Galvos smegenų sužalojimai
Galvos smegenų sužalojimai
Galvos smegenų sužalojimas – būklė, kai kinetinės energijos poveikis kaukolei ir galvos smegenims sukelia funkcinių ar morfologinių smegenų pokyčių ir sutrikdo jų veiklą.
Klasifikacija
Galvos smegenų sužalojimų etiologija yra gana įvairi, o patogenezė nėra iki galo aiški, todėl šiuos sužalojimus galima klasifikuoti pagal keletą požymių:
I. Pagal galimų komplikacijų dažnį:
1. Uždari – nepažeistas galea aponeurotica.
2. Atviri – tiesioginis ryšys tarp kaukolės vidaus ir išorės.
II. Pagal galvos smegenų pažeidimo pobūdį:
1. Difuzinis
a) smegenų sukrėtimas
b) difuzinis aksoninis pažeidimas
2. Lokalus
a) smegenų sumušimas
b) hematomos
3. Mišrus
III. Pagal sukėlusias priežastis:
1. Eismo
2. Buitinis
3. Sporto
4. Šautinis
IV. Pagal kinetinės energijos vveikimo būdą:
1. Kontaktinis
2. Greitėjimo – stabdymo (akceleracinis – deceleracinis)
3. Kompresinis
V. Pagal klinikos sunkumą:
1. Lengvos
2. Vidutinio sunkumo
3. Sunkios
VI. Pagal pažeidimo priežastis:
1. Pirminis
2. Antrinis:
a) dėl pirminės galvos traumos
b) dėl kitų organizmo sistemų funkcijos sutrikimo
Epidemiologija
Galvos smegenų sužalojimai skirtingose šalyse pasitaiko nevienodai dažnai. Lietuvoje galetų būti 240 – 400 / 100 000 gyventojų per metus. Vyrams šios traumos pasitaiko 2 – 3 kartus dažniau nei moterims. Dažniausiai nukenčia 20 – 39 metų žmonės. Galvos smegenų sužalojimai sudaro 30% – 40% visų traumų. Dažniausiai galvos smegenys sužalojamos buityje ir autoavarijų metu. 10% – 20% pacientų, ppatyrusių galvos traumą, būna neblaivūs. 50% – 60% pacientų, patyrusių galvos smegenų sužalojimą, taip turi ir kitų traumų. Galvos smegenų sukrėtimas sudaro 80% – 90% visų galvos smegenų sužalojimų, sumušimas 1% – 13%, suspaudimas 1% – 9%. Po sunkių sužalojimų, kkai koma tęsiasi ilgiau nei 6 valandas, miršta 30% – 40%, invalidais tampa 18% – 38% žmonių.
Etiologija ir patogenezė
Smegenų sukrėtimas
Potrauminis sąmonės sutrikimas, kai yra uždaras smegenų sužalojimas.
Pirminių morfologinių pokyčių nebūna. Tačiau atsiranda funkcinių pakitimų: pakinta neuronų medžiagų apykaita, hipermetabolinė būklė ir hiperglikozė, sutrinka smegenų kraujotakos autoreguliacija. Dėl autoreguliacijos sutrikimų atsiranda smegenų edema, didėja intrakranijinis slėgis, kurį galima pamatyti tyriant KT, BMR ir kitais tyrimais. Smegenų edema išsivysto apie 33% žmonių, patyrusių smegenų sukrėtimą.
Po traumos sinapsėje prasideda aktyvacijos periodas. Vėliau sinapsė išsenka, astrocitų ataugos paburksta, padidėja tarpląsteliniai tarpai, atsiranda neuronų hiperchromija, dendritų mikrovakuolizacija.
Taip pat smegenų sukrėtimas yra aiškinamas vibracine teorija, anatominių ir funkcinių sinapsinių ryšių nutrūkimu, staigia smegenų išemija. Vietinės smegenų pažeidimo teorijos smegenų sukrėtimo mechanizmą aiškina smegenų žžievės ar smegenų kamieno struktūrų pažeidimu.
Difuzinis aksonų pažeidimas
Jam būdingas gilus ir ilgalaikis samonės sutrikimas, iškart po traumos ištikusi koma. Galvos KT paprastai nebūna jokių pokyčių.
Kita vertus, difuzinis aksonų pažeidimas yra ne tik atskira liga, bet ir patogenezinis pagrindas visų galvos smegenų sužalojimų, kurių metu sutrinka samonė.
Yra išskiriami trys difuzinio aksoninio pažeidimo sunkumo laipsniai:
1) didžiųjų pusrutulių baltojoje medžiagoje, pokyčiai smegenų kamiene
2) pokyčių židiniai didžiojoje smegenų jungtyje
3) pokyčių židiniai viršutinėje kamieno srityje
Dažniausiai dėl rotacijos deceleracijos metu difuziškai pažeidžiami aksonai – aksonai ssutrūkinėja. Vyksta baltosios medžiagos laidų degeneracija, gali atsirasti hemoraginių nedidelių židinių.
Pats pažeidimo atsiradimas aiškinamas tuo, kad smegenyse yra skirtingo tankio medžiaga. Suteikus galvai tam tikrą pagreitį (pavyzdžiui stabdant), skirtingo tankio sritys yra veikiamos skirtingo dydžio jėgų, nors pagreitis ir tas pats (F=m*a). Ir tada skirtingo tankio sritys tarsi pasislenka viena kitos atžvilgiu – taip nutrūkinėja aksonai.
Smegenų sumušimas
Lokalus galvos smegenų pažeidimas – pagal ligos apibrėžimą. Tačiau matyt gali būti ir difuzinis. Be sąmonės sutrikimų būna ir neurologinių židininių simptomų, jei kontūzijos židinys formuojasi funkciškai svarbioje zonoje.
Aplink pirminę nekrozės sritį yra pabrinkusių smegenų sluoksnis. Pažeidimo vietą sąlygiškai galima suskirstyti į 3 zonas. Centre – įvykę negrįžtami pokyčiai. Toliausiai nuo židinio – grįžtami pokyčiai. Gydymo tikslas – kad kuo daugiau neuronų, esančių už negrįžtamų pokyčių ribos nežūtų ir vėl pradėtų funkcionuoti.
Smegenų nekrozės susiformuoja arba kontaktinėje smūgio zonoje (paprastai kai smūgio jėga veikia į nedidelį plotą), arba atatrankos zonoje (tam tikra prasme priešingoje smūgiui pusėje, dažnai kaktinių, smilkininių ir pakaušinių skilčių priekinėse pamatinėse srityse).
Hematomos
Tai dažniausia smegenų suspaudimo priežastis. Hematomos skirstomos į epidurines, subdurines, intracerebrines, skilvelių ir mišrias.
Epidurinės hematomos paprastai apima nedidelį smegenų paviršiaus plotą, bet giliai skverbiasi į pačias smegenis. Dažniausiai dėl vidurinės dangalų arterijos ar jos šakų pplyšimo, taip pat dėl įplyšusių veninių ančių.
Subdurinės hematomos kraujuoja iš smegenų žievės venų. Jos formuojasi lėčiau. Apima gana didelį smegenų paviršiaus plotą. Skiriamos 2 formos:
1) tikrosios ūminės hematomos – didžiosios
2) plonos, su krešulių sluoksniu dengiančiu sumuštas ir sumaigytas smegenis. Būdinga edema, dideli smegenų poslinkiai ir didelis mirtingumas.
Intracerebrinės hematomos – pirminės trauminės nekrozės sudėtinė dalis, dažniausiai smilkininėse ir kaktinėse skiltyse. Susiformuoja per 6 – 24 valandas po traumos.
Klinika
Visos galvos smegenų traumos pagal klinikinių požymių stiprumą skirstomos į:
1. Lengvos. Jos turi turėti vieną iš žemiau pateiktų požymių:
a. sąmonės išnykimas, trukęs ne ilgiau kaip 20 min., o apžiūros metu vertinama 15 balų
b. retrogradinė ar anterogradinė amnezija
c. fiziniai negalavimai (galvos skausmas, svaigimas, spengimas, šleikštulys, vėmimas, depresija)
Traumos pagal galimas komplikacijas skirstočos į šiuos rizikos laipsnius:
1) lengvo laipsnio
2) vidutinio laipsnio – yra bent vienas viršuje paminėtas požymis
3) sunkaus laipsnio – sąmonė 14 -15 balų, randama kaukolės lūžių ar neurologinių simptomų.
2. Vidutinio sunkumo – apžiūros metu sąmonės būklė 9 – 13 balų, sąmonės sutrikimas daugiau nei 5 minutėm, gali būri židininių neurologinių simptomų.
3. Sunkios traumos – 5 – 8 balai ir mažiau pagal GKS, ryškūs neurologiniai simtomai.
4. Labai sunkus sužalojimas – 3 – 4 balai pagal GKS, dažniausiai atoninė koma.
Smegenų sukrėtimas
Būdingi bendriniai simptomai, sąmonės sutrikimai: sutrikusi orientacija, ddėmesio, atminties (retrogradiniai ir anterogradiniai) sutrikimai, emocinis sudirginimas, sustiprėjusios vazomotorinės reakcijos (tachikardija, padidėjęs AKS), kraujotakos labilumas, žaibiškas samonės netekimas ir staigus atsibudimas. Židininiai neurologiniai simtomai nebūdingi (gali trumpam atsirasti, bet jie neryškūs, nepastovūs ir greitai dingsta).
Smegenų sukrėtimas gali būti įvairių sunkumo laipsnių. Sunkumą atspindi amnezijos ir sąmonės praradimo trukmė. Sunkumas priklauso nu smūgio jėgos vertikalia kryptimi (nuo žievės link kamieno). Viršutinės kamieno dalies pažeidimas pasireiškia lengvu smegenų sukrėtimo sidromu, o žemųjų kamieno sričių pažeidimas pasireiškia sunkiu smegenų sukrėtimo sindromu.
Pirmas keturias dienas po smegenų sukrėtimo pacientai būna hiperaktyvūs, vėliau priešingai – vangūs, nejudrūs, širdies veikla retėja, AKS mažėja.
Difuzinis aksoninis pažeidimas
Gili koma nuo traumos pradžios. Kaip ir sukrėtimo atveju, židininės neurologinės simptomatikos paprastai nenustatoma. Paprastai KT nėra pokyčių, kartais gali būti nedidelės kraujosrūvos apie smegenų kamieną ir didžiąją smegenų jungtį.
33% žuvusiųjų dėl galvos smegenų sužalojimų yra difuzinis smegenų pažeidimas (smegenų sukrėtimas arba difuzinis aksoninis pažeidimas).
Smegenų sumušimas
Pagrindinis klinikinis požymis – židininė simptomatika, tačiau jos gali ir nebūti, jei pažeidimo židinys yra funkciškai nebylioje zonoje. Tokie židiniai randami KT tyrimo metu.
Smegenų suspaudimas
Paprastai tai jau antrinis pažeidimas. Dažniausiai smegenų suspaudimas vystosi dėl hematomų. Hematomų susidarymas ne visai priklauso nuo tarumos sunkumo.
Smegenų suspaudimui būdingi pamažu progresuojantys neurologiniai simptomai.
Būdingos dvi simptomų grupės:
1. Bendrieji, rodantys intrakranijinio slėgio didėjimą:
1) sudirginimo laikotarpis
2) slopinimo laikotarpis
2. Židininiai simptomai
Pagrindiniai ūminio smegenų suspaudimo simptomai dėl intrakranijinio slėgio padidėjimo ir smegenų poslinkių.
Sudirginimo laikotarpiui būdingas sąmonės sutrikimas. Po jo būna šviesusis laikotarpis, kuris aiškiai matomas tik nelabai stipriai sužeistiems. Taip pat būdinga arterinė hipertenzija, bradikardija, tachipnėja, karščiavimas.
Slopinimo laikotarpiu, dėl kompresijos pradeda gilėti sąmonės sutrikimai iki atoninės arefleksinės komos. Taip pat krenta AKS, vystosi tachikardija, patologinis kvėpavimas, hipertermija. Gali dislokuoti smegenų kamieną ir tada pasireiškia priešingos pusės aakies judinamojo nervo paralyžius.
Epiduralinė hematoma
Klinika priklauso nuo jos formavimosi greičio. Dažniausia priežastis – a. meningea media plyšimas, tada klinika vystosi labai greitai. Gali kraujuoti ir iš plyšusio veninio ančio – tada klinika ne tokia audringa. Klasikinė simptomų triada yra: šviesaus proto laikotarpis, vienpusis vyzdžio išsiplėtimas, priešingos pusės parezė. Tačiau ši triada pasitaiko gana retai, nes trečdaliui hematomos klinika pradeda reikštis dar neatgavus sąmonės, trečdalis pacientų sąmonės nebuvo praradę, todėl hematomos klinika yra pirminis pasireiškimas. Ligoniui būdinga priverstinė padėtis – gguli ant nesveiko šono.
Dažniausia smilkininė hematoma – 75%. Jos eiga audringa, greita, greitai pasireiškia bendraisiais ir židininiais neurologiniais simptomais.
Subduralinė hematoma
Kraujuoja iš smegenų žievės venų, todėl hematomos formuojasi lėčiau ir ne taip audringai. Pagal kompresijos simptomų atsiradimo laiką skirstoma įį ūmines hematomas – atsiranda iki antros paros; poūmias – atsiranda iki 14 paros; lėtines – po 14 parų. Dažnos vyresniem nei 50 metų asmenims, vartojantiems alkoholį. Židininiai simptomai gali būti labai neryškūs: vyrauja bendrieji simptomai: galvos skausmas, atminties, elgesio, orientacijos sutrikimai.
Intracerebrinė hematoma
Sukelia židininius simptomus, tačiau vyrauja bendrieji – difuzinio smegenų pažeidimo simptomai. Hematomos augimą lemia kontuziniuose židiniuose progresuojanti hipoksija. Sutrinka kapiliarų pralaidumas. Smegenyse yrančio kraujo toksiški produktai skatina smegenų edemą.
Skilvelinė ribota hematoma
Kliniškai pasireiškia simptomais dėl:
1) skilvelių (ypač trečiojo) sienelių dirginimo – pakinta raumenų tonusas, sutrinka termoreguliacija, kvėpavimas, kraujotaka, homeostazės centrinė reguliacija
2) sutrikusios smegenų skysčio cirkuliacijos, kai krešulys blokuoja likvoro takus – simetrinė ar asimetrinė hidrocefalija.
Povoratinklinė hemoragija
Po lenvų galvos traumų nustatoma 20% pacientų, po sunkių – 33%. Nesukelia ssmegenų spaudimo. Per 48 valandas povorantiklinė hemoragija sumažėja perpus. 80% išsiliejusio kraujo per villi arachnoidales susigeria į smegenų veninius ančius. 20% suyra. Iš suirusių eritrocitų išsiskiria toksinės medžiagos, kuriso sukelia vazospazmą, neseptinį leptomeningitą, dėl kurio gali vystytis hiporezorbcinė smegenų vandenė.
Diagnostika
Atvykusiam į ligoninę pacientui su galvos trauma, visų pirma reikia užtikrinti gyvybines funkcijas. Švarbu nepažeisti stuburo, nes 10% atvejų galvos trauma būna kartu su kalo trauma. Svarbu išsiaiškinti, ar apcientui anksčiau nėra buvę sąmonės praradimo, epilepsijos priepuolil.
Ligonio sąmonės sutrikimo llygis ir jo dinamika nustatoma pagal GKS.
Be paciento įvertinimo pagal GKS, reikėtų patikrinti:
1) smegenų kamieną – lešiuko tyrimas, akių judesių patikrinimas, ragenos refleksas
2) motoriką
3) sensoriką
4) refleksus
Taip pat reikia atlikti šiuosinstrumentinius bei laboratorinius tyrimus:
1) kraujo tyrimų paprastai nereikia. Teisiniu požiūriu svarbu yra paciento girtumas. Taip pat girtuas turi įtakos CNS slopinimui ir sąmonės sutrikimo lygiui
2) kaukolės rentgenograma. Informatyvesnis tyrimas už jį yra KT.
3) KT yra pirmo pasirinkimo, nes tai greitas ir informatyvus tyrimas. Vertinant KT, reikia atkreipti dėmesį į:
1. ar yra kaukolės lūžių
2. ar yra hematomų
3. ar yra pneumocefalija, hidrocefalija, smegenų edema, vidurinės linijos poslinkis, smegenų pamate esančių subarachnoidinių cisternų suspaudimas
4. ar nėra hemoragijų
4) MRT – suteikia papildomos informacijos, tačiau tyrimas ilgai trunka ir kai kuriem ligoniam su galvos smegenų sužalojimu jo neimanoma atlikti, pavyzdžiui hiperaktyviems pacientams. MRT pranašumai prieš KT: padeda nustatyti difuzinį aksoninį pažeidimą, ir smulkius parenchimos sumušimus
5) angiografija – ją pakeitė KT angiografija. Atliekama tada, kai įtariamas kraujagyslių pažeidimas
Gydymas
Tikslas – sudaryti kuo geresnes sąlygas atsistatyti sutrikusiom neuronų funkcijom ir kiek įmanoma sumažinti antrinį neuronų pažeidimą. Svarbiausia yra ankstyvosios priemonės, padedančios išvengti antrinių pažeidimų ir komplikacijų.
Sunkių galvos traumų gydymas
I. Bendrybės
1. Pacientas, patyręs galvos traumas, turi būti gydomas centre, kur galima, esant reikalui atlikti neurochirurginę operaciją. Svarbu greita diagnostika, intrakranijinių tūrinių objektų šalinimas, ekstrakranijinių pažeidimų gydymas, apsaugojimas nuo aantrinio smegenų pažeidimo.
2. Terapinio gydymo principas – galvos smegenų pakankamas aprūpinimas oksigenuotu krauju.
II. Pradinis gydymas
1. Intubacija
2. Veninis kateteris kraujo tūrio atstatymui
3. Kaklo imobilizacija
4. Jei pacientas agresyvus ir linkęs kautis – medikamentnė sedacija
5. Kraujospūdžio ir deguonies saturacijos monitoravimas
6. BKT, elektrolitų, gliukozės koncentracija kraujyje
7. Skubus pervežimas į tinkamą medicinos įstaigą (su neurochirurginiu skyriumi), net ir neatlikus KT
8. Pakartotinas neurologinis ištyrimas ir sąmonės įvertinimas GKS pagalba
9. Vengti hiperventiliacijos, nebent yra specialių indikacijų
III. Tolimesnis gydymas
1. Vengimas antrinio galvos smegenų pažeidimo
2. Sąmonės įvertinimas pagal GKS – žiūrima į geriausią gautą rezultatą
3. Šoninė kaklo rentgenograma
IV. Indikacijos intrakranijinio slėgio monitoravimui
1. GKS 8 balai ir mažiau, bei pokyčiai galvos KT
2. GKS 8 balai ir mažiau, be pokyčių galvos KT, bet yra bent du punktai:
a. vyresnis nei 40 metų amžiaus
b. vienpusis ar abipusis fleksorių arba ekstenzorių vyravimas
c. Sistolinis kraujo spaudimas mažesnis nei 90 mm Hg
V. Gydymas intensyvios terapijos ir reanimacijos skyriuje – tikslas išvengti antrinių galvos smegenė pažeidimų:
Reiktų sekti:
1. AKS
2. Širdies dažnis, EKG, temperatūra, pulsoksimetrija
3. Kraujospūdis centrinėje venoje
4. Intrakranijinio slėgio monitoravimas
5. Skysčių balansas
6. Arterinio kraujo dujos, BKT, krešėjimo rodikliai ir t.t. ir pan.
Terapijos tikslai:
1. Vidutinis kraujo spaudimas 90 – 110 mm Hg
2. Deguonies saturacija 100%
3. Intrakranijinis slėgis mažiau 20 mmHg – jei reikia drenuoti.
4. Smegenų perfuzijos slėgis ne mažiau 60 – 70 mm Hg
5. Parcialinis anglies dvideginio slėgis 35+/-2 mmHg
6. Hematokritas 32 +/-2%
7. Spaudimas centrinėje venoje 8 – 14 cm HH2O ir kiti.
8. KT po 24 valandų, ieškant vėliau susidariusių hematomų
9. Jei naudojamas manitolis, sekti, kad nebūtų hipovolemijos ir hiperosmoliškumo
Profilaktika prieštraukuliniais vaistais – rekomenduoja tik didelės rizikos pacientams 7 dienų kursas.
Aprūpinimas energetinėmis maisto medžiagomis – 25 – 30 kcal/kg/parą. Pradėti per 48 valandas
Galvos smegenų sužalojimų pasekmės ir komplikacijos
Ankstyvosios:
1) epilepsija
2) meningitas
3) riebalinė embolija
4) pireksija – dėl hipotalaminės dalies pakenkimo
5) ankstyvasis smegenų abscesas
6) kraujagyslių trombozė
7) karotidinė – kaverninė fistulė
Vėlyvosios:
1) pokomocinis sindromas – galvos skausmas, svaigimas, įv. regos, klausos sutrikimai, tikai, sutrikusi pusiausvyra, pablogėjusi atmintis, sutrikęs miegas ir kt.
2) hidrocefalija
3) epilepsija
4) smegenų atrofija
5) trepanacinis sindromas –dėl susidariusio rando kaule.
6) vėlyvasis abscesas
Prognozė
Kiekviena trauma sukelia ir grįžtamų ir negrįžtamų pokyčių galvos smegenų pokyčių. Po traumos gali atsirasti smegenų atrofija (difuzinė ar lokali), vegetacinė būklė, baltosios medžiagos degeneracija. Taip pat didėja tikimybė sirgti Parkinsono, Alzheimerio, Piko ir kt. ligomis.
Prognozė koreliuoja su šiais požymiais:
1. Pradine GKS verte
2. Vyzdžio dydžiu ir reaktyvumu
3. Paciento amžiumi
4. Intrakranijinio slėgio dydžiu
5. Chirurginio pažeistų tūrinių objektų pašalinimo
6. Hipotenzijos
7. Deguonies saturacijos jungo venoje
8. Reabilitacijos pradžios – reikia kuo anksčiau.
Literatūra:
1. Klinikinė neurologija, V. Budrys, Vilnius, 2003
2. Nervų sistemos chirurgija, L. Klumbys, Kaunas, 2001
3. The Trauma Manual, A. B. Peitzman, 2002
4. www.emedicine.com
