CUKRINIU DIABETU SERGANČIŲ MOKYMO PROGRAMA
TURINYS
ĮVADAS…………………………3
Darbo tikslas ir uždaviniai…………………………3
1. Cukrinis diabetas ir jo gydymas…………………….4
1.2 Diabeto mokymo poreikis………………………..7
1.3 Rekomenduojami ligonių mokymo metodai……………….12
2. DIABETO MOKYMO PROGRAMA………………….15
2.1 Užsiėmimai grupėse…………………………16
2.1.1 Kas yra diabetas ir jo gydymas:……………………16
2.1.2 Mitybos planavimas…………………………17
2.1.3 Hipoglikemija…………………………18
2.1.4 Kojų priežiūra…………………………19
2.1.5 Komplikacijos…………………………20
2.2 Individualus mokymas………………………..21
2.2.1 Mitybos planavimas…………………………21
2.2.2. Savikontrolė…………………………22
2.2.3 Insulinas…………………………23
LITERATŪRA…………………………24 ĮVADAS
1. CUKRINIS DIABETAS IR JO GYDYMO PRINCIPAI
PSO siūlo tokį cukrinio diabeto (CD) apibrėžimą: Cukrinis diabetas apibūdinamas kaip multietiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl insulino sekrecijos, jo veikimo sutrikimų arba dėl ššių abiejų priežasčių. [l, 2, 3, 4].
Cukrinio diabeto tipai
Skirtingi diabeto tipai turi skirtingas priežastis, atsiradimo mechanizmus, skirtingai gydomi ir skiriasi kai kuriais gyvensenos, kurios reikia mokytis, aspektais. Bendra šiems sutrikimams tai, kad visuomet yra arba insulino trūkumas, arba audinių nejautrumas insulinui, todėl gliukozė negali būti tinkamai panaudojama ir jos kiekis kraujyje didėja.
l tipo cukrinis diabetas
Suserga vaikai, paaugliai bei suaugę žmonės iki 40 metų, tačiau liga gali atsirasti ir vyresniame amžiuje. Šių žmonių kūno masė dažniausiai būna normali. Kasa gamina mažai iinsulino arba jo negamina visai, todėl gyvybės palaikymui reikalingos kasdieninės insulino injekcijos. Nešvirkščiant insulino gali atsirasti ketoacidozė (ketonų perteklius kraujyje ir šlapime), išsivystyti diabetinė hiperglikeminė koma. Šis diabeto tipas buvo vadinamas nuo insulino priklausomu, kadangi žmogaus sveikata daugeliu atžvilgių priklauso nnuo švirkščiamo insulino.
1 tipo cukriniu diabetu serga 10-20 proc. visų sergančių CD žmonių, ligos pradžia staigi, susergama iki 40 metų amžiaus, antsvorio dažniausiai nėra, būtinas gydymas insulinu, būdinga ketoacidozė (esant insulino trūkumui).
Pirmo tipo cukrinio diabeto gydymas:
• dieta,
• insulinas,
• fizinis aktyvumas.
2 tipo cukrinis diabetas
Šio tipo diabetu sergančiųjų kasa gamina pakankamai insulino, kuris palaikytų gliukozės kiekį kraujyje normos ribose, jei kūno svoris būtų normalus. Kartais kasa gamina net per daug insulino, tačiau jis negali būti tinkamai panaudotas. Ilgainiui kasos beta-ląstelės gali gaminti per mažai insulino.
Svarbiausias šio tipo diabeto gydymo principas – pasiekti ir palaikyti tinkamą kūno svorį. Visų pirma tam padeda dieta ir fizinis krūvis. Gliukozės kiekį kraujyje mažinančios tabletės turėtų būti skiriamos tik tuo atveju, kai svorio mažinimas yra neefektyvus. Kai kkasos beta-ląstelių funkcija sumažėja, gydymui reikalingos insulino injekcijos.
2 tipo cukriniu diabetu serga 80-90 proc. visų sergančių CD žmonių, ligos pradžia laipsniška, susergama vyresniame amžiuje (daugiau 40 metų), antsvorį turi 60-90 proc. susirgusiųjų, nebūtinas gydymas insulinu, nebūdinga ketoacidozė.
Labai svarbu, sergant 2 tipo CD, sumažinti antsvorį 5-10 kg, nes tuomet sumažėja glikemija ir pokyčiai, sukeliantys cukrinį diabetą: sumažėja rezistentyvumas insulinui, pagerėja sutrikęs insulino išskyrimas, sumažėja padidėjusi gliukoneogenezė kepenyse.
Antro tipo cukrinio diabeto gydymas:
• dieta + fizinis aktyvumas;
• dieta + fizinis aktyvumas + tabletės;
• dieta + fizinis aktyvumas + insulinas;
• dieta + fizinis aktyvumas + tabletės+ insulinas.
Nėščiųjų (gestacinis) diabetas
Nėščiųjų (gestacinis) diabetas prasideda nėštumo metu. Dažniausiai jis diagnozuojamas trečiame nėštumo trimestre ir susijęs su metaboliniais pokyčiais. Padidėjusi rizika nėščiųjų diabetui būna vyresnėms moterims, kurioms praeityje buvo nustatytas gliukozės toleravimo sutrikimas, gimdžiusioms didesnius, negu turėtų būti pagal nėštumo laiką, naujagimius ir toms moterims, kurioms rasta padidėjusi glikemija nevalgius arba atsitiktinio tyrimo metu. Nėščiųjų diabetas geriausiai diagnozuojamas tarp 24 ir 28 nėštumo savaitės, atliekant gliukozės toleravimo mėginį.
Nors šis diabetas dažniausiai praeina tuoj po nėštumo, tačiau išlieka rizika atsirasti antro tipo diabetui, ypatingai esant antsvoriui, todėl, praėjus ne mažiau kaip 6 savaitėms po gimdymo, rekomenduojama kartoti gliukozės toleravimo mėginį.
Nėščiųjų cukrinio diabeto gydymas:
• dieta + fizinis aktyvumas;
• dieta + fizinis aktyvumas + insulinas.
Sutrikusi glikemija n.evalgius ir gliukozės toleravimo sutrikimas
Sutrikusi glikemija nevalgius ir gliukozės toleravimo sutrikimas yra tuomet, kai gliukozės kiekis kraujyje padidėja, tačiau nesiekia tokio lygio, kad galima būtų diagnozuoti diabetą. Gliukozės toleravimo sutrikimas nustatomas atliekant gliukozės toleravimo mėginį.
Sutrikusį gliukozės toleravimą turi 6,1 proc. miesto ir 5,2 proc. kaimo gyventojų. Apie 70 proc. asmenų su šiuo sutrikimu turi antsvorį bei 40 proc. padidėjusį kraujospūdį.
Šiuos sutrikimus turintys asmenys turi padidintą riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu.
Kiti 2 tipo cukrinio diabeto rrizikos veiksniai:
• antsvoris,
• mažas fizinis aktyvumas,
• genetiniai,
• kiti.
Cukrinio diabeto gydymas
Pagrindinis cukrinio diabeto gydymo principas – gera angliavandenių apykaitos sutrikimų kontrolė. Ji pasiekiama, mokant ligonį gyventi su šia problema, harmoningai derinant tris veiksnius: tinkamą mitybą, pakankamą fizinį aktyvumą ir medikamentinį gydymą.
Kai pacientas tinkamai kontroliuoja savo ligą ir gyvenimo būdą, atitolinamas diabeto sąlygotų komplikacijų išsivystymas ar sulėtinamas jų progresavimas, galima teigti, kad sergančiojo gyvenimas beveik nesiskiria nuo sveiko žmogaus.
Sėkmingam cukrinio diabeto gydymui reikalinga:
• žinios, tai yra mokymas,
• mitybos planavimas,
• fizinis aktyvumas,
• medikamentai,
• cukraus kiekio kraujyje arba/ir šlapime tyrimai.
Diabeto mokymas
Norint sėkmingai kontroliuoti diabetą, reikia išmokti tai daryti. Reikia žinoti gliukozės kiekio kitimų dėsningumus sveikame organizme ir susirgus diabetu, kaip veikia į juos fizinis aktyvumas, medikamentai. Jeigu diabeto kontrolei reikalingi medikamentai, reikia žinoti apie jų veikimą. Gydantis insulinu, reikia išmokti jį susišvirkšti. Be to, reikia išmokti spręsti, kaip reikia keisti gydymą, jeigu keičiasi dienos režimas.
Mitybos planavimas
Tai reiškia, kad numatoma iš anksto kada, kiek ir kokio maisto bus valgoma. Mitybos planavimas padeda:
• išlaikyti gliukozės kiekį kraujyje numatytose ribose,
• išlaikyti normalų lipidų kiekį kraujyje,
• išsaugoti ir palaikyti normalų arterinį kraujo spaudimą,
• pasiekti ir išlaikyti norimą svorį,
• geriau panaudoti organizme sintetinamą insuliną (sergant 2 tipo diabetu).
Fizinis aktyvumas
Valgymas didina gliukozės kiekį kraujyje. Medikamentai ir fizinis aktyvumas (pratimai) gliukozės kkiekį kraujyje mažina. Jei gydymui naudojami medikamentai, reikia suderinti fizinį aktyvumą su jų veikimu ir mityba. Lengviau tai atlikti, kai fizinis aktyvumas yra reguliarus.
Medikamentai
Medikamentai skiriami, kai nepadeda mitybos planavimas ir fizinio aktyvumo padidinimas.
Savikontrolės priemonės
Cukriniu diabetu sergantis žmogus lankosi pas gydytoją retai, tuo tarpu gliukozės kiekis kraujyje keičiasi įvairiu paros metu priklausomai nuo daugelio veiksnių: mitybos, fizinio aktyvumo, vartojamų vaistų, stresų ir kt. Todėl norint sėkmingai kontroliuoti diabetą, reikia mokėti suderinti šiuos veiksnius. Tai atlikti padeda savikontrolės priemonės: diagnostinės juostelės gliukozės kiekiui kraujyje arba šlapime tirti.1.2 DIABETO MOKYMO POREIKIS
Cukrinis diabetas yra vienas iš daugiausiai problemų visuomenės sveikatai sukeliančių lėtinių neinfekcinių susirgimų. Tai valdoma liga ir esant gerai diabeto kontrolei galima sumažinti šios ligos sąlygotų komplikacijų išsivystymo riziką. Lėtinės diabetinės komplikacijos anksti sutrikdo įvairių organų funkciją ir dėl to ligoniams anksti sutrinka darbingumas, vystosi priešlaikinis invalidumas ar ankstyva mirtis [5, 6]. Cukrinio diabeto komplikacijų problema aktuali tiek sergantiems cukriniu diabetu, tiek medicinos personalui, dirbančiam su tokiais ligoniais. Ligonis turi pats aktyviai išmokti kontroliuoti savo ligą. Tam reikalingos žinios ir įgūdžiai, kuriuos jis įgyja diabeto mokymo metu. Į gydymo sritį 1972 metais Leoną Miller integravo edukologiją ir ligonių mokymą [7]. Los Angeles meksikiečių-amerikiečių populiacijoje ši gydytoja pradėjo ligonių mokymo programą, kuri sutrumpino vidutinę
gydymosi ligoninėje trukmę nuo 5,4 dienų vienam ligoniui per metus iki 1,7 dienos. Pirmą kartą medicinos istorijoje buvo tvirtai įrodyta, kad ligonių mokymas turėjo labai didelę gydomąją vertę, nemažesnę, nei medikamentinės gydymo priemonės, nes gydymo efektyvumą nulėmė ne medikamentinis veiksnys, o ligonių mokymas [7]. Studijos, atliktos įvairiose šalyse, rodo, kad lėšos, investuotos į ligonio mokymą, ankstyvą komplikacijų diagnostiką ir tretinę jų profilaktiką, duoda neabejotiną socialinį ir ekonominį efektą [8, 9, 10, 11, 12].
Sergančiųjų CD mokymas vaidina svarbų vaidmenį sveikatos ekonomikoje ((išlaidų taupyme) ir komplikacijų prevencijoje [5, 13]. Gerai parengtos mokymo programos padeda žmonėms, sergantiems diabetu pagerinti jų diabeto kontrolę. Pagerėjusi glikemijos kontrolė žymiai sumažina komplikacijų vystymąsi ir jų progresavimą. Šioje grandyje ypač svarbi galimybė pačiam sergančiajam pasitikrinti glikemiją namuose.
Cukrinis diabetas – susirgimas, kurio gydymą kasdieną reguliuoja pats ligonis ir nuo jo 95 proc. arba daugiau priklauso gydymas. Kad tai jis galėtų atlikti, būtinas ligonių mokymas valdyti šią ligą. Daugelį metų vyravo požiūris, kad ligonių mokymas – procesas, suteikiantis ligoniui žinių iir įgūdžių, įgalinančių jį laikytis medikų rekomenduoto gydymo. Pagrindinis dėmesys CD sergančiųjų mokyme yra skiriamas žinioms apie glikemijos kontrolę [14]. Diabeto mokymo programos sėkmė matuojama pagal glikemijos kontrolės rodiklius ir pagal tai, kaip ligonis laikosi paskirto gydymo. Tačiau ligoniai kasdieną ppriima spendimus, kurie veikia ir yra veikiami jų emocijų, minčių, vertybių, tikslų ir kitų gyvenimo su lėtine liga psichologinių aspektų [15]. Todėl ligonių mokymo tikslu turėtų būti nuostata, kad ligonis savo ligos kasdieniniame gydyme pats priimtų sprendimus, pagrįstus turima informacija, taptų mažiau priklausomas nuo gydytojų, žingsnis po žingsnio įgydamas vis didesnę savo ligos valdymo kompetenciją [15,16].
Nors medikai tiksliau žino, kas yra geriau ligonio diabeto kontrolei, manoma, kad ligonio sutikimu vykdyti gydytojo nurodymus (compliance) pagrįstas mokymas nėra pakankamai efektyvus, nes gali neigiamai paveikti ligonio gyvenimo kokybę, reikalauja iš ligonio prievartinio paklusnumo. Siūlomas kitas požiūris į diabeto mokymą, formuojantis ligonio požiūrį ir pripažinimą, kad sprendimus diabeto gydyme turi priimti jis pats, kadangi diabeto kontrolė apie 98 proc. priklauso nuo jo svarbių ir ssudėtingų sprendimų kasdieniniame diabeto gydyme (l lentelė) [16, 17, 18]. Tik pats ligonis žino, kokie sprendimai jam yra tinkamiausi ir priimtiniausi. Ligonis turi turėti pakankamai žinių apie diabetą ir jo gydymą, kad jis galėtų, remdamasis turima informacija, priimti motyvuotus spendimus diabeto gydyme. Be to svarbiais veiksniais yra paties ligonio vertybių sistema, jo poreikiai, tikslai ir siekiai diabeto kontrolėje. Medikai dažniausiai kreipia dėmesį į glikemijos rodiklius ir komplikacijas, tuo tarpu, kad diabetas paveikia ligonio fizinį, intelektualinį, emocinį, socialinį ir dvasinį gerbūvį ddažnai skiriama nepakankamai dėmesio [19]..
l lentelė. Tradicinio ir į ligonį orientuoto edukacinių modelių palyginimas [18]
Tradicinis medicininis modelis
Į ligonį orientuotas modelis
1. Diabetas-fizinis susirgimas
2. Autoritariniai santykiai tarp mediko ir ligonio, remiasi mediko patirtimi
3. Problemas ir mokymosi poreikius paprastai nustato medikas
4. Medikas yra sprendžiantis problemas, teikia pagalbą (care), atsakingas už diagnostiką, gydymą ir rezultatus
5. Tikslas – kad ligonis laikytųsi rekomendacijų (compliance). Elgsenos strategijos, didinančios ligonio paklusnumą laikantis rekomenduoto gydymo
6. Elgsenos keitimas motyvuojamas išorės
7. Ligonis bejėgis, medikas – galingas (turi galia)
1. Diabetas – biopsichosocialinis susirgimas
2. Demokratiški santykiai tarp mediko ir ligonio remiasi pasidalinta patirtimi
3. Problemas ir mokymosi poreikius paprastai nustato ligonis
4. Ligonis yra sprendžiantis problemas, rūpinasi liga (care), medikas yra šaltinis, abu dalijasi atsakomybe už gydymą ir išeitis
5. Tikslas – įgalinti ligonius daryti informacija pagrįstus sprendimus. Elgsenos strategijos, padedančios ligonius keisti elgseną pasirinkta kryptimi. Nepasiektas tikslas vertinamas kaip grįžtamasis ryšys, reikalingas keičiant tikslus ir strategijas
6. Elgsenos keitimas motyvuojamas iš vidaus
7. Ligonis ir medikas turi galią
Diabeto kontrolės sėkmė didžiąja dalimi priklauso nuo paties ligonio. Svarbus tokie veiksniai, kaip psichologinė ligonio būklė, susitaikymas su liga, vidinė kontrolė. Tobulumo siekimas (perfekcionizmas) dažnai būna susijęs su neigiamomis pasekmėmis: produktyvumo sumažėjimu, sveikatos pablogėjimu, pablogėjusia savikontrole, asmeninių santykių pablogėjimu, savigarbos sumažėjimu, ir netgi rimtais nuotaikų sutrikimais. Todėl ligonius tikslinga skatinti ssiekti geresnių glikemijos rezultatų, bet ne „idealios“ glikemijos kontrolės [16, 17].
Studijos įrodė, kad gydytojo – ligonio santykiai gali nulemti glikemijos kontrolę. R.M.Kaplan ir kt. analizuodami ambulatorinę diabetu sergančių ligonių priežiūrą nustatė, kad kuo mažiau gydytojas buvo „kontrolieriumi“, tuo geriau buvo apmokyti ligoniai ir geresni jų IlbA, tyrimų rezultatai [20]. Ypač didelį tiek tiesioginį, tiek netiesioginį neigiamą poveikį ligoniui turi kritika. Tiesioginis kritikos poveikis verčia ligonį blogai jaustis, kaltinti save ar tiesiog blogai pasijusti dėl pačios kritikos. Netiesiogiai – kritika, neretai, sužlugdo ligonių pastangas patiems rasti sau tinkamiausius problemų sprendimus [21].
Gydytojo ir ligonio santykius ir jų ypatybes ligoninės ir ambulatorinėje aplinkoje nagrinėja J.P.Assal [22], nurodydamas, kad gydytojas, kuris gali kontroliuoti gydymą stacionare, turi išmokti bendradarbiauti su ligoniu ambulatorinėmis sąlygomis, nes gydymo sėkmė priklauso nuo paties ligonio elgsenos. Todėl gydytojai ir kiti medikai, norėdami sėkmingai dirbti, turėtų įgyti psichologijos žinių ir edukologinių įgūdžių.
Cukrinis diabetas trunka visą žmogaus gyvenimą, greta gydymo – būtinas ir pastovus ligonio mokymas. Ligos eiga, pokyčiai gyvensenoje, diabeto komplikacijų ir/arba kitų ligų atsiradimas, nauji požiūriai į gydymą ir kita reikalauja aprūpinti diabetu sergantį ligonį nauja informacija, suteikti naujus įgūdžius, kurie padėtų jam valdyti jo ligą. Ligonių mokymo tęstinumas būtinas, nes žmonės arba pamiršta, ką išmoko arba gali būti mokomi ttokiu laikotarpiu, kuomet jie yra neimlūs informacijai. Pradinės mokymo programos gali nepakakti. Laikui bėgant, gali keistis požiūris į gydymą, atsirasti nauji gydymo principai ir mokymo metodai, todėl būtinas tęstinis sergančiųjų mokymas [23].
Cukrinio diabeto išgydyti negalima, bet galima sėkmingai kontroliuoti, todėl sergantysis nuo pat pradžių turi aktyviai dalyvauti gydyme ir jo planavime. Medikų tikslas – mokyti ligonius ir jų šeimas suprasti pokyčius organizme ir daryti pagrįstus sprendimus, keičiant diabeto gydymą.
Mokymas turėtų vykti trimis etapais [24]:
I etapas (pradinis mokymas) – tuoj pat nustačius diabeto diagnoz.ę ligoniui reikia paaiškinti, kaip ir kodėl sutrinka gliukozės pasisavinimas ir panaudojimas organizme, kaip atpažinti ir gydyti ūmias diabeto komplikacijas (hipoglikemija ir hiperglikemija), jį reikia mokyti gyvybiškai būtinų įgūdžių: švirkšti insuliną, nustatyti gliukozės kiekį kraujyje, ketonus šlapime, rašyti diabeto dienyną, vertinti ir planuoti mitybą, gydyti hipoglikemiją ir hiperglikemiją. Žmogų reikia informuoti, kada būtina kreiptis į gydytoją ir kur ieškoti skubios pagalbos. Siame etape žmogus turi dažnai lankytis pas gydytoją, periodiškai turi būti tikrinami įgūdžiai, koreguojamas gydymas. Paprastai šis etapas yra trumpas, jo tikslas mokyti žmogų išvengti ūmių diabeto komplikacijų. Jis reikalingas, kadangi susirgęs ligoms išgyvena stresą ir jam gali būti sunku įsisavinti žinias ir įgūdžius apie savo susirgimą [22].
II etapas (pagilintas mokymas) – ligonis susitaiko su liga, kuri
stabilizuojasi, tuomet ligonis pakartoja pradinio etapo mokymą, jam pateikiama naujų žinių: kaip keisti dienos planus, kaip ir kada įvertinus savikontrolės dienyną keisti insulino dozę, mitybos planą, planuoti fizini krūvį. Šiame etape ligoniai jau žino, kokias problemas jiems sukėlė diabetas ir šių problemų sprendimas gali būti svarbia mokymo priemone. Idealiu atveju ligonis turėtų lankytis pas gydytoją nerečiau kartą 3-4 savaites, o apie savikontrolės rezultatus pranešti kartą per savaitę. Mokymo tikslas -mokyti žmogų kompetentingai spręsti iškylančias diabeto kontroliavimo problemas.
III etapas (tęstinis mokymas) yyra skirtas žinių bei įgūdžių, reikalingų sėkmingam diabeto kontroliavimui, gilinimui. Diabetas trunka visą gyvenimą, todėl reikia tikrinti sveikatos būklę, insulino leidimo vietas, nagrinėti savikontrolės užrašus. Kiekviena situacija, dėl kurios žmogus kreipiasi į gydytoją yra palanki proga tolesniam diabeto mokymui. Kuo daugiau žino ligonis, kuo daugiau žinių panaudoja kontroliuodamas savo diabetą, tuo geresnių rezultatų jis gali pasiekti [25].
Pagal PSO rekomendacijas gerai diabeto kontrolei pasiekti ir tuo pačiu antrinei ir tretinei profilaktikai vykdyti siūloma kurti „specialistų grupes“, kurios nariai, būdami atsakingi už sskirtingus ligonio mokymo, tyrimų bei gydymo aspektus, galėtų užtikrinti optimalią diabetu sergančiojo priežiūros kokybę. Šios specialistų grupės turėtų dirbti spacializuotuose diabeto centruose, kurių darbo užduotys: profesionalų ruošimas, naujų tyrimo ir gydymo metodų taikymas, diabeto mokymo diegimas, ligonių, sergančiųjų diabetu, priežiūra. PPatariama tokia veiklos eiga: III lygis => II lygis => I lygis, kadangi taip lengviau planuoti veiklą, galima racionaliau panaudoti išteklius [26].
Egzistuoja dideli skirtumai tarp to, ką žmonės žino ir ką jie daro. Tyrimai rodo, kad tik nedaugelis žmonių pasiekia norimus gydymo tikslus, net jei kalbama apie labai paprastus dalykus, tokius kaip identifikacijos kortelės nešiojimas, cukraus hipoglikemijos profilaktikai turėjimas su savimi, reguliarus kasdienis vaistų vartojimas, paskirtos dietos laikymasis. Tik santykinai nedidelė sergančiųjų diabetu dalis pasiekia gerą metabolinę kontrolę. Daugelis sergančiųjų diabetu mano, kad jų diabeto kontrolė yra gera, nes jie gali siekti skirtingų tikslų nei gydytojas [22].
Tęstinis ligonių mokymas turi daug įvairių tikslų. Jis pagerina metabolinę kontrolę. Be to, ligonių mokymas suteikia socialinę ir emocinę paramą, padeda išugdyti naujus problemų ssprendimo įgūdžius, tuo pačiu pagerina ligonio gyvenimo kokybę [27].
Bet kokia tęstinio mokymo programa turi apimti visų šių efektų įvairovę ir užtikrinti reguliarų įvertinimą, sustiprinimą, atnaujinimą, individualų požiūrį į kiekvieną ligonį. Aišku, kad vienkartinio mokymo nepakanka, jis turi būti pradėtas susirgus diabetu ir tęsiamas, idealiu atveju, pagal ligonio gyvenamą vietą.
Mokymui reikalingas aktyvus bendravimas su ligoniu. Mokymo aplinka gali būti įvairi: nuo paprastų vizitų pas gydytoją iki diskusijų ligonių grupėse, kuriose jie pasidalina bendromis problemomis [2.8, 29]. Priklausomai nuo aplinkybių, ligonių mokyme ggali dalyvauti įvairių specialybių žmonės. Tęstinį mokymą vykdyti įmanoma tiek dirbant bendorios praktikos gydytoju, tiek gydymo įstaigose. Tačiau labai svarbu, kad jie turėtų tinkamus mokymo įgūdžius. Šiuos
įgūdžius galima įgyti.
Visi diabeto priežiūros komandos nariai – medikai, taip pat ir ligonis, visuomet turi susitarti, kokie yra mokymo tikslai. Tačiau būtina atminti, kad ligonis visuomet turi pasirinkimo teisę, būdamas centrine gydymo ir mokymo figūra.
1.3 REKOMENDUOJAMI LIGONIŲ MOKYMO METODAI
Norint gydyti lėtines ligas, reikia ligonius išmokyti, kaip gydyti save. Išanalizavus 2000 valandų vaizdo įrašų kaip gydytojas paskiria gydymą, paaiškėjo, kad gydytojai ligoniui suteikė daug informacijos apie ligą, bet nepadėjo ligoniams išmokti kaip gydyti save. Tam, kad būtų galima palengvinti išmokimą, reikia, kad“mokinys“, šiuo atveju ligonis, pats išbandytų gydymą, kad galėtų stebėti, kas vyksta, galėtų aptarti savo stebėjimus su mediku, sugebėtų analizuoti savo gydymo efektą, padedant medikui galėtų pats rasti tinkamą problemos sprendimą, naudotų šiuos sprendimus savo ligos gydyme [22].
Medikai (gydytojai ir medicinos seserys) studijų metu nemokomi, kaip mokyti ligonius. Ženevoje atlikti tyrimai parodė, kad medikai dažniausiai į ligonių mokymą perkelia patirtį, kurią įgijo savo studijų metu; jie demonstruoja, aiškina, apibūdina medicininį turinį, žinias reikalingas ligoniams, tuo tarpu ligoniai lieka pasyviais klausytojais arba žiūrovais,ir žinios, kurios perduodamos tuo būdu dažnai yra nepakankamos ir neefektyvios. Todėl ligonių mmokymui reikia taikyti kitas mokymo strategijas [20, 22, 23].
Reikia, kad medikai įgytų naujų žinių ir įgūdžių, dažnai tenka keisti požiūrį. Medikai turi išmokti tinkamos mokymo elgsenos, kitų bendravimo būdų, kitų bendravimo santykių.
Bendravimo lygiai buvo apibūdinti stebint būdingas situacijas, su kuriomis susiduria medikai – ligoniu mokytojai, dirbdami su lėtinėmis ligomis sergančiais ligoniais, nagrinėjant jų tarpusavio santykius. Iš vienos pusės, medikams tenka atlikti kelis skirtingus vaidmenis: gydytojo (arba medicinos sesers), mokytojo, ir ilgainiui, savo ligonių palydovo (partnerio). Iš kitos pusės, dažnai lankydamiesi pas gydytojus, medicinos įstaigose, per besikartojančią patirtį įgytą gydant savo ligą, ligoniai, sergantys lėtinėmis ligomis palaipsniui susikuria savitą savo įsitikinimų (nuostatų) apie ligą ir jos gydymą sistemą, vadinamą „medicinine kultūra“, kurios gydytojas ar medicinos sesuo neturėtų ignoruoti [22].
Todėl šiuolaikinės ligoniams skritos mokymo programos remiasi interaktyvumu (bendravimu), tai yra sąveika tarp medikų ir ligonių. Mokymo programų tikslas – leisti ligoniams įgyti kompetenciją, kuri yra reikalinga gydant jų pačių ligą kiekvieną dieną. Pagal psichologijos ir suaugusiųjų mokymo teorijas toks ligonių mokymas (o ne iš anksto parengtos paskaitos) geriausiai skatina praktinių įgūdžių ir žinių įgyjimą [30].
Kad būtų suprasta ir išmokta, nepakanka mokytis sekti mokytojo išsakomas mintis, ir saugoti jas kaip knygoje, net jei paaiškinimai yra suprantami ir gerai suformuluoti.
Mokymasis – veiksmas, per kurį iindividas žengia žingsnį žinių link ir jau esančių mąstymo resursų apjungimo (išjudinimo, t.y. ligonis skatinamas pats galvoti). Didaktinis paaiškinimas: besimokantieji, palygindami žinias situacijos-problemų sprendimo metu, gali išsiaiškinti, kurie elgsenos elementai yra suvokti ir suprasti. Kiekvieną problemą sprendžiant besimokantysis pastatomas į tokią situaciją, kuri neturi iš anksto paruošto vieno atsakymo. Todėl atsiranda būtinybė ieškoti atsakymo ir pradėti dirbti – skatinama elgsena, atitinkanti mokymosi tikslus. Besimokantysis įgyja kompetencijos per tiesioginę sąveiką su mokymosi objektu.
Norėdamas realizuoti šias mokymosi sąlygas, mokytojas turi būti atviras, sugebėti teigiamai priimti kitus žinojimo (žinių) tipus ir kitus būdus pasiekti (siekiant) žinojimo.
Suaugusieji yra žymiai dides.ni individualistai, nei vaikai. Jiems būdinga dar ir tai, kad jie jau turi daug žinių, ir todėl reikia jiems pripažinti lygybės santykius. Ligonių gyvenimo patirtį bei per ją įgytas žinias mokytojas turi pripažinti ir vertinti. Tvirtos mokslinės žinios ir žinios atsiradusios iš patirties, sąveikaudamos dėl ryšio, atsiradusio tarp mokytojo ir mokinių, čia – tarp gydytojo (slaugytojos) ir ligonių, daro juos partneriais.
Pasidalijimas patirtimi negali duoti tiek naudos, kiek tikras (patikimas) pasikeitimas žodžiais (pasidalijimas kalba). Dažniausia medikų pedagoginė strategija, kai jie mokina – monologas arba pseudodialogas, kurio metu ligoniams yra užduodami klausimai. Pastaruoju atveju, daugumą užduodamų klausimų sudaro uždari klausimai, reikalaujantys vieno tikslaus atsakymo, kurio teisingumą vertina
mokytojas. Toks žingsnis riboja būtinumą pasikeisti žodžiais ir laisvai palyginti visų dalyvaujančiųjų žinias. Be to, mokymasis yra aktyvus ir asmeniškas procesas, tai kartu ir socialinis bendravimas, kuriame suvokimo (cognitive) neatitikimas vaidina ypač svarbų vaidmenį. „Protiniam aktyvumui reikia ne tik pastovaus abipusio stimuliavimo, bet ir abipusės kontrolės stiprėjančios esant kritikai“. Daugelis socialinės psichologijos darbų įrodo, kokia svarbi yra grupės sąveika keičiant požiūrius.
Tai leidžia išskirti tris tarpusavio sąveikos lygius (interaktyvumo lygius), papildančius vienas kitą:
1. Sąveika tarp to, kas mokoma ir jau esančių žžinių.
2. Sąveika tarp skirtingo lygio žinių – teorinių žinių ir kilusių iš patirties
3. Sąveika, kurios metu vystosi grupėje tarpusavio santykiai ir bendravimas.
Ligonio mokymas, kaip valdyti savo ligą kasdieninėmis sąlygomis, verčia šį spręsti daugelį problemų, kai jo būklė ir jos gydymas susiduria su šeimos, profesiniu ir socialiniu gyvenimu. Problemos sprendimo sąvoka mokymo (edukologijos) moksle padeda mokytojui ir besimokančiajam pamatyti, ar išmoktieji elementai buvo teisingai suprasti besimokinančiojo ir ar jie padeda jam spręsti praktines problemas [22]. Šį. problemos sprendimo sąvoka gali būti nnaudinga mokant ligonius, nes gali akivaizdžiai parodyti mokomo dalyko ir išmokto svarbumą. Dažniausiai medikai tik paaiškina ligoniui, kuo jis serga ir nuo ko jis yra gydomas, tuo tarpu sergančiajam reikia žinoti, ką jis turi daryti ir kaip pritaikyti gydymą prie bbesikeičiančių kasdieninio gyvenimo sąlygų. Problemų sprendimo pratimai padeda keisti kasdienį gydymą, priklausomai nuo gyvenimo reikalavimų ir įtikina „mokinį“, kokią praktinę reikšmę turės mokymo programa jo gyvenimo kokybei. Čia slaugos personalo vaidmuo yra ypatingai svarbus, nes tuo tarpu, kai gydytojas yra artimesnis ligai, slaugytoja yra žymiai arčiau ligonio gyvenimo realybių.
Ligonių mokymo vertinimas
Svarbia medicinos problema tapo tai kaip įvertinti ligonio mokymą. Ką reikia pasiekti ir kaip įvertinti? Ligonio žinias apie jo būklę, jo žinojimą, kaip elgtis, jo požiūrį į ligą ar mokymo įtaką jo gyvenimo kokybei? Dažniausiai medikai, siekdami įvertinti mokymo efektyvumą, kartoja anksčiau išmoktą modelį ir vertina žinias. Tuo tarpu gerai žinoma, kad žinios nesąlygoja įgūdžių ir, kas dar svarbiau, elgsenos keitimo. Sergant lėtine liga, žinios apie savo ligą negarantuoja, kad lligonis moka jas panaudoti ir kad jis sutinka su visa gauta informacija. Mokyme vertinamas turi būti ne tik mokinys, bet ir mokytojas bei jo naudojami mokymo metodai.
Cukrinio diabeto atveju, galima įvertinti metabolinę kontrolę tiriant glikuotą hemoglobiną, atspindintį vidutinę glikemiją per paskutinius du ar tris mėnesius. Tačiau taip matuojamas tik galutinis viso glikemijos kontrolės proceso rezultatas, jis negali būti vieninteliu rodikliu vertinant mokymo programos efektyvumą. Reikia taip pat vertinti ir daugelį tarpinių stadijų, kurios taip pat gali būti įvertintos kiekybiškai, kaip kkasdien ligonio atliekamų glikemijos tyrimų skaičius; jo sugebėjimas interpretuoti glikemijos lygį ir pasirinkti tinkamą insulino dozę; hipoglikemijų dažnis; sugebėjim.as koreguoti hiperglikemiją; priemonės, kurių ligonis imasi pablogėjimo ar gretutinės ligos metu, gydymo keitimas ypatingų socialinių progų metu ir kt.. Taigi, patirtis rodo, kad net jei glikuoto hemoglobino lygis nesumažėjo, gali būti žymus kitų rodiklių pagerėjimas.Taigi, mokinant ligonius valdyti savo ligą negalima užmiršti šių tarpinių elementų.
Heterogeninės ligonių grupės
J.P.Assal nuomone [22] medikai vis dar gyvena iliuzija, kad kuo homogeniškesnė bus ligonių grupė (kuo panašesni joje bus ligoniai), tuo lengviau ir efektyviau juos bus galima mokyti. Tuo tarpu įrodyta, kad asmuo geriau išmoksta, kuomet jis gali palyginti savo situaciją su kitų ligonių ligos eiga ir jos gydymu, kurie nebūtinai panašūs. „Pozityvaus heterogeniškumo“ sąvoka dažniau naudojama amato pedagogikoje, kur palyginimas yra stipriu stimulu, kuris parodo mokiniui elementus, kuriuos reikia suprasti ir įsisavinti. Be to, skirtingi asmenys susiduria su ta pačia problema, kurią jų kiekvienas stengiasi įveikti skirtingu būdu ir pasidalijimas patirtimi praturtina grupę. Todėl jis rekomenduoja neatskirti naujai diagnozuotų ligonių nuo jau patyrusių ir sergančiuosius tiek pirmo, tiek antro tipo diabetu mokyti bendroje grupėje. Tokios rekomendacijos pateikiamos ir Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) dokumente, skirtame gydomajam ligonių mokymui [23].
Tikslingos specifinės programos tam tikroms ligonių grupėms: nėščioms mmoterims, paaugliams, nutukusiems ligoniams ir t. t. Tačiau net labiausiai atrodanti homogeniška grupė yra žymiai heterogeniškesnė, nei galvojama, ypač pagal savo santykius su savo liga ir sugebėjimą ją valdyti. Vadovauti mišriai grupei reikalingi įgūdžiai [22, 30]. Paauglių grupių mokymas realizuojamas diabeto stovyklose.2. DIABETO MOKYMO PROGRAMA
Nagrinėjant diabeto komplikacijų problemas ir mokymą, tenka kalbėti apie visą diabeto mokymo programą. Kompetencijos, reikalingos l tipo ir 2 tipo cukriniu diabetu sergantiesiems pateikiamos l ir 2 prieduose [23]. Tačiau jas visas įmanoma pasiekti tik per ilgą laiką gerai organizuojant ilgalaikę ligonio priežiūrą ir gydymą.. Diabetologijos skyriuje besigydantiems ligoniams mokymui skirtas laikas yra ribotas, todėl numatoma 5 dienų (darbo savaitės) trukmės diabeto mokymo programa, garantuojanti minimalių, gyvybiškai svarbių žinių ir įgūdžių formavimą. Planuojamas mokymas ligonių grupėms (6-8 žmonės) užsiėmimo trukmė 45-60 min.
Užsiėmimai grupėse
• Kas yra diabetas ir jo gydymas:
• Mitybos planavimas
• Hipoglikemija
• Kojų priežiūra
• Komplikacijos
Individualus mokymas
1. Mitybos planavimas
2. Savikontrolė
3. Insulinas, jo veikimas, švirkštimas ir dozavimas
Toliau pateikiame atskirų užsiėmimų aprašymą pagal schemą: tikslai, mokymo metodas, priemonės ir eiga. Mokymo sėkmė vertinama pagal tai, ar ligonis sugeba atlikti „tiksluose“ numatytus veiksmus (pvz., paaiškinti, kokio tipo diabetu serga ir kodėl jis taip galvoja, arba paaiškinti, kuo pavojinga hiperglikemija, turėti su savimi angliavandenių turinčio maisto galimos hipoglikemijos atvejui ir t.t.). SSvarbiausi turinio teiginiai pateikimi prieduose, kuriuos ligonis gauna po užsiėmimo konkrečia tema. Priedai – DESG (Diabetes Education Study Group) paruoštų „5 minučių mokymo“ rinkinio (5 minute survival kits) atmintinių, skirtų ligoniams vertimai. Maisto produktų pakeitimų sąrašai – pagal 4 ir 31 šaltinius. Manome, kad pateikta užsiėmimo eiga skatina ligonių aktyvumą, leidžia atskleisti jų kartais klaidingus įsitikinimus apie ligą ir jos gydymą, skatina nuomonės ir nuostatų keitimą bei „išmokimą“ keisti elgseną. Eigos aprašymas gali padėti pradedančiam mokyti ligonius asmeniui paskatinti didesnį besimokančiųjų ligonių aktyvumą, dėmesį bei mąstymo procesus.
2.1 UŽSIĖMIMAI GRUPĖSE
2.1.1 KAS YRA DIABETAS IR JO GYDYMAS
Tikslai: ligonis turėtų sugebėti
• atskirti savo diabeto tipą
• suvokti visų diabeto gydymo komponentų (dietos, fizinio aktyvumo, medikamentų) svarbą
• paaiškinti, kodėl svarbi dienotvarkė (valgyti ir vartoti medikamentus kasdien tuo pačiu metu)
Mokymo metodas: paskaita – diskusija
Priemonės:
• žmogaus organizmo paveikslas, kuriame pavaizduota kasos ir kitų vidaus organų vieta
• schemos, kaip išskiriamas insulinas sveikame organizme ir kaip tai imituojama insulinu.
• lenta
Eiga:
Paprašome ligonių išvardinti simptomus, varginusius prieš diagnozuojant cukrinį diabetą ir papasakoti, kaip buvo diagnozuotas diabetas. „Ką jūs jautėte (kokius simptomus) diabeto pradžioje?“, Kaip jums buvo nustatytas diabetas?“ Diskusija apibendrinama surašant simptomus lentoje. Aptariami skirtumai tarp l tipo ir 2 tipo cukrinio diabeto, panaudojant ligonių pateiktą patirtį. Paveiksle parodome, kur
yra kasa, kuri gamina insuliną, paaiškinamas insulino veikimas organizme. Sergant l tipo diabetu kasa nustoja gaminusi insuliną, o 2 tipo – sutrinka insulino veikimas.
Paprašome ligonių paaiškinti, kaip į cukraus kiekį kraujyje veikia maistas, fizinis krūvis ir medikamentai, papasakoti pavyzdžius iš savo patirties. Lentoje nupiešiame paveikslą vaizduojantį maisto ir insulino tarpusavio sąveiką. Aptariame ligonių patirtį.
Paprašome ligonių atsakyti į klausimą, ar dienotvarkė turi įtakos cukraus kiekio kraujyje svyravimams. (Pvz., „ligoninėje cukrai būna geri, o grįžus į namus pradeda šokinėti“).
Pabaigoje apibendriname lentoje užrašytą iinformaciją.2.1.2 MITYBOS PLANAVIMAS
Tikslai: ligonis turėtų sugebėti
• suvokti, kad dieta – tai valgymo planavimas, o ne apribojimai
• atpažinti, kurie maisto produktai didina glikemiją
• pasirinkti maisto produktus trims pagrindiniams valgymams
Mokymo metodas: diskusija
Priemonės:
• kasdieną naudojamų produktų pavyzdžiai, jų paveikslėliai arba plastikiniai modeliai
• maisto produktų pakeitimų lentelės
• standartinės stiklinės, šaukštai maisto produktų kiekiui apibūdinti
Eiga:
Su ligoniais aptariame, kodėl mityba yra svarbi, kokie sunkumai kyla laikantis dietos, kaip cukraus kiekis kraujyje priklauso nuo mitybos, ar svarbus kūno svoris, kiek kartų per dieną jie valgo, kką, jų nuomone, reiškia „dieta sergantiems diabetu“.
Galima nupiešti cukraus kiekio kraujyje kitimų per dieną kreivę ant lentos, duoti pavyzdį, pvz., apie svorį ant plonos lentelės, kuris sulaužo ją, o paskirstytas tolygiai per kelias dalis – ne, nupiešti svarstykles (pusiausvyra) tarp mmaisto ir medikamentų fizinio aktyvumo. Maistą diabetiko organizmas negali normaliai pasisavinti. Jei sergantis 2 tipo diabetu ir turintis antsvorį numeta 3-5 kg svorio, tai gali pagerinti glikemijos kontrolę. Diabeto gydymui svarbu rasti pusiausvyrą tarp mitybos ir vartojamų medikamentų. Maisto paskirstymas į 3 valgymus ir 3 užkandžius sumažina alkio jausmą ir sudaro mažesnį krūvį organizmui, todėl paskirstykite maistą tolygiai per dieną (3 valgymai ir 2-3 užkandžiai).
Su ligoniais aptariame, kokie produktai didina cukraus kiekį kraujyje, ką reiškia terminas „angliavandeniai“, kokie maisto produktai neveikia į cukraus kiekį kraujyje, kam reikalingas cukrus (gliukozė) organizmui, kurie maisto produktai turi teikti pagrindinę energijos dalį, kokių maisto produktų reikėtų vengti ir kodėl? Galima: aptarti savikontrolės ar cukraus kiekio kraujyje matavimus laboratorijoje ir jo santykį su valgymais, duoti ggrupei pratimą panaudojant, pvz., maisto produktų paveikslėlius: grupė turi atrinkti, kokie maisto produktai didina cukraus kiekį kraujyje, o kurie ne, supažindinti su maisto produktų pakeitimų lentele. Jei ligoniai klausia, galima aptarti kitas maisto produktų ypatybes, dominančias ligonius, pvz., riebalų kiekio poveikis į svorį. Apibendrinimas: Maisto produktai, kuriuose yra angliavandenių (cukraus, krakmolo) didina cukraus kiekį kraujyje. Gliukozė yra pagrindinis energijos šaltinis organizmui. Nereikia vengti produktų, didinančių cukraus kiekį kraujyje, bet reikia juos skaičiuoti (pakeitimų lentelė). Jų turi būti kiekvieno valgymo metu. KKai kurių daržovių galima valgyti kiek norima. Produktų, turinčių daug riebalų (ir kalorijų), bei saldumynų kiekį reikia riboti
Ligoniams duodama užduotis surinkti pagal paveikslėlius maistą kiekvienam dienos valgymui ir užkandžiams, paprašyti paaiškinti pasirinkimus. Su ligoniais aptariame: kiek kartų jie valgo, nuo ko tai priklauso? kokius produktus jūs pasirinktumėte valgymamas? Kodėl jūs pasirinkote šiuos produktus? Kurie produktai, iš jūsų pasirinktųjų didina jūsų cukraus kiekį kraujyje? Ar svarbus jų kiekis? Kodėl? Galima: nupiešti svarstykles: pusiausvyra tarp maisto ir medikamentų, duoti „rimto pavalgymo“ pvz. su mažai angliavandenių ir „lengvo“ su daug angliavandenių ir aptarti kaip keisis cukraus kiekis kraujyje kiekvienu atveju arba paprašyti, kad grupė pateiktų tokius pavyzdžius. Apibendrinimas: Reikia valgyti įvairų maistą, bet kiekvieno valgymo metu turi būti angliavandenių. Jei ant vienos svarstyklių pusės dedate vienodą vaistų dozę kasdien, o maisto kiekis skiriasi, pusiausvyros nebus. 3 valgymai ir 3 užkandžiai – svarbi diabeto gydymo dalis. Lengviau rasti pusiausvyrą, jei mokate paskaičiuoti, kiek jūs dedate ant svarstyklių (A-niai). Svarbu kasdien to paties valgymo metu valgyti tiek pat angliavandenių.2.1.3 HIPOGLIKEMIJA
Tikslai: ligoms turėtų sugebėti
• išvardinti hipoglikemijos simptomus ir požymius
• pasirinkti produktus tinkamus hipoglikemijos gydymui
• aptariant hipoglikemijos priežastis rasti būdus jos išvengti
Mokymo metodas: diskusija
Priemonės:
• kasdieną naudojamų produktų pavyzdžiai, jų paveikslėliai arba plastikiniai modeliai
• sergančiojo diabetu kortelė <
Eiga:
Ligoniai paprašomi išvardinti savo hipoglikemijos simptomus ir požymius. Diskusijos rezultatai susumuojami lentoje, surašant hipoglikemijos simptomus ir požymius.
Paklausiame ligonių, ką jie daro, pajutę hipoglikemiją, kuo ją gydo. Jeigu valgo, tai ką ir kiek. Ar matuoja glikemiją pajutę simptomus ir po hipoglikemijos. Ligoniai iš tinkamų ir netinkamų maisto pavyzdžių (tarp kurių yra ir netinkančių hipoglikemijos gydymui) pasirenka produktus tinkamus hipoglikemijos gydymui. Paprašome kiekvieno jų paaiškinti savo pasirinkimą. Grupėje aptariami įvairių produktų pavartojimo sunkumai ir privalumai.
Paprašome ligonių papasakoti, kas jų nuomone sukelia hipoglikemiją, papasakoti savo patirtį. Apibendrindami diskusiją priežastis surašome lentoje. Ligoniai siūlo sprendimus, kaip galima išvengti hipoglikemijos (pvz., pavalgyti prieš fizinį krūvį). Paprašome išvardinti, ką reikia visuomet turėti su savimi jei būtų hipoglikemija. Paprašome parodyti, ką jie turi su savimi dabar.
Pagalbinė medžiaga: 5 minučių mokymo programa.
2.1.4 KOJŲ PRIEŽIŪRA
Tikslai: ligonis turėtų sugebėti
• paaiškinti, kodėl kojų priežiūra yra svarbi (sutrinka skausmo jutimas)
• pasirinkti tinkamas kojų priežiūros priemones
• pasirinkti tinkamą avalynę
Mokymo metodas: diskusija-demonstravimas
Priemonės:
• įvairių kojų priežiūrai skirtų įrankių pavyzdžiai (žirklės, dildės, veidrodis, rankšluostis ir kt -tinkantys ir netinkantys sutrikus jutimams)
• tinkamos ir netinkamos avalynės pavyzdžiai
Eiga:
Ligoniams užduodamas klausimas,kodėl sergant diabetu. taip svarbi kojų priežiūra. Apibendriname, kad ilgai sergant diabetu gali sumažėti pėdų jautrumas, sutrinka jutimai. Šis procesas vystosi esant ilgą laiką padidintam gliukozės kkiekiui kraujyje ir simptomų nesukelia (sergantysis šių sutrikimų nepastebi). Kartais būna skausminė neuropatijos forma – ligoniui skauda kojas, bet ir tuomet jis gali nejusti skausmo, pvz., užlipęs ant vinies. Galimi ir kraujotakos pokyčiai pėdose, ypač vyresnio amžiaus vyrams. Todėl, sergant diabetu, labai svarbu gerai prižiūrėti savo kojas, ypatingai tuomet, kai jau yra diagnozuota diabetinė neuropatija. Jei sergančio cukriniu diabetu gliukozės kiekio kraujyje koncentracija mažai skiriasi nuo sveiko žmogaus, tuomet rizika atsirasti neuropatijai sumažėja apie 70 proc. Su ligoniais aptariama, kaip ir kodėl svarbu: kasdien apžiūrėti savo kojas dėl galimų sužalojimų. Pastebėjus paraudimą, patinimą, įtrūkimus, vandeningas nuospaudas, tą vietą nuplauti su muilu ir šiltu vandeniu ir uždėti sterilų tvarstį. Jeigu paraudimas, patinimas didėja, būtinai kreiptis į gydytoją. Jei sunku pasilenkus apžiūrėti padus, reikia pasinaudoti veidrodžiu. Visada prieš apsiaunant patikrinti kojines ir batus, ar juose nėra kokio nors pašalinio daikto.
Ligonių paprašome iš duotų kojų priežiūrai skirtų priemonių pasirinkti vieną arba dvi ir paaiškinti, kodėl ji tinkama arba netinkama kojų priežiūrai sergant diabetu. Nuomonės aptariamos su grupe. Aptariama, kaip trumpinti kojų nagus, kaip išsausinti tarpupirščius. Kodėl svarbi vandens temperatūra plaunant kojas, kojų kaitinimo problemos.
Paprašome ligonių pasirinkti tinkamą avalynę, jeigu yra, iš mokymui skirtų avalynės pavyzdžių. Jei šių pavyzdžių neturime, aptariama ligonių avima avalynė.
Pakartojame,
kad gera diabeto kontrolė taip pat padeda išsaugoti sveikas kojas.
Pagalbinė medžiaga: 5 minučių mokymo programa.2.1.5 KOMPLIKACIJOS
Tikslai: ligonis turėtų sugebėti
• išvardinti organus, kuriuos dažniausiai pažeidžia diabetas
• paaiškinti geros diabeto kontrolės privalumus
• išvardinti tyrimus, kuriuos būtina kasmet atlikti, norint, kad komplikacijos būtų pastebėtos laiku.
Mokymo metodas: diskusija
Priemonės: lenta
Eiga:
Ligonių prašoma pasakyti, kokius jie žino organus, kuriuos gali pažeisti diabetas. Baigus aptarimą, rezultatai susumuojami lentoje – užrašomi labiausiai pažeidžiami organai: akys, inkstai, kojos. Ligoniai paaiškina, kąjiems reiškia terminai: retinopatija, nefropatija, neuropatija.
Ligoniams aptarimui užduodamas kklausimas, kas pavojingiau – mažas ar aukštas cukraus kiekis kraujyje. Per žemas cukraus kiekis kraujyje būna tik trumpą laiką, jį lengva greitai padidinti suvalgius 15 gramų angliavandenių, tuo tarpu šiek tiek padidintas cukraus kiekis pakeičia audinių struktūrą ir todėl vystosi organų pakenkimas. „Maldininko“ simptomas. Galima aptarti kiek ir kada reikėtų tirti glikemiją.
Iš eilės aptariama kiekviena komplikacija ir tyrimai, kuriais anksti galima rasti komplikacijas. Užrašomi tyrimai, kuriuos reikia atlikti mažiausiai kartą per metus:
Retinopatija: vieną kartą per metus okulistas turi patikrinti akis iišplėtęs vyzdį.
Nefropatija: jei pokyčių nebuvo rasta, kartą metuose – arterinio kraujo spaudimo matavimas, šlapimo tyrimas (ar nėra baltymo). Jei pokyčiai yra, dažniau. Jei pokyčiai ryškesni, gali reikėti riboti baltymus maiste, druską – paklausti gydytojo.
Neuropatija: kartą metuose gydytojas turėtų įvertinti pėdų jjutimus. Priežiūra ir pėdų apžiūra – kiekvieną dieną.
Pagalbinė medžiaga: 5 minučių mokymo programa.2.2 INDIVIDUALUS MOKYMAS
Ne visus įgūdžius galima formuoti ligonių grupėse. Kai kada reikia individualaus darbo. Tai tos temos, kur ligonis turi atlikti individualias užduotis, kurios kitiems ligoniams gali būti neaktualios ir todėl jų aptarimas neįdomus. Tai individualaus mitybos plano sudarymas, techninių įgūdžių formavimas ir kontroliavimas nustatant glikemiją, švirkščiantis insuliną švirkštu arba injektoriais.2.2.1 MITYBOS PLANAVIMAS
Tikslai: ligonis turėtų sugebėti
• naudotis maisto produktų pakeitimų lentelėmis
• rašyti mitybos užrašus
• padedant medikui keisti mitybą pagal poreikius
Mokymo metodas: individualus mokymas
Priemonės:
• maisto produktų pakeitimų lentelės
• mitybos užrašai
Eiga:
Pirmo susitikimo metu arba užsiėmimo grupėje metu paprašome ligonio užrašyti kelias dienas viską ką, kiek ir kada valgo, įvertinti valgomą maistą pakeitimais, suskaičiuoti kiek gramų angliavandenių, baltymų iir riebalų buvo kiekvieno valgymo metu, paros maisto kaloringumą.
Antrojo susitikimo metu ligonis atsineša mitybos užrašus.
• Įvertiname, ar ligonis teisingai suprato lenteles, kaip jis suvokia porcijos dydį.
• Įvertiname angliavandenių, baltymų ir riebalų santykį paros maiste (turi būti >50 proc. angliavandenių, 12-20 proc. baltymų ir <35 proc.riebalų). Aptariame, kaip galima keisti šį santykį.
• Jeigu ligonis gydomas insulinu, labai svarbu angliavandenių kiekio pastovumas konkretaus valgymo metu. Analizuojame užrašus šiuo požiūriu, jei reikia, aptariame galimybes keisti mitybą.
• Jei yra antsvoris, analizuojame, kurie produktai buvo „„kalčiausi“.
2.2.2 SAVIKONTROLĖ
Tikslai: ligonis turėtų sugebėti
• nustatyti glikemiją
• numatyti, kada reikia atlikti tyrimą
• užrašyti tyrimo rezultatus į dienyną
• interpretuoti rezultatus
• tinkamai reaguoti į hipoglikemiją ir hiperglikemiją
Mokymo metodas: individualus mokymas
Priemonės: diagnostinės juostelės glikemijai tirti, aparatukas, kirstukas, diabeto dienynas
Eiga:
Ligonio paprašome nusistatyti glikemiją. Ligonis (net ir pirmąjį kartą) glikemijos tyrimą atlieka pats. Pagal eigą aiškinamės veiksmų ypatumus ir klaidas. Rankas plauti, o ne dezinfekuoti spiritu, kraujui paimti praduriama šoninis galinės piršto falangos paviršius, išėmus juostelę tuoj pat uždaryti dėžutę, kaip uždėti teisingai kraujo lašą ant juostelės ir tt. Gali reikėti kartoti procedūrą kelis kartus, kol ligonis veiksmus atlieka teisingai.
Pagal gydymo ir dienos režimo ypatumus aptariame su ligoniu, kada tikslingiausia atlikti tyrimus.2.2.3 INSULINAS
Tikslai: ligonis turėtų sugebėti
• atlikti insulino injekciją
• keisti injekcijos vietą
• paaiškinti insulino veikimą (trumpo ir prailginto veikimo insulinai)
• nepraleisti insulino injekcijų
• gretutinio susirgimo metu padidinti insulino dozę
Mokymo metodas: individualus mokymas
Priemonės: įvairūs insulino flakonai, švirkštai, injektoriai
Eiga:
Jei ligonis jau leidžiasi insuliną, prisitaikome prie laiko, kuomet jis tai daro ir paprašome leisti pažiūrėti. Aptariame klaidas, jei ligonis jų daro. Jei ligoniui insulinas paskirtas pirmą kartą, užsiėmimo metu ligonis mokosi manipuliuoti švirkštu, susitraukti numatytą insulino dozę, aptariame leidimo techniką. Galima su specialiu tirpalu atlikti mokomąją injekciją arba ligonis pabando įsidurti į poodį ttuščiu švirkštu. Jei insulinas leidžiamas injektoriumi, stebime, kaip ligonis moka manipuliuoti juo (pakeisti insulino flakoną, dozuoti insuliną ir t.t), aptariame klaidas.
Paklausiame ligonio, kur jis leidžiasi insuliną ir apžiūrime insulino leidimo vietas. Jie yra lipodistrofijos, aptariame jų atsiradimo priežastis, kaip jų išvengti. Patariame ligoniui švirkšti insuliną atliekant injekcijas apie 2,5 cm atstumu viena nuo kitos, aptariame visas galimas insulino leidimo vietas, paaiškiname insulino rezorbcijos greičio skirtumus priklausomus nuo insulino injekcijos vietos.
Paprašome ligonio pasakyti, kokį insuliną jis leidžiasi, kada jis pradeda veikti, jo maksimalaus veikimo charakteristikas ir veikimo trukmę.
Paklausiame ligonio ką jis darys su insulino injekcija, jeigu nieko nevalgys.
Aptariame su ligoniu, ką jis darys susirgęs, pvz., gripu. (Šia tema kalbame tik su ilgiau sergančiais ligoniais, jei naujai susirgęs, patariame kuo greičiau kreiptis į gydytoją).LITERATŪRA
1. Alberti K.G.M.M. The diagnosis Classification of Diabetes mellitus // Diabetes Voice.-1999.-44.-P.35-41.
2. Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation //Diabet. Med.-1998.-Vol.l5.-P.539-553.
3. WHO/NCD/NCS/99.2: Definition, Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of Diabetes mellitus.-WHO, Geneva, 1999.-P.59.
4. Norkus A., Dainytė E., Žalinkevičius R. Cukrinis diabetes ir mitybos principai. Kaunas. – Gabija. – 2002
5. Klonoff D.C., Schwartz D.M. An economic analysis of interventions for diabetes // Diabetes Care. -2000,23,390-404.
6. Neresian W. et ai. Impact of diabetes outpatient education – Maine // MMWR. – 1982, 31, 307-313.
7. Miller L.V., Goldstein J. More efficient care of diabetic patients in a county hospital setting // N Engi J Med – 1972,286,1388-1391.
8. American Diabetes Association Implications of the diabetes control and complications trial // Diabetes Care. – 1998, 21 suppl.l,S32-S35.
9. American Diabetes Association. Economic conseąuences of diabetes mellitus in the U.S. in 1997 // Diabetes Care. – 1998,21, 296-309.
10. Assal J. -P. Cost Effectiveness of Diabetes Education // Pharmaco Econom- 1995, 8 (suppl.l), 68-71.
11. Bartlett E.E. Cost-benefit analysis of patient education //New trends in patient education /ed. by J. -Pli. Assal, A Goley, A.Ph. Visser, Elsevier, 1995, 87-92.
12. Menzin J., Langley-Hawthorne C., Friedman M, Botilanger L., Cavanough R. Potential short-term economic benefits of improved glycemic control // Diabetes Care. – 2001, 24, 51-55.
13. Rubin R.R., Peyrot M. Implications if the DCCT: looking beyond tight control // Diabetes Care. – 1994, 17,235-236.
14. Coates V.E., Boore J.R.P. Knowledge and diabetes self-management // Patient Educ Couns. – 1996, 29, 99-108.
15. Rubin R.R. Facilitating self-care in people with diabetes // Diabetes Spectrum.
– 2001,14,55-57.
16. Anderson R.M. Patient Empowerment and the Traditional Medical Model // Diabetes Care. – 1995, 18, 412-415.
17. Anderson R.M. Funnell M.M. et ai. Patient Empowerment: Results of a randomized controlled trial // Diabetes Care. – 1995,18,943-949.
18. Funnell, Andersen. Empowerment: an idea whose time has come in diabetes education // Diabetes Educ. -1991,17,37-41.
19. Anderson R.M., Funnell M.M. et ai. Learning to Empower Patients. Results of professional Education Program for Diabetes Educators // Diabetes Care. – 1991. – 14. – P.584-590.
20. KKaplan R.M., Chadwick M.W., Scimmel L.E. Sočiai learning intervention to promote metabolic control in type l diabetes mellitus: pilot experiment results // Diabetes Care. – 1985, 8, 152-155.
21. Anderson B.J. Working with Families of Patients on Intensive Insulin Regiments // Diabetes Spectrum. -1995,8,69-70.
22. Assal J.P. Traitement dės maladies de long duree: de la phase aigue au stade de la chronicite // Encyclopedie medico-chirurgicale, Elsevier, Paris, 1996,1-18.
23. WHO Working Group. Therapeutic patient education. – WHO, 1998, -72
24. Franz M., Krosnick A., MMaschak-Carey B.J.,Parker T., Wheeler F. Goals for diabetes education. – ADA, 1989,-34.
25. Diabetes Care and research in Europe: the St Vincent Declaration action programme. Implementation document. – WHO. ed.by Krans H.M.J., Portą M., Keen H., Staehr- Johansen K., 1995.
26. Implementing nnational diabetes programmes. – Report of a WHO Meeting, 1995, -78.
27. DCCT Research group: Influence of intensive diabetes treatment on quality-of-life outcomes in Diabetes Complications and Control trial // Diabetes Care. – 1996,19,195-203
28. Assal J.P. Educating the diabetic patient: which programme iš specific to NIDDM and to IDDM?. // Concepts for the ideal diabetes clinic / ed. by: Mogensen C.E., Standi E. – de Gruyter, 1993, 89-104
29. As.sal J.P. Educating the diabetic patient: difficulties encountered by patients and health care providers who have to teach NIDDM and IDDM patients // Concepts for the ideal diabetes clinic / ed. by Mogensen C.E., Standi E., de Gruyter, 1993,73-87.
30. Jackuemet S., Lacroix A., Perrolini M., Golay A., Assal J-P. Evaluation ąualitative de cours ddestines a dės patients atteints d’ affections chroniąues: Nouvel outil d’observation pour la formation continue de l’eąuipe soignante // Bulletin d’Education du Patient. – 1998. – 17. – P.74-81.
31. Norkus A., Žalinkevičius R., Danytė E. Mityba sergantiems cukriniu diabetu // Kaunas, 1993, -89.
