Šepsis

ĮVADAS

Greičiausi sveikatos apsaugos, taip pat laboratorinės medicinos pokyčiai susiję su sveikatos priežiūros valdymu. Dėl jos labai sutrumpėjo buvimo ligoninėje trukmė, ir ši tendencija neabejotinai turi ir turės daug įtakos labaratorinei medicinai ateityje. Tai reiškia, kad trumpės laikas tarp tyrimo užsakymo ir jo atlikimo, taigi ir pačių tyrimų atlikimo laikas, plėsis tyrimų galimybės, spektras. Pirminėje sveikatos priežiūros grandyje diagnostika yra dažniausiai susijusi su atrankiniais labaratoriniais tyrimais, o ligoninėse, be abejo, koncentruosis aukštos technologijos laboratorinė įranga ir ją reikės mokėti valdyti. Kitas ssvarbus veiksnys, turėsiantis daug įtakos laboratorinei medicinai, taip pat visai sveikatos priežiūros sistemai, yra gyventojų senėjimas. Per keletą dešimtmečių pailgėjo gyvenimo trukmė, bet kartu iškilo ir nauja vyresnio amžiaus žmonių sveikatos kokybės problema. Numatoma, kad per pirmuosius dvidešimt kito tūkstantmečio metų vyresnių kaip 65 metų asmenų pasaulyje padaugės trečdaliu. Taigi, išsprendę vienas sveikatos problemas, susidursime su naujomis, ir čia turbūt glūdi medicinos sėkmės mįslė. Laboratorinė medicina taip pat turės prisitaikyti prie šių naujų besikeičiančių poreikių. Didės greito kompleksinio laboratorinio ligonio ttyrimo poreikis. Keičiasi ir laboratorijų aprūpinimo kompanijų struktūra. Prognozuojama, kad svarbiausios sritys, kuriose koncentruosis daugiausia mokslinių tyrimų ir tuo pagrindu bus kuriamos naujos technologijos, yra šios: molekulinė diagnostika, tyrimai prie ligonio, vaizdų analizė, laboratorijų automatizavimas, robotai ir informatika. Bus atrasta nnaujų genetinių ligų žymenų, plėsis kompiuterizuotas rizikos nustatymas, informacijos valdymas, daugės rizikos valdymo programų, vienijančių ligų diagnostiką bei gydymą. Aktualia sritimi, kurią taip pat turės valdyti laboratorijos, taps farmokogenetika.

SEPSIS

Sepsis (gr. puvimas), infekcinė liga, kai pūliniai mikrobai patenka į kraują, limfą ir išplinta po visą organizmą. Dažniau serga vyresni (>50m.) žmonės. Sepsį dažniausiai sukelia auksinis stafilokokas, rečiau – streptokokai, žarninės lazdelės, paratifo lazdelės. Mikrobai į kraują ir limfą gali patekti iš šunvotės, supūliavusios žaizdos, uždegimo apimtų pilvo organų, tonzilių, nesveikų dantų. Ypač dažnai sepsis prasideda, kai būna labai sumažėjęs organizmo atsparumas, kai į organizmą patekusių mikrobų būna labai daug arba jie labai nuodingi. Ypač neatsparus sepsiui naujagimis, kūdikis, senyvas žmogus, sergantis cukriniu diabetu, uremija, vėžiu, mažakraujyste, taip pat ligonis, kuris nuolat iir ilgai gydomas rentgeno procedūromis, antibiotikais. Sepsis būna nemetastazuojantis, arba septicemija (mikrobai ir jų nuodai į organizmą patenka nuolat; ligonis serga ypač sunkiai), ir metastazuojantis, arba piemija (į kraują patekę mikrobai nusėda įvairiuose organuose ir sukelia pūlinių, iš kurių kartas nuo karto vėl patenka į kraują ir pažeidžia vis naujus organus). Ligoniui pakyla aukšta (iki 40 – 41 C) temperatūra; sergant piemija, temperatūra būna nepastovi – pakyla kaskart, kai į ligonio kraują iš pūlinių patenka naujų mikrobų. Karščiuojantį ligonį krečia ššaltis, išpila prakaitas, skauda galvą, pilvą (ypač jo viršų), būna silpna, pykina. Ligonis pradeda viduriuoti, netenka apetito, jį labai troškina. Paaštrėja veido bruožai, įkrinta akys, sukempa lūpos, liežuvis apsitraukia baltomis arba rudomis apnašomis. Sepsio pradžioje ligonis būna neramus, sujaudintas, irzlus, vėliau jo sąmonė pritemsta. Krinta arterinis kraujospūdis, supliūkšta venos. Labai pagreitėja pulsas (iki 120 – 160 tvinksnių per minutę), sutankėja kvėpavimas (iki 50 kartų per min), ligoniui ima stigti oro. Oda pasidaro blyški, kojų ir rankų – melsvo atspalvio. Ligonis mažai šlapinasi, arba visai nesišlapina. Gali atsirasti kraujosrūvų, kraujuoti iš nosies, žaizdos. Kai organizmas labai nusilpęs, o patekusių mikrobų itin daug, sepsis gali būti žaibiškas ( dažniausiai po kriminalinio aborto). Patekus į organizmą mikrobams, sepsis prasideda po keleto valandų, arba 1 – 2 dienų. Ligoniui dar būna galūnių kraujagyslių trombozė, išberia odą, ima apmirti rankų pirštų, ausies ir nosies galo audiniai; gali ištikti sepsinis šokas.

Dėl sepsio pažeidžiami visi organai ir jų sistemos. Pirmiausiai pažeidžiami plaučiai (kyla sepsinis plaučių uždegimas), širdies raumuo, sutrinka skrandžio ir žarnyno veikla, iš jų pradeda kraujuoti, gali būti žarnų nepraeinamumas. Pažeidžiami inkstai (sutrinka šlapimo išsiskyrimas, gali kilti inkstų uždegimas), kepenys (būna gelta); atsiranda mažakraujystė. Kilus inkstų, širdies ir plaučių nepakankamumui, ligonis dažniausiai miršta.

SEPSIS, SEPSINIS ŠOKAS

Žodis “sepsis” yyra graikų kilmės žodis ir reiškia audinių griuvimą lydimą blogo kvapo. 19a., atradus bakterijas, sepsis tapo mikroorganizmų invazijos į organizmą sinonimu.

Sepsio (S), sepsinio šoko (SŠ) atvejų nuo 1930m. pastoviai daugėja visame pasaulyje ir tam dažnėjimui nėra pabaigos. JAV, paskutiniuoju metu, kasmet registruojama apie 400.000 sepsio atvejų. Iš jų apie 200.000 atvejų išsivysto sepsinis šokas ir apie 100.000 jų baigiasi mirtimi. Sepsis yra 14 – ta, pagal dažnį, mirties priežastis JAV. Sepsio gydymas šiai šaliai kasmet kainuoja 5 – 10 bilijonų dolerių. Dėl sepsio žūsta 7.6 % nėščių moterų. Dokumentuota bakteremija III lygio ligoninėje randama maždaug 1 ligoniui iš 100. 27 – 62% šių ligonių išsivysto sepsis arba sepsinis šokas. Sepsinis šokas yra dažniausia mirties priežastis ligonių, besigydančių nekardiologinio profilio intensyvios terapijos skyriuje.

Susirgimų sepsiu, sepsiniu šoku daugėja, nes organizmo imunitetą blogina citostatikų, gliukokortikoidų vartojimas, spindulinė terapija ir, apskritai, radiacija, organų transplantacija, kraujo transfuzijos, splenektomija, badavimas ir kitos imunosupresinės priežastys. Be to, daugiau atliekama chirurginių operacijų, invazinių procedūrų, dažniau įvyksta traumos. Daugėja žmonių su rimta patologija, kurių gyvenimo palaikymo galimybės pagerėjo. Pastoviai daugėja antibiotikams rezistentiškų mikrobų formų.

Etiologija. Sepsį ir sepsinį šoką gali sukelti įvairiausi organizmai. Tai virusai, grybai, pirmuonys, spirochetos, riketsijos, chlamidijos ir bakterijos (gram (+) , gram(-)). Apie 2/3 atvejų sepsinį ššoką eilę metų sukeldavo gram (-) flora (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes and cloacae; rečiau gram (-) mikrobai). Paskutiniais metais dažnėja (net iki 35 – 40%) gram (+) infekcijos (Staphylococus aureus, epidermidis; streptococcus pneumoniae, pyogenes; enterococcus) sukeltų sepsio ir sepsinio šoko. Infekcijos išplitimą gali sąlygoti ir gram (-) anaerobai. Paskutinėse stadijose padaugėjo sepsio atvejų dėl grybelinės infekcijos, net iki 5 – 10%. Didėja skaičius mišrių infekcijų, kada daugiau nei viena rūšis mikrobų išskiriama iš kraujo pasėlio ir/ar pirminio septinio židinio.

Infekcijos šaltiniai įvairūs. Dažniau – šlapimo takai, virškinimo traktas, rečiau – kvėpavimo takai, dar rečiau – tulžies takai, oda. Neretai infekcijos šaltinis lieka nežinomas. Nėščioms moterims dažniausia sepsio ar sepsinio šoko priežastis – intraamniono infekcija.

Sunkus sepsis. Sepsis susijęs su organų disfunkcija, hipoperfuzija ar hipotenzija. Hipoperfuzijos ir perfuzijos pokyčius gali lydėti ir nelydėti laktatacidozė, oligurija ar ūmiai pakitusi sąmonės būklė.

Septinis šokas. Sepsis su hipotenzija, nežiūrint adekvačios skysčių korekcijos, kartu su, bet neprivalomai, laktatacidoze, oligurija ar ūmiai pakitusia sąmone. Ligoniai, kuriems skiriami inotropiniai ar vazopresiniai vaistai, perfuzijos pokyčių įvertinimo metu gali neturėti hipotenzijos.

Hipotenzija. Sistolinis kraujospūdis <90mmHg (11,7 kPa) ar jo sumažėjimas nuo pradinio daugiau nei >40mmHg ir nesant kitų hipotenzijos priežasčių.

Dauginis organų disfunkcijos sindromas (DODS) – ūmiai susirgusiam ligoniui taip

pakitusios organų funkcijos, kad homeostazė negali būti palaikoma be intervencijos.

Patogenezė. Sepsio patogenezė labai sudėtinga ir dar ne visiškai suprasta, bet daug kas joje yra jau išaiškinta. Endogeninių mediatorių išsilaisvinimą sukelia infekcinio faktoriaus toksinai. Gram (-) ir gram (+) mikrobų sienelių struktūra žymiai skiriasi.

Gram (-) bakterijos turi ploną peptidoglykano sienelę ir dar papildomą išorinę celių membraną su endotoksinais ant paviršiaus. Šis endotoksinas (lipopolisacharidas – LPS) – gram (-) bakterijų sienelių komponentas ir yra gram (-) sepsio pradininkas. LPS molekulėje yra 3 ddalys : 1) paviršinis O antigenas sudarytas iš 30 – 100 identiškų polisacharidų. O antigeno struktūra specifinė atskiroms gram (-) bakterijų rūšims; 2) R šerdis sudaryta iš polisacharidų, turi išorinę, tarpinę ir vidinę dalis. Identifikuoti net 6 skirtingi šerdies tipai; 3) vidinis komponentas – lipidas A su labai pastovia struktūra, kuri beveik nevarijuoja skirtingose gram (-) bakterijose. Lipidas A vyraujantis mediatorius gram (-) sepsio išsivystyme. Jo netekusios gram (-) bakterijos tampa negyvybingos.

Endotoksinas išsilaisvina tik tam tikromis gram (-) mikrobų augimo iir žūties sąlygomis. Jis išsilaisvina ir skiriant bakteriocidinius antibiotikus ir tuomet laisvo endotoksino koncentracija kraujyje išauga.

Gram (+) mikrobai sepsį ir sepsinį šoką gali sukelti 2 keliais: ar sekretuodami galingus egzotoksinus (t.y. superantigenus, kaip streptoliziną O, S. aureus toksiną) ar savo ssienelių fragmentais. Gram (+) ląstelių taip pat peptidoglykano sienelė, tik storesnė. Sienelės struktūra panaši lipido A struktūrai. Todėl galvojama, kad gram (+) mikrobų sienelės fragmentai organizmo ląstelėms gali turėti panašų poveikį kaip ir LPS su savo svarbiausia dalimi – lipidu A.

Gram (-) bakterijų endotoksinas (LPS) ir gram (+) bakterijų egzotoksinai , jų sukelti antikūniai bei šių bakterijų sienelių fragmentai aktyvuoja makrofagus, endotelio ląsteles, polimorfonuklearus (PMN). To pasėkoje išsilaisvina gausybė endogeninių mediatorių. Šie mediatoriai aktyvuoja komplemento sistemą, koaguliaciją, sukelia kraujagyslių pakenkimą ir tuo pačiu sąlygoja sepsio ar sepsinio šoko kliniką.

Laboratoriniai tyrimai atspindi reakciją į infekciją ir įvairių organų pakenkimą: leukocitozė su nukrypimu į kairę, limfocitopenija, azotemija, sterili piurija, hiperbilirubinemija, trombocitopenija, hipokalcemija, hipofosfatemija, hiponatrija, hipokalemija, metabolinė acidozė, didėja dalinis aktyvuoto tromboplastino laikas, ddaugėja fibrino skilimo produktų, kreatinfosfokinazės kiekis ir kt.

Toksinio šoko sindromas

Apie toksinio šoko sindromą ( TŠS) 1978 m. paskelbė J. Todd, aprašęs septyniems vaikams Staphylococcus aureus infekcijos sukeltą ūminį sindromą: karščiavimą, difuzinę eritrodermą, gleivinių hiperemiją, mialgijas, vėmimą, viduriavimą. Greitai progresuodamas, jis sukelia hipotenziją, dauginį organų nepakankamumą, sveikstant deskvamuoja pirštų, padų, delnų odą. 1980 – 1981 m. šis sindromas ženkliai išplito tarp moterų menstruacijų metu ( menstruacinis, mTŠS). Vis dažniau pasitaiko ir nemenstruacinis – nTŠS, taip pat sukeltas S. aureus, bet nnesusijęs su menstruacijomis. Klinikine apraiška tapatus sindromas ne S. aureus, o kitos, dažniausiai streptokokinės infekcijos atveju pavadintas toxic shock – like syndrome, panašiu į toksinio šoko sindromą, arba strepTŠS.

Etiologija ir epidemiologija. TŠS nuo 6 – 14/100.000 gyventojų 1980 m. šiuo metu sumažėjo iki 1 – 3. 80% atvejų TŠS buvo susijęs su S. aureus infekcija ar kolonizacija makštyje, ir 99% atvejų vystėsi moterims, menstruacijų metu nuolat naudojančioms tamponus. Sumažėjus tamponų naudojimui, sumažėjo mTSS ir iki 50% padaugėjo nTŠS, kurį sukelia S. aureus infekcija po gimdymo, taip pat odoje ir paodyje: nudegimai, abscesai, abrazijos, net visai menkos (dažniau galūnių, tarpvietės, pažastų minkštuosiuose audiniuose), nosies landų tamponavimas, pooperacinės infekcijos, o kartais šaltinis neaptinkamas. Trečdalis nTŠS išsivysto vyrams.

Tiek mTŠS, tiek ir nTŠS sukelia identiškos S. aureus padermės (štamai), produkuojančios egzotoksiną, vadinamą toksinio šoko sindromo toksiną, TŠST – 1, bet ir to paties sukėlėjo išskiriami enterotoksinai B ar C gali sukelti TŠS.

Įmanoma, kad TŠS sukelia S. aureus sinergistinė veikla su kitom bakterijom, produkuojančiom endotoksiną: kartu su S. aureus mTŠS atveju iš makšties labai dažnai išskiriama ir E. coli.

StrepTŠS dažniausiai sukelia A (rečiau C ir G) grupės – hemolitiniai streptokokai. Retai TŠS gali sukelti S. suis, Clostridium sordellii, Pseudomonas aeruginosa, S. epidermidis ir kt. AA grupės invazinis streptokokas , ypač M – 1 ir M – 3 tipo, produkuoja pirogeninį egzotoksiną A, 80% atvejų sukeliantį TŠS, enterotoksiną B ir C. TŠST – 1, egzotoksino A, enterotoksinų B ir C biologinės savybės panašios. StrepTŠS dažnėja, nes daugėja streptokokinės infekcijos, ypač minkštųjų audinių, identifikuojami didesnio virulentiškumo streptokokai, išskiriantys stipresnio poveikio egzotoksiną.

Rizikos veiksniai. Aplamai TŠS (strepTŠS) vystosi dažniausiai jauniems, sveikiems asmenims. Visgi mTŠS predisponuoja labai gerai absorbuojančių tamponų panaudojimas, ypač menstruacijų metu, kai yra S. aureus kolonizacija makštyje. Tamponai absorbuoja sekretą nuo makšties epitelio, nutraukia tarpląstelinius gleivinės ryšius, didėja jos pažeidžiamumas bakterijų toksinais. Be to, tamponų polesterio puta suriša jonizuotą magnį, makštyje jo nelieka. In vitro nustatyta: sumažėjus aplinkoje magnio, TŠS sukeliančios S. aureus padermės TŠST – 1 produkuoja dvylika kartų daugiau. mTŠS atveju 98 % ligonių makštyje aptinkama S. aureus, o sveikų – 8 %, taigi S. aureus kolonizacija makštyje svarbi mTŠS išsivystymui. Nustatyta, kad jokie higieniniai įpročiai ar jų stoka, seksualinė anamnezė, vaginalinių žvakučių, dezodorantų ir kt. higieninių produktų vartojimas neturi įtakos mTŠS išsivystymui.

nTŠS ir strepTŠS predisponuoja kokybiškai negydoma lokali virulentiška infekcija bei pablogėjusi imuninė organizmo būklė. Išplitus tai pačiai streptokokinei infekcijai šeimoje, tik kai kuriems joms nariams išsivysto strepTŠS, taigi, TŠS išsivystymui vien virulentiškos iinfekcijos nepakanka. Sergantiems nerasta anti – toksino antikūnių arba jų titras labai sumažėjęs, o sveikiesiems šie titrai pakankamai dideli. Persigus TŠS, kai kuriems asmenims antikūnių gali neatsirasti net keletą metų, todėl jie gali sirgti TŠS pakartotinai. TŠST – 1 produkuojanti S. aureus padermė, aptinkama ir sveikiems asmenims be TŠS, jų anti – TŠST – 1 titras – didelis.

Patogenezė. TŠS patogenezėje sąveikauja lengviau pažeidžiamas organizmas ir toksiną produkuojančios bakterijos.

Kadangi TŠS metu dažniausiai esti odos, minkštųjų audinių ar gleivinių infekcija ir kraujo pasėliai sterilūs, patogenezėje svarbu ne intravaskulinė mikrobo invazija, o giliai audiniuose esančios infekcijos toksinų produkcija, absorbcija ir jų poveikis. Be to, dažnai TŠS atveju gleivinės ar odos žaizdoje nėra vietinio uždegiminio atsako, todėl manoma, jog ne bakterija, o toksinas sukelia TŠS. Epitelio ląstelės turi didelį afinitetą TŠST – 1, todėl via endocytosis jos greitai absorbuoja toksiną per nepažeistas gleivines. Toksinų patogenetinė reikšmė grindžiama TŠS ligonių antitoksinų antikūnių titru: daugiau nei 80 % sveikų suaugusiųjų esti dideli antikūnių titrai, 90 % TSS ligonių ūminėje fazėje jie labai maži ar aplamai neaptinkami, o sveikstant – ženkliai padidėja.

Neaišku, ar toksinai sukelia TŠS dėl tiesioginio poveikio, ar per mediatorius, veikdami kaip superantigenai. TŠST – 1, egzotoksinas A, enterotoksinai B ir C yra superantigenai, t.y.

imunostimuliujančios molekulės su stipriu poveikiu T – limfocitams. Šie toksinai stimuliuoja limfocitų poliferaciją, slopina imunoglobulinų gamybą ir neutrofilų chemotaksį, be to, stimuliuoja citokinų: TNF (tumoro nekrozės faktoriaus), interleukinų IL –1 Beta, IL – 6, IL – 8 gamybą, gausėja azoto oksido metabolitų – nitritų ir nitratų. Kuo ūminėje TSS fazėje šių mediatorių, ypač TNF, daugiau, tuo ženklesnė klinikinė TSS išraiška: vystosi vazodiliatacija, didėja kapiliarų pralaidumas, blogėja miokardo funkcija. Dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo vanduo ir baltymai greitai pereina į intersticinį sektorių. DDėl hipovolemijos, vazodiliatacijos ir miokardo depresijos staiga vystosi hipotenzija, oligurija, edema. Vystosi dauginis organų nepakankamumas dėl tiesioginio toksinų poveikio parenchiminių organų ląstelėms ar kaip išraiška staiga atsiradusios ir progresuojančios hipotenzijos bei blogėjančios perfuzijos.

Klinika. Dažniausiai TŠS prasideda staiga: karščiavimu, pykinimu, pakartotinu vėmimu ir vandeningu viduriavimu, dažnai esti raumenų silpnumas ir mialgijos galūnėse, nugaroje, jos ankstyvos, labai skausmingos, ilgai trunkančios.

DIAGNOSTINĖ SITUACIJA

Birželio 6 dieną ekstra tvarka, pakilus aukštai temperatūrai, į hematologijos skyrių buvo atvežta J. R., gimusi 1978 m. (ligos Nr. 3307)

Ligonė skundėsi: sstipriu dešinės rankos skausmu, bendru silpnumu.

Anamnezė: prieš 2 dienas, pacientė J. R. stipriai susižalojo dešinę ranką, ranka buvo aprišta nešvariu rankšluosčiu. Po 2 dienų pakilo aukšta temperatūra, gėrė vaistus nuo temperatūros, bet temperatūrai nenukritus pacientė buvo atvežta į ligoninę.

Paėmus kraujo ppasėlį 2001 06 07 buvo išsėtas staphylococcus aureus, taip pat buvo nustatytas antibiotikų jautrumas:

Penicilinas – atsparus

Oksacilinas – atsparus

Gentamicinas – atsparus

Klindamicinas – atsparus

Cefazolinas – atsparus

Imipenemas – atsparus

Paėmus pūlius iš rankos žaizdos išsėtas staphylococcus epidermidis bei staphylococcus aureus, kuris jautrus tik vankomicinui, taip pat buvo nustatytas antibiotikų jautrumas staphylococcus epidermidis:

Oksacilinas – jautrus

Gentamicinas – jautrus

Imipinemas – jautrus

Vankomicinas – jautrus

Cefazolinas – jautrus

Pravedus 6 dienų gydymo kursą, staphilococcus aureus ir staphilococcus epidermidis pakartotinai nebuvo išsėti.

LITERATŪROS SĄRAŠAS:

1. Medicinos enciklopedija nr. 1

2. Medicinos mikrobiologija Kaunas 1983m.

3. Gydymo menas 2001; Nr.09

4. Lietuvos – Švedijos koferencijos medžiaga “Sepsis ir sepsinis šokas”