje žemiau hematomos pulso nėra. Oda išblyškusi, šiek tiek cianoziška, šalta. Parestezijos, kartais stiprūs skausmai.

3.Arterinė-veninė aneurizma. Kai tarp sužeistos arterijos ir venos susidaro komunikacijos. Arterinis kraujas patenka į veninę sistemą, sunkėja širdies darbas. Auskultuojant girdimas pastovus, sistolės metu šiek tiek stipresnis, dūzgiantis ūžesys. Žemiau aneurizmos pulsas silpnas, nedidelė cianozė ir stazė, parestezijos.

Aneurizmų gydymas – operacinis.

Uždarieji kaukolės ir smegenų sužalojimai

Smegenų sukrėtimas (commotio cerebri) – tai praeinantis funkcinis smegenų sužeidimas. Klinika. Sąmonės netekimas, kraujo ir smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimas. Dėl smegenų edemos ir vandenės padidėja intrakranijalinis spaudimas. Be sąmonės ligonis būna labai neramus, gestikuliuoja. Atgavęs sąmonę, ligonis jaučia stiprius galvos skausmus, pulsas būna sulėtėjęs.

Smegenų sumušimas (contusio cerebri). Dėl tiesioginio smūgio. Susidaro suminkštėję įvairaus dydžio židiniai, apie juos – kraujosruvos, o apie jas – edemos. Klinika. Simptomai ryškesni nei sukrėtimo. Ilgam pranyksta sąmonė, būna stiprūs traukuliai, ligonis nuolat vemia. Kriokiantis kvėpavimas. Židininiai simptomai – galūnių paralyžiai, hemiplegijos, monoplegijos.

Smegenų suspaudimas

(compressio cerebri). Smegenys gali spausti lūžę kaulai, susikaupęs kraujas, smegenų abscesas ar navikas. Šviesusis periodas (iškart po traumos) – po šio periodo būklė vėl blogėja, stiprėja galvos skausmai, atsiranda pykinimas, vėmimas, neramumas, nemiga. Vienas iš svarbiausių požymių – pulso sulėtėjimas.

Kaukolės ertmės hematoma gali būti epiduralinė, ekstraduralinė, subduralinė, subarachnoidalinė, intracerebralinė arba intraventrikuliarinė.

Kaukolės lūžiai.

Kaukolės skliauto lūžiai: plyšio (fisuros) ar įspaudimo (impresiniai lūžiai) – sukelia smegenų spaudimo reiškinius, todėl tenka skubiai operuoti.

Kaukolės pamato lūžiai dažniausi vidurinėje duobėje.

Kraniocerebralinių traumų gydymas. Ligonis turi ggulėti 3 savaites. Jei esti likvoro hipertenzija – apriboti skysčių kiekį, gerinti šlapimo išskyrimą.

Uždarieji krūtinės ląstos ir jos organų sužalojimai

Krūtinės ląstos sukrėtimas (commotio thoracis). Dėl buko smūgio į krūtinę. Ligonį ištinka šokas – išpila šaltas prakaitas, krinta AKS, pulsas silpnas, ligonis išblykšta, netenka sąmonės vemia. Gydymas. Paguldyti žemyn galva, suleisti kofeino. Jei AKS dar nukris – adrenalino. Šildyti galūnes.

Krūtinės ląstos sumušimas (contusio thoracis). Nukenčia krūtinės ląsta ir jos organai. Neretai lūžta ir šonkauliai.

Krūtinės ląstos suspaudimas (compressio thoracis). Stipriai suspaudus kkrūtinės ląstą, staiga susidaro didelė veninė stazė viršutinėje kūno dalyje. Ligonį paguldyti pusiau sėdom, malšinti skausmus.

Hemotoraksas (haemothorax) – kraujo išsiliejimas į pleuros ertmę. Suspaudžiamas plautis, todėl sunku kvėpuoti.

Pneumotoraksas (pneumothorax) – oro susikaupimas pleuros ertmėje. Esti uždaras ir atviras bei ventilinis ppneumotoraksas.

Uždarieji pilvo sienos ir pilvo ertmės organų sužalojimai

Pilvo siena sužalojama retai.

Sužalojus pilvo ertmės organus, jaučiamas stiprus skausmas, stebimi šoko reiškiniai. Atsiranda defense musculaire.

Parenchiminių organų sužeidimams būdingas labai stiprus vidinis kraujavimas – stebimi ūmios mažakraujystės simptomai.

Dėl skrandžio ir žarnų sužalojimo – pilvaplėvės uždegimas (peritonitis), nes infekuotas žarnų turinys išsilieja į pilvaplėvės ertmę. Vystantis peritonitui, žarnos netenka tonuso – išsivysto jų parezė, todėl negirdėti peristaltikos. Žarnos būna išpūstos, todėl padidėja pilvo apimtis. Teigiamas Bliumbergo simptomas. Prasidėjus peritonitui pakyla temperatūra, padažnėja pulsas, krinta AKS, liežuvis sausas, atsiranda troškulys, akys įkrenta – facies hipokratica. Gydymas. Operacinis.

Uždarieji šlapimo organų ir takų sužalojimai

Inkstų plyšimas (ruptura renis) – plyšta retai nuo tiesioginio buko smūgio. Visuomet bus šokas. Gydymas. Absoliuti ramybė. Gulimas režimas 2-3 ssavaites. Skausmui malšinti morfinas, lokaliai – ledas. Jei kraujavimas nesustoja – operacija.

Šlapimo pūslės plyšimas (ruptura vesicae urinariae) – plyšta spontaniškai dėl patologinių pakitimų (navikų, TBC, opos, akmenų). Dažniausiai plyšta nuo bukos traumos apatinėje pilvo dalyje. Jei plyš visi pūslės sluoksniai – “kraujinga anurija” – ligonis labai nori šlapintis, bet išteka tik truputis šlapimo su krauju. Jei plyš pilvaplėve padengta pūslės dalis – šlapimas išsilies į pilvo ertmę – stiprus skausmas, šokas. Vėliau išryškėja peritonito požymiai. Jei plyšta pilvaplėve nepadengta ppūslės dalis – šlapimas išsilieja į mažojo dubens ląstelyną, vystosi šlapiminė flegmona, phlegmone urinosa – sunki organizmo intoksikacija. Svarbu anksti operuoti – užsiuvamas plyšimas.

Šlaplės plyšimai (ruptura urethrae) – pasitaiko lūžtant dubens kaulams, nuo smūgių į tarpvietę. Dėl kraujosruvų varpa labai ištinsta ir pamėlynuoja, šlapimas susilaiko, iš kanalo teka kraujas. Gydymas. Skubi operacija.

Uždarieji sąnarių sužalojimai

Sąnarių sumušimas (contusio) – dėl tiesioginės traumos. Kraujas išsilieja į minkštuosius audinius, dėl to oda, supanti sąnarį pamėlynuoja. Kraujas gali išsilieti ir į sąnarį, haematoma articulare, s. haemarthrosis. Sąnaris pradeda skaudėti, sutrinka jo funkcija. Prasideda aseptinis uždegimas, atsiranda serozinio eksudato, kuris tempia kapsulę. Jaučiama fliuktuacija. Gydymas. Ramybė. Šaltis. Vėliau šiluminės aplikacijos.

Sąnarių ištempimas, nikstelėjimas (distorsio) – dėl stiprios traumos. Dažniausiai nukenčia čiurnos sąnarys, kojai pakrypus į šoną. Klinika ir gydymas tokia pati kaip ir sumušimo.

Meniskų plyšimas (ruptura menisci) – plyšta dažnai, ypač sportininkams. Klinika. Stiprūs skausmai, sutrikę sąnario judesiai, patinimas. Gydymas. Šviežių plyšimų – konservatyvus.

Išnirimai (luxationes)

Tai visiškas, luxatio completa ar dalinis, luxatio incompleta kaulo sąnarių galų išėjimas iš sąnario ribų, plyšus sąnarinei kapsulei.

Pagal etiologiją išnyrimai skirstomi į:

– Įgimtus, luxatio congenita.

– Įgytus, luxatio aquisita. Kurie skirstomi į:

a) patologiniai, luxatio patologica, jie įvyksta savaime, spontaniškai. Labai reti.

b) Trauminiai, luxatio traumatica.

Išnirimo mechanizmas:

a) veikiant sąnarį tiesioginei jėgai (retai);

b) veikiant netiesioginei jėgai ((pvz.: krintant ant riešo išnyra žąstikaulis ir pan.);

c) per stipriai susitraukiant raumenims, ypač kai silpni sąnariniai raiščiai arba sąnarys patologiškai pakitęs.

Žr. Traumatologiją.

Kaulų lūžiai (fracture)

Tai visiškas arba dalinis kaulo vientisumo pertraukimas, staigiai veikiant išorinei jėgai, didesnei negu kaulų atsparumo riba, arba atsiradus patologiniams kaulo pakitimams.

Žr. Traumatologiją.

32. Priešvėžiniai susirgimai. Karcinoidai. Gydymas ir profilaktika.

Gydymas priklauso nuo:

1) naviko išplitimo laipsnio;

2) naviko morfologinės struktūros;

3) bendros ligonio somatinės būklės.

Trys pagrindiniai gydymo metodai:

-chirurginis;

-spinduliais;

-medikamentais (priešnavikiniais preparatais, hormonais).

Chemoterapija, kaip savarankiškas gydymo metodas, skiriamas sergantiesiems sisteminėmis onkologinėmis ligomis (ūmine leukoze) bei gimdos chorionepitelioma ir Berkito piktybine limfoma. Gydant priešnavikiniais preparatais, jie veikia visą organizmą, todėl chemoterapija dažniau taikoma kaip papildomas gydymo metodas, norint likviduoti organizme subklinikines naviko metastazes. Chemoterapija dažnai skiriama pirmus dvejus metus po operacijų, radus sritiniuose limfmazgiuose metastazių.

Gydymas spinduliais duoda geriausią efektą sergantiesiems nedidelės apimties (T1) odos, lūpų piktybiniais navikais, ypač jeigu jie yra krūtinės ląstoje, kauluose, spindulių terapija yra mažiau efektyvi.

Sergant vidaus organų piktybiniais navikais, pagrindinis gydymas yra chirurginis. Operacijos yra radikalios ir paliatyvios. Manoma, kad radikalios operacijos bus tuomet, kai navikas neišplitęs už organo ribų, o sritiniuose limfmazgiuose nėra daugybinių metastazių. Paliatyvios operacijos daromos tuomet, kai negalima visiškai pašalinti nei naviko, nei jo metastazių.

Chirurginiam gydymui yra dvi svarbiausios kontraindikacijos: a) naviko generalizacija, ir nėra nnaviko sukeltų grėsmingų komplikacijų, b) yra kitos gretutinės ligos, dėl kurių operacija yra pavojinga operuojamojo gyvybei.

Profilaktika.

Pirminė. Tai rizikos faktorių ir kancerogenų šalinimas. Tai vėžio atsiradimo perspėjimas.

Antrinė. Tai ikinavikinių obligatinių ir fakultatyvinių ligų išaiškinimas ir gydymas. Pagal tarptautinę patirtį jai pastaruoju metu priskiriama intraepitelinė (in situ) ir pirmoji vėžio stadijos.

Kartais skiriama ir tretinė vėžio profilaktika – galimų ligos recidyvų išaiškinimas ir gydymas.

Ligoniai yra skirstomi į 4 klinikines grupes:

Ia – ligoniai, kuriems įtariamas piktybinis navikas. Jie turi būti tiriami ne daugiau kaip 10 dienų ir hospitalizuojami per 3 dienas, jei reikia papildomai tirti ir gydyti.

Ib – ligoniai, sergantieji ikinavikinėmis ligomis.

II – onkologiniai ligoniai, kuriems galima taikyti antiblastominį gydymą. Priklauso ligoniai, sergantys sisteminėmis onkologinėmis ligomis (leukoze, limfogranuliomatoze), neurogeniniais navikais.

IIa – ligoniai, kuriuos galima radikaliai išgydyti (po chirurginio, spindulinio bei kombinuoto ir kompleksinio gydymo) ir tikimasi, kad žmonės visiškai pasveiks.

III – praktiškai jau sveiki žmonės (onkologiniai ligoniai, kuriems išgydyti piktybiniai navikai ir kurie neturi recidyvų bei metastazių).

IV – onkologiniai ligoniai, kurių liga jos diagnozavimo metu yra toli pažengusi, todėl galima tik paliatyvus bei simptominis gydymas.

Nuo klinikinių grupių reikia skirti vėžio ligos stadijas, kurios rodo anatominį piktybinio naviko plitimą kai kuriuose organuose ir visame organizme. Vidaus organų vėžio stadija

gali būti patikslinama per 2 mėn., jei ligonis gydomas chirurgiškai bei papildomai tiriamas.

Rekomenduojamos tokia vėžio profilaktikos schema: sveikas gyvenimo būdas, kova su rizikos faktoriais ir kancerogenais, skryningas vėžio rizikos grupėse ir ligonių, sergančių lėtinėmis ir ikinavikinėmis ligomis dispanserizacija.

Karcinoidiniai tumorai kilę iš neuroendokrininių ląstelių. Gali būti visame kūne, ypač GI, kasoje, pulmonariniuose bronchuose. Pasižymi lėtu augimu, sekretuoja hormonus: histaminą, katecholaminus, bradikininą, vazopresiną, prostaglandinus, motiliną. Klinika – dėl karcinoidinio tumoro sekretuojamų hormonų poveikio pasireiškia: tulžies akmenų formavimasis, mezenterinė ir šširdinė fibrozė, diarėja, skrandžio rūgšties hipersekrecija, odos nekrozė. Lokalus poveikis – pilvo skausmas, GI kraujavimas, diarėja (pažeidžiamas gleivinės vientisumas), žarnyno ischemija. GI trakte pasitaiko nuo skrandžio iki rectum, bet ypač ileum, apendikse ir rectum.

Apendikse būna maži, pavieniai ir gerybiniai. Gali būti lokali invazija, bet metastazės labai retos.

Kolorektaliniai karcinoidai dažniausiai gerybiniai ir besimptomiai. Plonžarnių ir bronchiniai karcinoidai labiau piktybiškesni. Būdinga lokali transmuralinė invazija, ankstyvos metastazės į limfmazgius ir kepenis. Atsiranda simptomai dėl hormonų sekrecijos.

Metastazavimas. Dažniausiai metastazuoja į: limfmazgius, kepenis, kkaulus; rečiau širdį, akis. Metastazavimo tikimybė 2 jei navikas mažesnis nei 1cm. 100 jei didesnis nei 2cm.

Karcinoidinis sindromas atsiranda dėl GI trakto enterochromafininių ląstelių suvėžėjimo ir jų gaminamų hormonų pertekliaus. Karcinoido ląstelių hormoninė sekrecija pasireiškia anksčiau, nei naviko augimas ar mmetastazavimas.

Manifestacija. Pasireiškia klasikine triada: 1)odos bėrimas; 2)diarėja; 3)vožtuvų patologija. Rečiau teleangiaktazijos, dusulys, paroksizminė hipotenzija.

Žr. 33 klausimą.

33. Vėžinių susirgimų klasifikacija.

I. Epiteliniai organams nespecifiniai navikai.

Papiloma – gerybinis dengiamojo audinio navikas. Tai išauga, kurios pagrindą sudaro j.a. stiebelis. Papilomos gali atsirasti odoje, burnos, VKT gleivinėje, ant balso stygų, šlapimo pūslėje.

Adenoma – gerybinis liaukinio epitelio navikas. Formuojasi visuose organuose, kuriuose yra liaukų: virškinimo, kvėpavimo trakte, krūtyse, genitalijose. Atrodo kaip apskriti mazgai, gerai atsiriboję nuo aplinkinio audinio, inkapsuliuoti. Jei sudaro kabančias išaugas, tuomet vadinamos polipais.

Piktybiniai dengiamojo audinio navikai gali atsirasti iš gerybinių epitelio navikų, bet gali augti ir savarankiškai.

Plokščialąstelinė karcinoma. Esti išopėjusio mazgo pavidalo. Formuojasi odoje, apatinėje lūpoje, gimdos kaklelyje, gerklose ir kt.

Adenokarcinoma – piktybinis liaukinio epitelio navikas. BBūna mazgo, grybo, opos pavidalo. Kai matyti liaukų spindžiai – tubulinė adenokarcinoma, kai susidaro išaugėlės į spindžius – papilinė, o kai gamina gleives – mukoidinė.

II. Egzokrininių, endokrininių liaukų ir epitelinio dangalo navikai (organams specifiniai navikai).

Seilių liaukų navikai. Gerybiniai navikai yra adenomos. Kartais pasitaiko ir piktybinių seilių liaukų navikų.

Lūpoje pasitaiko nepiktybinių papilomų. Dažniausiai apatinėje lūpoje. Tai plokščias, kietas, centre opėjantis darinys.

Liežuvio vėžys dažniausiai lokalizuojasi šaknyje. Labai plačiai metastazuoja.

Skrandžio gerybinis navikas dažniausiai – polipas ar net ppolipozė. Piktybinis navikas – adenokarcinoma. Dažniausiai mažojoje kreivėje.

Kepenų gerybinis navikas – hepatoma. Piktybinis – hepatoceliulinė karcinoma. Sudaryta iš atipiškų polimorfinių hepatocitų su daugeliu mitozių. Metastazuoja retai.

Kasa. Nepiktybiniai – adenomos, tarp jų insuloma. Piktybinis – adenokarcinoma, atsiranda iš kasos latakų epitelio arba iš paties liaukos audinio.

Plonosios žarnos navikai ypač retai pasitaiko.

Storžarnės nepiktybiniai navikai – polipai. Dažnai būna daugybiniai, linkę supiktybėti . Piktybiniai – adenokarcinomos. Būna mazgo, opos pavidalo.

Tiesiosios žarnos navikai. Ir gerybiniai, ir piktybiniai panašūs į storžarnės navikus.

Kiaušidžių nepiktybiniai navikai – serozinės arba mucinozinės cistomos. Piktybiniai navikai – adenokarcinomos, dažnai papilinės.

Krūties nepiktybiniai – intrakanalikulinės papilomos augančios krūties latakuose; fibroadenomos sudarytos iš liaukinio ir j.a. Piktybiniai – adenokarcinomos. Spenelyje pasitaiko plokščių ląstelių navikas, prasidedąs stambiuose latakuose (Pedžeto liga).

Gimdos kaklelio nepiktybiniai navikai – polipai. Piktybiniai – adenokarcinoma, ar plokščialąstelinis vėžys.

Gimdos kūnas. Būna polipų. Dažniausiai nepiktybiniai: fibromioma ar lejomioma. Adenokarcinoma metastazuoja į dubens limfmazgius, vėliau – į kitus organus.

III. Melaniną gaminančio audinio navikai.

Pigmentiniai apgamai dažniausiai nedidėja ir niekam netrukdo. Tačiau juos traumavus, kai kurie jų supiktybėja (melanomos). Tuomet pigmentinis apgamas pradeda augti, virsta plokščiu mazgeliu kuris išopėja.

IV. Nervų sistemos ir smegenų dangalų navikai.

CNS navikai: a) neuroektoderminiai. Iš jų gerybiniai – astrocitoma ((formuojasi smegenų žievėje ir smegenėlėse); oligodendroglioma (smegenų pusrutuliuose). Piktybiniai – meduloblastoma.

1. . kraujagyslinės kilmės. Meningioma – auga po kietuoju smegenų dangalu. Angiosarkoma. Retikulosarkoma.

VNS navikai. Nepiktybiniai – ganglioneuromos (auga paravertebraliniuose ganglijuose); piktybiniai – simpatogoniomos (simpatiniuose ganglijuose ar šerdiniame antinksčių sluoksnyje).

PNS navikai. Neurolemoma arba neurinoma. Neurofibroma.

V. Mezenchiminiai organams nespecifiniai navikai.

Gerybiniai navikai:

Fibroma. Tai pailgas, kartais panašus į polipą mazgelis. Fibroma esti trijų rūšių: minkštoji, kietoji, desmoidas (auga iš tarpraumeninio j.a. ir dažnai infiltruoja aplinkinius audinius).

Chondroma. Gerybinis hialininės kremzlės navikas.

Osteoma. Gerybinis kaulinio audinio navikas.

Osteochondromos.

Gigantoląsteliniai navikai (osteoklastomos). Tai stambūs navikai, dažnai krauju užpildytų cistų pavidalo, jie formuojasi ilguosiuose kauluose ar alveolinėje žandikaulio ataugoje.

Lipoma. Gerybinis navikas, sudarytas iš riebalinio audinio skiltelių.

Fibrolipoma. Kai tarp riebalinio audinio skiltelių yra j.a.

Miksoma. Retas gleivėjančio j.a. navikas. Jos būna širdyje, pilvo ertmėje aplink bambą.

Piktybiniai j.a. navikai – sarkomos. Tai l. piktybiški navikai:

Fibrosarkoma. Tai sarkoma sudaryta iš pailgų atipinių ląstelių, gaminančių kolagenines skaidulas.

Chondrosarkoma arba osteosarkoma. Tai piktybiniai kremzlės ir kaulų navikai.

Hemangiomos. Tai gerybiniai kraujagyslių navikai. Augimas infiltracinis, bet nedestrukcinis. Dažniausiai odoje.

Limfangioma. Gerybinis limfagyslių sienelių navikas.

Hemangioendoteliomos, angiosarkoma. Tai piktybiniai navikai.

Rabdomioma. Tai skersaruožių raumenų navikas. Rabdomiosarkoma – piktybinis.

VI. Kraujo gamybos organų navikai.

Hemoblastozės arba lleukozės. Bei piktybinės limfomos.

VII. Teratomos.

Tai navikinės formos disembrioplazijos.

Piktybinių navikų skirstymas pagal TNM sistemą.

Sistemos taisyklės:

• T – pirminio naviko didumas;

• N – sritinių limfmazgių ir kai kurių gretimų sritinių limfmazgių būklė;

• M – tolimos metastazės.

• Visi ligos atvejai turi būti patvirtinti morfologiškai;

• Kiekvienos lokalizacijos navikui siūlomos dvi TNM klasifikacijos: prieš gydymą ir pooperacinė histopatologinė klasifikacija žymima pTNM.

TNM klasifikacija prieš gydymą:

T – pirminis navikas;

TX – negalima nustatyti naviko;

TO – nėra pirminio naviko žymių;

Tis – preinvazinė karcinoma (carcinoma in situ);

T1, T2, T3, T4 – pirminio naviko matmenys ar vietinio išplitimo didėjimo laipsniai;

N – sritiniai limfmazgiai;

N0 – sritiniai limfmazgiai nepažeisti;

NX – negalima nustatyti limfmazgių būklės;

N1, N2, N3 – sritinių limfmazgių pažeidimo metastazėmis laipsnis.

P.S. tuomet, kai pirminis navikas tiesiogiai pažeidžia limfmazgius, vertinama kaip limfmazgių metastazės.

M – tolimos metastazės;

MX – neįmanoma išaiškinti ar yra tolimų metastazių;

M0 – nėra tolimų metastazių;

M1 – yra tolimos metastazės.

M1 kategorija gali būti papildoma kitais simboliais, atsižvelgiant į metastazių lokalizaciją:

Plaučių PUL Kaulų čiulpų MAR

Kaulų OSS Pleuros PLE

Kepenų HEP Pilvaplėvės PER

Smegenų BRA Odos SKI

Limfmazgių LYM Kiti organai OTH

PTNM pooperacinė histopatologinė klasifikacija:

pT – pirminis navikas;

pTX – po operacijos histologiškai naviką sunku nustatyti;

pTis – preinvazinė karcinoma (carcinoma in situ);

pTO – tiriant preparatą histologiškai, naviko nerasta;

PT1, pT2, pT3, pT4 – po operacijos histologiškai patvirtintas pirminio naviko matmenų didėjimo laipsnis;

pN ir pM atitinka N ir M kategorijas.

Naviko histologinė gradacija:

GX – negalima

nustatyti naviko diferenciacijos laipsnio;

G1 – didelis naviko diferenciacijos laipsnis;

G2 – vidutinis naviko diferenciacijos laipsnis;

G3 – mažas naviko diferenciacijos laipsnis;

G4 – nediferencijuotas navikas.

Papildomi simboliai:

y – simbolis vartojamas tuomet, kai TNM ar pTNM kategorijos nustatomos po pirminės daugkartinės terapijos.

R – naviko recidyvai identifikuojami priešdėliu “r”.

C faktorius:

Kai, nustatant TNM kategoriją, norima pabrėžti, kad informacija tikra, yra rašomas C, t.y. tikrumo faktorius. Nustatant TNM kategoriją, gali būti tokie apibrėžimai:

C1 – nustatyta tik klinikiniu tyrimu;

C2 – nustatyta remiantis specialiais diagnostiniais tyrimais;

C3 – nustatyta ppo chirurginės intervencijos;

C4 – ligos išplitimas nustatytas operacijos metu, visapusiškai ištyrus ligonį ir rezekuotą preparatą;

C5 – nustatyta autopsijos duomenimis.

Recidyvinių navikų I klasifikacija:

Recidyvinio naviko buvimas ar nebuvimas po gydymo žymimas simboliu R.

RX – negalima nustatyti ar yra naviko recidyvas po gydymo;

R0 – nėra naviko recidyvo;

R1 – mikroskopiškai nustatytas naviko recidyvas;

R2 – makroskopiškai matyti naviko recidyvas.

34. Tromboembolinių komplikacijų profilaktika chirurgijoje.

I.Bendrosios priemonės:

a) po operacijos anksti atsikelti + kompresinis tvarstis arba kompresinės kojinės, aktyvi gydomoji gimnastika;

b) kojų varikozės, ŠN gydymas, atsargus edemų mažinimas iir kt.;

c) trombozę skatinančių medikamentų vartojimo nutraukimas (pvz.: estrogenų);

d) trombocitozės, AT III trūkumo substitucija prieš ir per operacija.

II.Medikamentinės priemonės: antikoaguliantai (heparinas, fenprokoumonas), smulkiamolekulinis dekstranas, trombocitų agregacijos, trombocitų agregacijos inhibitoriai. Kai yra įgimto AT III, C, S baltymų deficito sukeliamos trombofilijos – iilgalaikis gydymas antikoaguliantas.

1).Antikoaguliantai:

• Heparinas. Tai sieros turintis mukopolisacharidas, gaminamas tukliosiose ląstelėse. Veikia netiesiogiai, aktyvuodamas antitrombiną III. Heparinas nepereina placentos, todėl jį galima naudoti ir nėštumo metu.

Antidotas – protaminas.

Indikacijos gydymui heparinui:

c) tromboembolijos profilaktika: nedidelės heparino dozės 2/3 sumažina sergamumą giliųjų venų tromboze ir 50% – plaučių embolijos dažnumą.

d) Ūminė/šviežia trombozė, kai yra kontraindikacijos rekanalizuojančiai terapijai (fibrinolizei, trombektomijai).

e) Po rekanalizacijos – baigiamasis gydymas.

• Kumarinai (fenprokoumonas (Marcumar), varfarinas). Tai K vitamino antagonistai.

Antidotas – vit. K.

Indikacijos:

b) Tromboembolijos profilaktikai.

c) Efektyvūs AT III bei esant C ir S baltymų deficitui.

2).Trombocitų agregacijos inhibitoriai.

• Acetilsalicilo r. Tai neselektyvus ciklooksigenazės 1+2 inhibitorius.

Indikacija – patikimai tinka tik arterinių trombų profilaktikai.

• Tiklopidinas. Tai ADP ir kolageno indukuotos trombocitų agregacijos slopinimas.

Indikacija – rezervinė priemonė, kai netoleruojama ASR.

• Išbandomi monokloniniai antikūnai pprieš trombocitų receptorius.

3).Smulkiamolekulinis dekstranas – trombocitų agregacijos slopinimas, VIII F. aktyvumo mažinimas, mikrocirkuliacijos pagerinimas.

Indikacija – galima papildoma trombozės profilaktika stacionaro pacientams, mikrocirkuliacijos pagerinimas.

III.Chirurginė:

a) galimas trombų pašalinimas (trombektomija iš giliųjų venų) ir arterioveninės fistulės suformavimas retrombozėms išvengti.

b) Gal. V.cava inf. blokavimo/užtvėrimo priemonės (skėčiai).

35. Nedarbingumas. Ligonio reabilitacija po operacijos.

Bet kokia operacija yra kompleksinio gydymo dalis. Reabilitacijos požiūriu išskiriami keturi periodai:

1. priešoperacinis;

Priešoperaciniam periode ligonį svarbu paruošti psichologiškai, bei skirti kineziterapijos pratimus. Kiekvienos planinės operacijos atveju, būtina sudaryti sspecialius gydomosios gimnastikos pratimų kompleksus, kuriuos ligonis turi daryti prieš operaciją ir po operacijos, priklausomai nuo ligos ypatumų, operacijos pobūdžio, ligonio amžiaus, lyties, fizinio pajėgumo.

2. ankstyvas pooperacinis (tęsiasi nuo operacijos pabaigos iki ligonis gali atsistoti);

Jo tikslas yra:

a) plaučių komplikacijų profilaktika,

b) tromboembolijų, flebotrombozių profilaktika,

c) virškinimo organų sistemos sutrikimų (skrandžio ir žarnyno parezės, obstipacijos, meteorizmas ir kitos) profilaktika,

d) kvėpavimo organų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos gerinimas,

e) CNS gerinimas.

Kineziterapijos procedūras reikia pradėti praėjus narkozės poveikiui. Skiriami kvėpavimo pratimai: duodama pripūsti guminį balioną, pūsto orą pro šiaudelį į vandenį. Jie atliekami 3-5 kartus per dieną, esant sunkiai būklei, kraujuojant, tachikardijai, procedūras reikia laikinai nutraukti (esant po krūtinės ląstos bei plaučių operacijų). Pratimai turi būti atliekami ne rečiau kaip 6-8 kartus per dieną, jų trukmė 3-5 min.. Iš pradžių rekomenduotinas krūtininio tipo kvėpavimas (gilesnis diafragminis kvėpavimas sukelia skausmus pooperaciniame žaizdos plote). Tą pačią dieną, jei ligonis gerai jaučiasi, jam leidžiama vartytis, 2-3 pooperacinę dieną ligonis privalo mankštintis lovoje savarankiškai, kaitaliodamas kvėpavimo pratimus su galūnių bei liemens raumenų judesiais. Rekomenduojama kiek galima dažniau pagulėti ant šonų. Labai pravartu nugaros raumenų masažas, arba jų elektrostimuliacija (esant po pilvo ertmės organų operacijos).

3. vėlyvasis pooperacinis (nuo ligonio atsistojimo iki išvykimo iš stacionaro);

Tikslas yra:

e) vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų profilaktika;

f) kardiovaskulinės, kvėpavimo ssistemų funkcinio pajėgumo tolesnis stiprinimas;

g) taisyklingos laikysenos formavimas;

h) pečių lanko, liemens ir galūnių raumenų stiprinimas;

i) vaikščiojimo įgūdžių atstatymas;

j) adaptavimasis buitiniams krūviams.

Tai pratimai atliekami palatoje, o vėliau – kineziterapijos salėje. Tik pradėjus vaikščioti 50 visų pratimų atliekama sėdint ar gulint. Ilgainiui papildomai įtraukiami krūtininio ir pilvinio kvėpavimo pratimai. Pradedant aštuntąja para, ligoniui leidžiama vaikščioti skyriuje, lipti laiptais. Vėliau galima vaikščioti ligoninės teritorijoje, atlikti nedidelius buitinio pobūdžio krūvius (esant po krūtinės ląstos ir plaučių operacijų). tolimasis pooperacinis (nuo išvykimo iš stacionaro iki visiško darbingumo atsistatymo).

Tikslas yra:

a) pagrindinių fiziologinių sistemų funkcinių rezervinių pajėgumų didinimas;

b) adaptavimasis profesinio pobūdžio fizinių krūvių poveikiui.

Kineziterapijos procedūros gali būti atliekamos namie, poliklinikoje, kurorte ar sanatorijoje. Ligoniai turi toliau tęsti pilvo raumenų stiprinimą (išvaržų, recidyvų profilaktika).

36. Transplantacija chirurgijoje.

Transplantacijos ištakos

Jau prieš tūkstančius metų tyrinėtojai bandė atskleisti transplantacijos paslaptis. Kiniečių manuskripte (rankraštyje), datuojamame III a.pr.Kr., aprašomas chirurgas Piln Chiaco, atlikęs kombinuotą skrandžio ir širdies persodinimą.

Viena žymiausių istorijų pasakoja apie bažnyčios zakristijoną, kuriam III a. dėl gangrenos gyvybę pavyko išgelbėti persodinus seniai mirusio ir palaidoto vergo mauro koją. Žmogus vėliau gyveno turėdamas vieną baltą, o kitą juodą koją.

VII a. indų chirurgai sėkmingai atlikdavo nosies rekonstrukcijas. Jie naudojo to paties paciento odos lopus, paimtus nuo kaktos, skruostų ir kaklo.

Širdis. Pirmuosius eksperimentinius širdies persodinimus gyvūnams 1905 m. atliko CCanel ir Gurthrie. Jie implantuodavo antrą širdį į pilvo ertmę arba greta paties gyvūno širdies ir, naudodami ištisines kraujagyslių sienelės siūles, pademonstravo, kad galima užtikrinti normalią transplantuoto organo kraujotaką.

Labiausiai širdies transplantavimo techniką ištobulino Kalifornijos Stanfordo universiteto chirurgų grupė, vadovaujama Shumway ir Lower. Jų 7-ojo dešimtmečio pradžioje atliktų eksperimentų su gyvūnais rezultatai džiugino dideliu išgyvenimo dažniu – net iki 100 dienų.

Pirmą širdies transplantaciją atliko Cristian Barnard 1967 m. Keiptaune, PAR: 57m. kilusiam iš Lietuvos pacientui Louis Washkansky persodinta aštuoniolikmetės merginos širdis. Washkansky mirė po 18 dienų dėl žaizdos infekcijos ir plaučių uždegimo. Antroji Barnard širdies transplantacija buvo sėkmingesnė. 60m. amžiaus Philip Blaiberg su 1968m. sausio 2d. persodinta širdimi išgyveno 20mėn.

Nepaisant šių istoriškai svarbių pasiekimų, dėl blogų rezultatų susidomėjimas širdies transplantacija kurį laiką buvo išblėsęs. Tačiau 9-ojo dešimtmečio pradžioje, pradėjus naudoti imunosupresantą ciklosporiną A (Sandimune). Rezultatai žymiai pagerėjo. Atsirado stimulas naujoms transplantacijos programoms.

Dabar pasaulyje per metus atliekama apie 3500 širdies persodinimo operacijų.

Pirmą širdies-plaučių komplekso transplantaciją 1968m. atliko amerikietis Denton Cooley; 2m. amžiaus mergaitė mirė po operacijos praėjus 14 valandų. 1971m. Cristian Barnard pasisekė labiau: 49m. vyras po širdies-plaučių komplekso transplantacijos išgyveno 23d. Dabar širdies-plaučių komplekso transplantacijos atliekamos tais atvejais, kai vien tik plaučių persodinimas suteikia mažiau vilčių išgijimui.

Inkstai. Pirmieji bandymai

persodinti inkstus šunims buvo atlikti pačioje Xxa. pradžioje. Dažniausiai po 5-7 dienų įvykdavo atmetimo reakcija, o persodinti inkstai skirdavo mažai šlapimo. 1943m. vokietis Willem Kolff sukūrė dirbtinį inkstą, naudojamą hemodializei.

Pirmą inkstų persodinimo operaciją 1954m. Bostone atliko Murray. Kaip pradininkas, 1992m., jis buvo apdovanotas Nobelio premija. Donoras ir recipientas buvo identiški dvyniai; sėkmingo persodinimo tikimybė buvo didelė dėl genetinės medžiagos tapatumo. Dabar per metus atliekama apie 25.000 inkstų persodinimų.

Nors nepaprastai daug eksperimentuojama, iki šiol nerasta alternatyvių mirusio žmogaus organų donorystei.

Kurį llaiką inkstų ir širdies persodinimo laukiantiems pacientams gali padėti hemodializė ar dirbtinė širdis. Plaučių ir kepenų ligomis sergantiems alternatyvų nėra.

Atliekami eksperimentai ksenotransplantacijos srityje, t.y. tyrinėjama galimybė žmogui persodinti gyvūno organus. Genetikos pasiekimų pagalba ieškoma būdų kaip užkirsti kelią įvairių organų funkcijas trikdančioms įgimtoms ir paveldimoms ligoms.

Kepenys. Kepenų transplantacijos pradininku laikomas Thomas Starzel iš Pitsburgo, Pensilvanija. 7-ame dešimtmetyje jo atlikti eksperimentai buvo svarbūs šiuolaikinėms sėkmingoms kepenų persodinimo operacijoms.

Pirmą kartą kepenis persodino amerikietis Thomas Stralzel 1963m. Pitsburge. Dabar per metus kepenys persodinamos aapie 2500 pacientų.

Plaučiai. 6-ame dešimtmetyje American Metras pristatė naują pranašesnį šunų plaučių persodinimo metodą. Tai vėl sukėlė susidomėjimą plaučių transplantacija, o tuo pačiu ir naujų eksperimentų bangą.

Atmetimo reakcija kėlė didžiausią rūpestį: 1942m. Medewar ir Burnet ištyrė leukocitų ir kraujo baltymų ffunkcijas, už ką 1960m. buvo apdovanoti Nobelio premija.

6-ojo dešimtmečio pabaigoje vokietis J.J.van Rood įrodė, kad atmetimo reakcija turi genetinį pagrindą: žmogaus leukocitų antigeną (HLA). Išsivystė audinių tipavimo technika.

Pirmąją plaučių persodinimo operaciją 1963m. Misisipės universitete atliko Hardy, tačiau programa greitai buvo nutraukta dėl prastų rezultatų. 9-ojo dešimtmečio pradžioje grupės kanadiečių atliekamos operacijos buvo žymiai sėkmingesnės, ir dabar pasaulyje per metus atliekama apie 700 plaučių tranplantacijų.

Pirmoji širdies transplantacija Lietuvoje atlikta 1987m. Recipientas, 46m. vyras, po transplantacijos išgyveno 2mėn. Dabar jau yra atlikta 19 širdies transplantacijų. Šiandien Lietuvoje gyvena 4 žmonės su persodintomis širdimis.

Pirmoji ragenos transplantacija 1982m. atlikta Kauno medicinos universiteto klinikose.

1970m. buvo atlikta pirma inksto transplantacija Lietuvoje. Iki šiol atlikta 1000 inkstų transplantacijų. Laukiančiųjų sąraše per 400 ligonių. Pagrindinė problema – donorų ttrūkumas.

Absoliučios donoro kontraindikacijos:

1. Generalizuota infekcija (bakterinė, virusinė, grybelinė).

2. Įvairios lokalizacijos piktybiniai augliai, išskyrus mažai diferencijuotus CNS.

3. Generalizuota kraujagyslių aterosklerozė.

4. sisteminės transplantacijai numatytų organų ligos (kolagenozė, vaskulitas).

Santykinės donoro kontraindikacijos

1. Vyresnis nei 75m.

2. Arterinė hipertenzija.

3. Cukrinis diabetas.

4. Ilgalaikis gydymas vaistais, kurie pakenkia transplantacijai numatytus organus.

Širdies donoro kontraindikacijos

1. Amžius vyrams virš 50m., moterims virš 55m.

2. Širdies ligos anamnezėje.

3. Krūtinės ląstos trauma su širdies kontūzija.

4. Užsitęsusi kardiopulmoninė reanimacija virš 30min. 24val. iki organų paėmimo.

5. Užtrukusi hipotenzija (sistolinis AKS mažiau 60mmHg, virš 6val.).

6. Užsitęsusi inotropinių vaistų infuzija, dopamino dozė 10g/kg/min 24val.

7. Pakitusi EKG.

Ragenų donoro kontraindikacijos

1. Amžius 70m.

2. Mirtis dėl nežinomos priežasties.

3. Akių ligos aar buvusios akių operacijos.

4. DPV72val.

5. Įgimta raudonukė.

Inkstų donoro kontraindikacijos

1. Amžius 75m.

2. Inkstų funkcijos nepakankamumas.

3. Inkstų infekcinės ligos.

Kepenų donoro kontraindikacijos

1. Amžius 60m.

2. Kepenų nepakankamumas anamnezėje.

3. Alkoholizmas.

4. DPV7-10d.

5. Kepenų fermentų padidėjimas (dinamika).

Kaulų čiulpų transplantacija

Tai procedūra kurios metu injekuojamos hemopoetinės ląstelės, kurios “naujai apgyvendina” paciento kaulų čiulpus. Transplantantą sudaro: kamieninės ląstelės ir hemopoetiniai pirmtakai. Transplantantas gali būti autologinis (paties paciento) ir alogeninis (kruopščiai pagal HLA antigenus parinkto donoro). Pagal tai skiriamos dvi KČT rūšys.

Alogeninė.

Indikacijos:

a) navikai:

– ūminė mieloleukemija;

– ūminė limfoleukemija:

•antros remisijos metu ar vėliau (nes yra sąlygiškai palanki ilgalaikė prognozė po pirmos remisijos),

•esant blogai prognozei – pirmos remisijos metu.

– lėtinė mieloleukemija;

– limfomos;

– kt. sunkios įgytos kaulų čiulpų patologijos: mielominė liga, mielodisplazija, osteosklerozė.

b) nenavikinės patologijos:

– aplastinė anemija;

– talasemija;

– sunkus kombinuotas imunodeficitas;

– mukopolisacharidozės;

– įgimti granuliocitų funkcijų sutrikimų sindromai (leukocitų adhezijos defektas, lėtinė granuliomatozinė liga).

P.S. Alogeninė KČT neatliekama pacientams virš 45-50 metų amžiaus, dėl didelės komplikacijų rizikos.

Donoro KČT ieškoma tarp trijų žmonių grupių.

5. Tarp artimiausių giminaičių, t.y. broliai, seserys. 30 sėkmingų atvejų (atskiras alogeninės KČT porūšis – singeninė KČT, kai donoras yra homozigotinis dvynys).

6. Tarp tolimesnių giminių 5 sėkmingų atvejų.

7. Tarp svetimų negiminių donorų. Sėkmingų atvejų nuo 1:30.000 iki 1:100.000 ir mažiau (sėkmė priklauso nuo didelės donorų kartotekos).

Transplantuojant giminingų HLA suderinamų donorų kaulų čiulpus, sėkmingų atvejų yra žymiai daugiau nei pasirinkus HLA suderinamus negiminingus donorus (pastaruoju atveju turi įtakos mažieji suderinamumo požymiai, kurių poveikis sumuojasi prie didžiųjų HLA).

Transplantacijai svarbūs 4 HHLA požymiai: A, B, DR, DQ. Kiekvienas žmogus paveldi iš tėvo ir iš motinos po vieną šių požymių, todėl, pasirenkant donorą, reikia atsižvelgti į aštuonis HLA požymius. Atskiri požymiai nustatomi serologiniais (specifiniais antiserumais) bei genetiniais molekuliniais (pvz.: PCR) tyrimais.

Principas:

 pradedama nuo “kondicionavimo”: intensyvi terapija citostatikais ir/arba papildomas viso kūno švitinimas apie 10 Gy (piktybinių patologijų atvejais). Kondicionavimo tikslas likusių piktybinių ar disfunkciškų ląstelių destrukcija bei savos imuninės sistemos supresija (siekiant išvengti atmetimo);

 iš skirtingų donoro vietų (klubakaulio crista iliaca, krūtinkaulio) aspiruojama apie 750-1000 ml kaulų čiulpų. Transplantante turėtų būti 1-3108 kilogramo k.m. k.č. ląstelių. Donoriniai k.č. apdorojami: naudojant imunologinius metodus, – mažinamas T limfocitų skaičius. Tai daroma norint išvengti GvHD (graft – versus – host – disease), kurios vystymesi jie dalyvauja. Tačiau pastebėta, kad silpna GvHD mažina transplantanto atmetimo riziką, todėl nereikia visiškai eliminuoti T limfocitų. T limfocitai svarbūs ir kitam procesui – GVL (graft versus leukemia): “svetimi” limfocitai patys naikina piktybines recipiento ląsteles ar aktyvuoja recipiento imuninę sistemą, todėl geriau susitvarkoma su likusiomis “savomis” piktybinėmis k.č. ląstelėmis – todėl mažėja recidyvo tikimybė;

 aspiruoti donoro k.č. lašinami į recipiento veną. Hemopoezinės kamieninės ląstelės lengvai praeina plaučius ir implantuojasi recipiento k.č. ertmėse;

 gijimo metu pacientas izoliuojamas (infekcijos profilaktika), skiriama plataus veikimo sspektro a/b ir prieš grybelinių preparatų, parenterinė mityba. Pastoviai sekami lab. rodikliai ir skiriami reikiami kraujo komponentai: trombocitų ar eritrocitų masė. Visas atsistatymo procesas trunka 10-60 dienų.

Komplikacijos:

5. toksinis kondicionuojančios terapijos šalutinis poveikis:

b) ankstyvieji požymiai: pykinimas, vėmimas, plaukų išslinkimas, diarėja, kardiomiopatija;

c) vėlyvasis: sutrikęs vaikų augimas, antrinė malignoma (B ląstelių limfoma).

6. infekcijos: sepsinės bakterinės infekcijos, intersticinė pneumonija.

7. transplantantas prieš šeimininką sindromas (GvHD).

8. transplantanto atmetimas.

9. leukemijos recidyvas.

Autologinė transplantacija k.č.

Indikacijos:

• Hodžkino limfoma esant recidyvui po chemoterapijos;

• Ūminė mielo ar limfoleukemija;

• Mielominė liga;

• Krūties, sėklidžių, kiaušidžių vėžys; neuroblastoma; Wilms’o liga.

Autologinė KŠT atliekama iki 55-60 metų amžiaus. Principas: tuoj po didelių dozių chemoterapijos perpilami atgal į/v kaulų čiulpai, paimti ir užkonservuoti per praėjusią remisijos fazę. Lyginant su alogenine KČT – mažesnis su gydymu susijęs mirtingumas, nėra GvHD. Trūkumai: dažnesni leukemijos recidyvai dėl autologinių k.č. užsiteršimo išlikusiais leukeminiais blastais. Rezultatai: atlikus autologinę KČT per pirmąją remisiją, po 5m. gyvena apie 40 pacientų.

Periferinių kamieninių ląstelių transplantacija (KLT)

1) Alogeninė KLT. Tai alternatyva KČT. Iš histologiškai suderinamo donoro kraujo leukaferezės būdu paimamos CD 34+ kamieninės ląstelės. Jų donoro kraujyje būna daugiau (greičiau surenkamas kiekis), kai prieš tai donoras stimuliuojiamas G-KSF. Taktika recipiento atžvilgiu analogiška KČT. Pranašumai: donorą tausojantys metodas bei retesnė GvHD.

2) Autologinė KLT. Tai alternatyva autologinei KČT. Pranašumai: sąlyginai nesudėtingas kamieninių ląstelių paėmimas iš periferinio kraujo leukaferezės būdu bei mažesnė užterštumo leukeminiais

blastais rizika negu gaunant k.č.

37. Ambulatorinė chirurgija.

Tie ligoniai kuriems nereikia griežto lovos režimo bei sudėtingų chirurginių intervencijų esti gydomi ambulatoriškai.

Tai ligoniai su odos infekcijomis, poodžio uždegimais (furunkulais, karbunkulais, landuonimis, trofinėmis opomis, nudegimais), bei smulkiomis gamybinėmis ar buitinėmis traumomis (susižalojimai, lūžiai ir kt.).

Kita dalis ligonių, turinčių chirurginių nusiskundimų, esti apžiūrimi ambulatoriškai ir gauna siuntimą stacionariniam gydymuisi. Tai išvaržos, varikozinis kojų venų išsiplėtimas, tromboflebitas, tulžies pūslės akmenligė, hemorojus ir kt..

Taip pat ambulatorinis chirurgas vykdo operuotų ligonių tolimesnį gydymą (perrišimą, gipso nnuėmimą), bei kontroliuoja kaulų suaugimą, žaizdų gijimą.

Skiria ligoniams reabilitacinį gydymą bei įvertiną pacientų galimybes dirbti.

Chirurginės tarnybos struktūra poliklinikoje įvairuoja nuo poliklinikos dydžio. Stambesnėje poliklinikoje gali dirbti ir keletas chirurgų: urologas, traumatologas, proktologas ir kt..

Poliklinikoje esti patalpos ligonio apžiūrai bei patalpos chirurginėms manipuliacijoms ar operacijoms. Esti izoliuotos patalpos ligonių priėmimui su “švariomis” žaizdomis ir su pūlingomis.

Ekstrines operacijas (atvėrimas ir drenavimas minkštųjų audinių pūlinių) atliekamos vietinėje anestezijoje ir pūlingame tvarstomajame. Bet pirminį chirurginį žaizdos sutvarkymą šviežios žaizdos aatlieka “švariame” tvarstomajame.

Perrišimų kambaryje turi būti: operacinis stalas, operacinė lempa, keli stalai instrumentų laikymui.

Pagrindinis medicininis dokumentas poliklinikoje yra ambulatorinė kortelė. Paso duomenis pildo – slaugė, medicininės apžiūros – daktaras. Greta ambulatorinės kortelės vedami šie žurnalai: operacinis, medicininės tvarsliavos ssunaudojimo, spirito, ir kt. medikamentų.

Slaugės pareigų spektras yra platus: desmurgija, injekcijos, venų punkcijos. Ji turi būti slaugė priimamojo, operacinės, perrišamojo kambario. Ji paruošia gydytojo darbo vietą. Nuiminėja tvarsčius, padavinėja chirurgui instrumentus ir kt..

Po ambulatorinės operacijos pacientui siūloma atvykti konsultacijai kitą dieną: apžiūrėjimui žaizdos, siūlų, tvarsčių pakeitimui. Jei pacientas negali atvykti, slaugė turi aplankyti pacientą namuose: pakeisti tvarsčius, suleisti pagal reikalą antibiotikus. Jei slaugei iškyla neaiškumų tai chirurgas turi aplankyti pacientą namuose.

Paciento hospitalizacija yra planinė arba ekstrinė. Ekstrinė hospitalizacija: ūmūs chirurginiai susirgimai, vidaus organų sužalojimai, masyvūs sužalojimai, bei kaulų lūžiai.

Planinė hospitalizacija: po pilno klinikinio-laboratorinio ištyrimo bei specialistų konsultacijų.