Stuburo traumos
Stuburo traumos
Kaunas
2004
Įžanga
Stuburas – tai vienas ant kito išsirikiavę slanksteliai, sudaryti iš stuburkaulių kūnų, lankų ir ataugų. Juos tarpusavyje jungia sudėtinga raiščių bei sąnarių sistema. Tarp slankstelių kūnų yra tarpslanksteliniai diskai, atliekantys amortizatoriaus vaidmenį. Stuburo kaulų lankų ir ataugų sudarytame kanale patikimai apsaugotos glūdi nugaros smegenys – centrinės nervų sistemos dalis, be kurios normalus organizmo funkcionavimas neįmanomas.
Ištikus traumai, vienas ar keli slanksteliai gali lūžti arba išnirti, o kaulinės nuolaužos arba tarpslankstelinių diskų tarpstuburkauliniai fragmentai – įsirėžti į stuburo smegenų kkanalą ir sužaloti nugaros smegenis. Nugaros smegenys gali būti pažeistos tiesiogiai arba jų dalis gali būti suspausta. Tokiu būdu užblokuojamas ryšys tarp galvos ir nugaros smegenų, sutrikdyta organizmo dalių, esančių žemiau pakenkimo lygio, funkcija.
Dėl anatominių ir fiziologinių ypatybių stuburo traumos sukelia dvejopą patologiją: slankstelinę (kaulinę) ir nervinę. Izoliuota slankstelinė patologija dažniausiai nėra labai pavojinga ir taisyklingai gydant ligonis pasveiksta. Nugaros smegenų sužalojimai žymiai sudėtingesnė patologija ir neretai po rimtų nugaros smegenų traumų ligonis lieka neįgalus.
Gydymas
Prieš pasirenkant gydymo taktiką, ligonis, ppatyręs stuburo traumą, turi būti kompleksiškai ištirtas: reikia nustatyti nervinių šaknelių ir nugaros smegenų pažeidimo laipsnį, stuburą ištirti rentgenologiškai, nustatyti slankstelių ir raišių pažeidimus.
Gydymo taktika nėra vienoda, ji priklauso nuo to, ar pažeistos nugaros smegenys ir šaknelės.
Nesant nervinių struktūrų pažeidimo, ooperuojami tik tie ligoniai, kuriems slankstelių ir raišių sistema yra taip suardyta, kad stuburas nebeatlieka savo atraminės funkcijos. Operacijos metu stuburas stabilizuojamas panaudojant metalines konstrukcijas. Tais atvejais, kai stuburas išlieka stabilus ir gali atlikti savo atraminę funkciją, operacija nebūtina. Gydoma konservatyviai – medikamentais, gulimu režimu ant kieto pagrindo.
Tais atvejais, kai nustatomas nervinių šaknelių ar nugaros smegenų pažeidimas (neurokomplikuota stuburo trauma) , gydymo taktika yra agresyvi.
Norėtume pabrėžti – jeigu nugaros smegenys visiškai nutrauktos ar sutraiškytos, nėra jokio būdo jų funkcijai atstatyti. Kas kita, jei smegenys suspaustos lūžgalių ar išsiliejusio kraujo; pašalinus tokį spaudimą, galima tikėti jų funkcijos atsistatymo.
Neurokomplikuotos stuburo traumos gydymas:
Ligonį, su įtariama neurokomplikuota stuburo trauma, būtina kuo greičiau pristatyti į specializuotą gydymo įstaigą, kur yra galimybės ištirti ir, esant reikalui, ooperuoti. Ši taisyklė gyvybiškai svarbi ligonio ateičiai. Remiantis pastarųjų metų tyrimais, neurokomplikuotos traumos gydymas turi būti pradėtas kuo anksčiau ir kritinės yra pirmosios 6-8 valandos po traumos. Vėliau prasideda nugaros smegenų antrinis pakenkimas (dėl organizme savaime atsirandančių patologinių mechanizmų, prasideda nepakenktų traumos metu nervinių struktūrų griūtis), gydymo prognozė tampa nepalanki.
Gydymo metodai:
1. Operacinis.
2. Medikamentai.
3. Nugaros smegenų kraujotakos ir mitybos užtikrinimas.
4. Komplikacijų prevencija ir gydymas.
5. Ankstyva reabilitacija.
Operacija:
Operacijos metu siekiama dviejų tikslų: atlaisvinti nugaros smegenis ir nervines šakneles (pašalinti spaudimą lūžgaliais ar rraiščiais) bei atlikti stuburo fiksaciją, atstatant jo normalią ašį, anatominį vientisumą bei atraminę funkciją. Stuburo fiksacija paprastai atliekama atviros operacijos metu, bendroje nejautroje, naudojant specialias metalines konstrukcijas.
Kartais, esant stuburo kaklinės dalies traumai, pakanka pritaikyti skeletinį tempimą, t.y. į kaukolės kaulus įveržiama speciali pasaga, prie kurios pririšamas reikalingas svoris; tempiant galvą, pasiekiama kaklo fiksacija. Šis gydymo metodas yra ligoniui gana varginantis, ilgalaikis ir taikomas vis rečiau.
Medikamentai:
Antriniam nervinio audinio pakenkimui sumažinti skiriami specialūs medikamentai (kortikosteroidas metilprednisolonas). Šie vaistai yra efektyvūs tik tuo atveju, jei gydymas pradedamas per pirmas 8 val. po traumos. Kitokių specifinių vaistų, pagerinančių stuburo smegenų būklę ar sumažinančių antrinio nugaros smegenų pakenkimo laipsnį kol kas neatrasta.
Nugaros smegenų kraujotakos ir mitybos užtikrinimas:
Pakenktų nugaros smegenų atsistatymui būtinas pakankamas kraujo ir deguonies tiekimas. Todėl būtina ligoniui koreguoti kraujospūdį, skysčių ir organizmo druskų bei rūgščių – šarmų pusiausvyrą, papildomai tiekti deguonį, palaikyti fiziologinę organizmo būseną. Esant stipriai organizmo traumai tokia korekcija neretai apsprendžia ligos prognozę.
Epidemiologija
JAV kiekvienais metais nugaros smegenų traumas patiria apie 10 000 žmonių. Apie 200 000 žmonių gyvena turėdami vienokių ar kitokių pasekmių po stuburo smegenų traumų.
Danijoje – nugaros smegenų traumą kasmet naujai patiria apie 70-80 žmonių, 3000-3500 gyvena su pažeistomis nugaros smegenimis. Beveik pusė (40%) žmonių patyrusių nugaros smegenų ttraumas yra 15-24 metų amžiaus, iš jų 75% – vyrai.
Lietuvoje (pagal 2000 m. Lietuvos statistikos departamento duomenis) stuburo traumą patyrė 10722, iš jų kaklinės ir krūtininės dalies lūžių – 8145, tos srities nugaros sužalojimų – 614, juosmeninės dalies lūžių – 1859, tos srities nervų sistemos pakenkimų – 104.
Nugaros smegenų trauma dažniausiai ištinka jaunus vyrus. Prognozuojant nustatyta, kad 63% naujų kaklinės stuburo dalies traumų ištiks nuo 16 iki 30 metų amžiaus žmones, vyrų ir moterų santykis 4:1.
Klasifikacija
Stuburo traumos klasifikuojamos:
Vertebralinės – nukentėję slanksteliai, juos jungiantys raiščiai, sąnariai, diskai, o nerviniai elementai nepakenkti
Neurokomplikuotos – nervinio audinio sužalojimai su arba be slankstelių lūžių
Neurokomplikuoti stuburo sužalojimai savo ruožtu skirstomi:
1. nugaros smegenų dalinis ar visiškas sužalojimas
2. nugaros smegenų šaknelių sužalojimas.
Nugaros smegenų sužalojimams apibrėžti naudojama Frenkelio skalė: A – visiškas paralyžius; B – žemiau pakenkimo lygio išlikusi tik jutiminė funkcija; C – dalinė motorinė funkcija žemiau pakenkimo lygio; D – patenkinama motorinė funkcija žemiau pakenkimo lygio; E – normali funkcija.
Stuburo anatomija ir pakenkimo simptomai: kaklinė dalis
Anatomiškai stuburas yra skirstomas į kaklinę, krūtininę ir juosmeninę dalis. Kaklinė dalis yra laisva, judesiai yra plačios amplitudės, kaklinė stuburo dalis palaiko galvą. Dėl minėtų savybių ši stuburo dalis yra dažniausiai traumuojama. Kaklinė stuburo ddalis lūžtai ir nervinės struktūros pakenkiamos dažniausiai ne dėl tiesioginio smūgio, o dėl staigių galvos ir kaklo judesių.
Kaklinėje stuburo dalyje yra nugaros smegenų dalis (segmentai), įnervuojantys rankas, bei nugaros smegenų laidai, besileidžiantys žemyn į likusias kūno dalis (krūtinę, liemenį, kojas).
Kaklinės stuburo dalies smegenų sužalojimai yra patys sunkiausi ir labiausiai pavojingi gyvybei – sutrinka ne tik galūnių, vidaus organų, bet ir kvėpavimo funkcija. Esant visiškam nugaros smegenų pakenkimui ligoniai lieka sunkūs invalidai.
JAV per metus kaklo traumų būna nuo 28 iki 50 pacientų milijonui gyventojų (2.8-5.0/100 000). Penktadalis trauminės kilmės kaklo slankstelių nestabilumas bus kvadriplegijos (visų galūnių paralyžiaus) priežastimi. Nevisiško pažeidimo atveju: 25% ateityje neturės jokios neurologinės simptomatikos, 55% – išlieka nevisiško mielito (dalinio nugaros smegenų pakenkimo) ar radikulopatijos (nugaros smegenų šaknelių pakenkimo) simptomatika, miršta apie 17% pacientų.
Kaklinės stuburo dalies ir nugaros smegenų traumos simptomai:
1. Lokalus skausmas kakle.
2. Kaklo raumenų įtempimas, riboti kaklo judesiai.
3. Skausmo plitimas į rankas, rankų aptirpimas, rankų silpnumas (jei pažeistos nervinės šaknelės ar stuburo smegenys).
4. Apatinės kūno dalies paralyžius: nėra arba sumažėję jutimai, sutrikę ar išnykę judesiai kojose, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai (jei pažeistos nugaros smegenys).
5. Gali būti ir kvėpavimo sutrikimai dėl kvėpuojamųjų raumenų silpnumo.
Stuburo anatomija ir pakenkimo simptomai: krūtininė dalis
Krūtininės dalies stuburas yra mažai judrus ir gerai
apsaugotas krūtinės ląstos bei šonkaulių karkaso. Dėl šių priežasčių krūtininės stuburo dalies traumos pasitaiko retai. Dažniausia krūtininės stuburo dalies traumos priežastis – tiesioginis smūgis į stuburą.
Krūtininės stuburo dalies kanalas, kuriame yra nugaros smegenys, yra palyginti siauras, jame išsidėsčiusios nervinės šaknelės, įnervuojančios krutinę ir liemenį, bei praeina nerviniai laidai į apatinę kūno dalį.
Nors krūtininė stuburo dalis lūžta retai, bet šios traumos pasekmės yra labai sunkios. Lūžus ar pasislinkus krūtininiams slanksteliams vienas kito atžvilgiu, dažniausiai nugaros smegenys yra nutraukiamos (taip atsitinka dėl ssiauro stuburo kanalo šioje srityje).
Krūtininės stuburo dalies traumos simptomai:
1. Lokalus skausmas nugaroje ties stuburu.
2. Nugaros raumenų įsitempimas, skausmingi stuburo judesiai.
3. Kojų paralyžius, jutimo sutrikimai žemiau pakenkimo vietos, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai (jei sužalotos nugaros smegenys).
Stuburo anatomija ir pakenkimo simptomai: juosmeninė dalis
Juosmeninė stuburo dalis – antra pagal dažnumą stuburo traumų lokalizacija. Juosmeninė stuburo dalis jungia dvi kūno dalis: santykinai nepaslankų dubenį ir santykinai nepaslankią krūtinės ląstą. Tuo tarpu, pati juosmeninė stuburo dalis yra paslanki, dėl to dažnai traumuojama. Dažniausiai juosmeninės sstuburo traumos įvyksta dėl stiprių ir greitų viso kūno judesių, o ne dėl tiesioginio smūgio į juosmenį.
Palankus faktorius yra tas, kad juosmeninės stuburo dalies kanale eina nervinės šaknelės, nugaros smegenų tąsa ( nugaros smegenys pasibaigia ties pirmo ir antro juosmens sslankstelių riba). Lūžus stuburui juosmenyje, dažniausiai pakenkiamos nervinės šaknelės, nugaros smegenys paprastai nenukenčia. Dėl šių priežasčių visiškas kojų paralyžius lūžus juosmeniui pasitaiko rečiau.
Juosmeninės stuburo dalies traumos simptomai:
1. Lokalus skausmas juosmenyje ties stuburu.
2. Nugaros raumenų įsitempimas, skausmingi stuburo judesiai.
3. Kojų paralyžius, jutimo sutrikimai ir šlapinimosi bei tuštinimosi sutrikimai (jei sužalotos nugaros smegenys).
4. Skausmo plitimas į kojas (jei prispaustos nervinės šaknelės).
5. Jutimų ir judesių sumažėjimas kojose (jei sužalotos nervinės šaknelės).
Stuburo lūžiai, nervinių šaknelių ar nugaros smegenų pakenkimas nustatomas kliniškai ištyrus ligonį, panirimai diagnozuojami atliekant rentgeno nuotraukas, o sužalojimo ir lūžių pobūdis patikslinamas atliekant pakenktos dalies mielografiją (kontrastinį stuburo kanalo ištyrimą) ar kompiuteriu.
Traumos priežastys ir prevencija
Traumos priežastys:
1. Autoįvykiai. Tai dažniausia priežastis JAV (Rengachary SS, Wilkins RH. Eds. “Principles of Neurosurgery” // Mosby-Wolfe, 1994) NNukenč2. ia tiek autotransporto priemonėje esantys žmonės (dėl staigių kaklo judesių smūgio metu), tiek pėstieji (dažnai tiesioginė trauma).
3. Kritimai. Nukeč4. ia bet kuri stuburo ir stuburo smegenų dalis. Dažnai būna kartu su galvos ir kitų kūno dalių ar sistemų trauma.
5. Dėl nardymo į vandenį. Vyrauja kaklo trauma, ypač6. padažnėja vasarą, maudymosi sezono metu.
7. Smurtiniai sužalojimai.
Traumos prevencija:
1. Naudokite galvos atramas savo mašinos sėdynėse.
2. Vairuokite saugiai, nevairuokite išgėręs.
3. Prisisekite saugos diržus.
4. Vaikus automobiliuose vežkite tik specialiose kėdutėse.
5. Užsidėkite šalmą jei vairuojate dviratį, motociklą ar vvažiuojate rieduč6. iais.
7. Naudokite specialias apsaugas jei užsiiminėjate kontaktiniu sportu.
8. Naudokite apsaugas jei dirbate aukštai nuo žemės (pvz.: taisote namo stogą).
9. Nenerkite į vandenį vietose, kur neaiškus vandens telkinio gylis, dugno būklė.
Pirmoji pagalba
Įtarus stuburo traumą, ligonis guldomas ant nugaros, ant lygaus kieto pagrindo. Draudžiama lankstyti ar sukinėti stuburą, nes šie veiksmai gali pasunkinti nugaros smegenų ar nervinių šaknelių pakenkimą. Ypatingai svarbu nesukinėti ir nejudinti galvos. Ligonio transportavimui į gydymo įstaigą būtina iškviesti GMP.
Ligonio, patyrusio stuburo traumą, pervežimui rekomenduojama imobilizacija pagal Polansky: ligonis guldomas ant kieto lygaus pagrindo (tam tinka plati lenta, durys). Kaklas ištiestas, galva neutralioje padėtyje. Iš abiejų galvos pusių dedami smėlio maišeliai, per kaktą ir abu smėlio maišelius 10cm pločio juosta galva pririšama prie lentos. Šis įtvirtinimas apsaugo nuo kaklo judesių transportavimo metu. Kita juosta prie lentos fiksuojama krūtinės ląsta. Trečia juosta prie lentos pririšamas dubuo. Ketvirta juosta per kelius prie lentos pririšamos kojos (vietoj juostų galima panaudoti diržus, lipnią medicininę juostelę). Tokioje padėtyje yra saugu transportuoti ligonį, nes negalimi nei kaklo nei juosmens judesiai.
Kur kreiptis:
Ligoniai, patyrę neurokomplikuotą stuburo traumą, gydomi neurochirurginiuose skyriuose. Vilniaus miesto ir krašto ligoniai koncentruojami Vilniaus universiteto greitosios pagalbos ligoninės neurochirurgijos skyriuje, kuriame yra visa reikalinga diagnostinė ir gydymui reikalinga įranga bei kvalifikuoti specialistai. ŠŠioje ligoninėje visą parą funkcionuoja traumatologijos punktas bei budi neurochirurgai, kurie konsultuoja ir ambulatorinius ligonius. Neurochirurginiai skyriai taip pat yra Kaune, Klaipėdoje, Panevėžyje bei Šiauliuose.
Ligoniai, kuriems nėra nervų sistemos sužalojimų ir nereikalinga stuburą fiksuojanti operacija, gali būti gydomi ir traumatologijos skyriuose.
Komplikacijų prevencija ir gydymas
Didelė komplikacijų tikimybė susijusi su ryškiai sumažėjusiu ligonio aktyvumu, ilgu gulėjimu, šlapinimosi sutrikimu. Komplikacijoms išvengti ar bent sumažinti, ligoniai vartomi ir aktyvuojami pagal schemas, kruopščiai laikomasi higienos taisyklių, parenkamas individualus gydymo planas. Dažniausios komplikacijos, tai plaučių, šlapimo takų, kojų venų uždegimai, pragulos. Ypač pavojingi kojų venose susidarę trombai (kraujo krešuliai), kurie gali atitrūkti ir iš kojų nukeliauti į plaučius, sukeldami staigią mirtį. Komplikacijos gydomos medikamentais, fizinėmis priemonėmis.
Ankstyva reabilitacija:
Naudojama pasyvi mankšta (jei ligonis paralyžuotas) ir aktyvi mankšta (stiprinamos veikiančių raumenų grupės). Ankstyva reabilitacija sumažina komplikacijų skaičių, pagerina ligonio psichikos būseną, pagreitina ligonio socialinę adaptaciją.
Traumos išeitys
Po nugaros smegenų traumos neurologinis ryškiausias pagerėjimas stebimas pirmų metų bėgyje. Po 3 metų 23,3% ligonių gerėjo toliau, 7,1% blogėjo, po 5 metų 12,5% gerėjo, 5% blogėjo (Wilkins RH, Rengachary SS eds. Neurosurgery// Sec.Ed. McGraw-Hill, 1996)
SAUGUS POILSIS PRIE VANDENS:
Vasara – atostogų metas, kai daugelis iš mūsų ieškoti atgaivos patraukiame prie didesnių ar mažesnių vandens telkinių. Tačiau ne visiems šis poilsis prie vvandens iš ties būna ramus. Ko nevertėtų pamiršti, kad prisiminimai apie atostogas nebūtų skaudūs?
Skendimai ir traumos, ypač galvos ir nugaros, yra pagrindinės nelaimės, tykančios prie vandens ir turinčios sunkiausias pasekmes.
Nelaimės įvyksta, kai tinkamai neįvertinama aplinka ir paties asmens galimybės. Dažni skendimo atvejai, kai asmuo iškrenta iš valties (laivo) ar nukrenta nuo pripučiamo čiužinio. Skendimus taip pat dažnai sąlygoja paslydimai ir kritimai nuo tiltelio ar akmens, kurių pasėkoje po smūgio yra prarandama sąmonė.
Sunkios traumos gali būti nardymo į vandenį pasekmė, ypač kai yra nardoma sekliuose vandenyse. Vandens telkinys gali atrodyti gilesnis nei iš tiesų yra. Labai drumstas vanduo taip pat didina galimybę atsitrenkti į vandenyje esančius objektus (akmenis, polius ir kt.). Dėl atsitrenkimo į kietą paviršių gali įvykti galvos, stuburo traumos bei galūnių lūžiai. Stuburo pažeidimas tai dažna paraplegijos (kojų nevaldymo) ir tetraplegijos (visų keturių galūnių nevaldymo) priežastis.
Pasirūpinkite savimi ir savo artimaisiais:
· Pasistenkite nesimaudyti vienas, tegul bent jau nuo kranto jus stebi kitas asmuo;
· Žinokite savo galimybių ribas ir neperženkite jų;
· Elkitės atsargiai vandens telkiniuose, kurių gerai nežinote. Saugokitės vandens srovių, povandeninių objektų;
· Prieš nardant atidžiai patikrinkite gylį. Venkite nardyti jei vanduo drumstas ir nesimato dugno;
· Nešokinėkite į vandenį, jei ten yra besimaudanč· ių;
· Neikite maudytis, jei vartojote alkoholinius
gėrimus;
· Plaukdamas nevalgykite ir nekramtykite gumos, nes galite lengvai užspringti;
· Nesimaudykite perkūnijos metu. Vanduo yra laidus elektrai, todėl vos pamatę ar išgirdę perkūniją liaukitės maudęsi ar irstęsi valtimi;
· Irstydamiesi valtimi elkitės atsargiai, su savimi turėkite gelbėjimosi liemenę;
· Išmokite teikti pirmąją pagalbą.
Kalbant apie nelaimes prie vandens reikėtų išskirti vaikus, kurie priklauso padidintos rizikos grupei. Mažas vaikas gali nuskęsti ir labai seklioje vietoje ir per labai trumpą laiką (kol jūs atsinešite rankšluostį ar atsiliepsite telefonu).
Vaiko fizinės galimybės yra žymiai mažesnės nei ssuaugusio žmogaus. Jie mažiau patyrę, todėl dažnai nesugeba įvertinti rizikos, yra smalsūs ir linkę išbandyti tai kas nauja. Vyresni, 10 – 14 metų vaikai, gavę iš tėvų šiek tiek daugiau laisvės yra linkę elgtis rizikingai, todėl taip pat dažnai nukenčia.
Nugaros skausmai: lumbago
Juosmens ir kojos skausmus aprašė jau Hipokratas. 1774 metais Cotugno nustatė, kad skausmas atsiranda pažeidus nervą.1934 metais Mixter ir Barr parašė klasikinį darbą, įrodantį, kad yra priklausomybė tarp strėnų bei kojos skausmų ir tarpslankstelinio disko pažeidimo.
Nugaros skausmai dažniausiai vvargina jaunus, darbingo amžiaus žmones. Tarp vyresnių nei 60 metų sergamumo kreivė leidžiasi. Susidariusi klaidinga nuomonė, kad šia liga serga žmonės, dirbantys fizinį darbą. Nustatyta, kad ji vienodai išplitusi tarp įvairių profesijų žmonių. Ligos atsiradimą paskatina vibracija, svorių kilnojimas, statiniai-dinaminiai vvirškrūviai stuburui, peršalimas, nejudrus gyvenimo būdas, ilgalaikis sėdėjimas, emocinė įtampa, netaisyklinga laikysena, gausus alkoholio vartojimas, rūkymas. Turi įtakos genetiniai faktoriai, stuburo kraujagyslių anomalijos, imuninės sistemos deficitas, endokrininės, medžiagų apykaitos sutrikimai. Pastebėta priklausomybė nuo paciento kompleksijos – dažniau serga aukšti, liesi ir žemi, nutukę asmenys. Vyrai serga 1,5-3 kartus dažniau negu moterys.
Nugaros skausmas gali būti įvairių vidaus organų ligų atspindys. Tai – kasos, žarnyno ligos, pilvo srities aortos aneurizma, ginekologinės, urologinės, psichogeninės ligos. Tačiau dažniausiai skausmo priežastis susijusi su stuburo pažeidimais. Tai – stuburo išvaržos, slankstelių pasislinkimas, stuburo kanalo susiaurėjimas, slankstelių nestabilumas, augliai, stuburo traumos, Laimo liga, herpes zooster, uždegiminės ligos, tarpslankstelinių sąnarių ar jų kapsulės pažeidimas, stuburo raiščių patempimas, stuburo raumenų pakitimai, nervų pažeidimai.
Į gydytoją dažniausiai kreipiasi pacientai pasireiškus ūminiams sstrėnų skausmams. Ligoniai skundžiasi strėnų “nudiegimu”. Paprastai jis atsiranda po tam tikro judesio, dažniausiai – pasilenkus į priekį pasisukant. Kartu su aštriu “nudiegiančiu” skausmu nugara įgauna priverstinę, sulenktą padėtį. Žmogus negali išsitiesti, sustingsta toje būsenoje. Būna sunku vaikščioti, stovėti, surasti neskausmingą padėtį.
Kančias kažkiek galima sumažinti gulint ant šono ar nugaros, sulenktomis kojomis. “Nudiegimas” arba lumbago trunka nuo kelių dienų iki 2-3 savaičių. Gydant pirmiausia rekomenduojamas gulimasis režimas. Tikslinga gulėti ant nugaros, šiek tiek pakėlus kojas, pasidėjus jas ant pagalvės aar ant sulankstytos antklodės. Vartojant nuskausminamųjų, kraujotaką gerinančių ir uždegimą slopinančių preparatų, kineziterapiją, elektrines, vandens procedūras, skausmai per savaitę dažniausiai nurimsta. Nors ūminiu periodu rekomenduojamas lovos režimas, tačiau ilgesnis kaip 4 dienos lovos režimas neefektyvus. Sveikstantiems ligoniams patartina greičiau grįžti prie įprastinės fizinės veiklos. Neretai stuburo, ypač strėnų, skausmai užsitęsia arba kartkartėmis pasikartoja, nepaisant, kad ligoniai būna išbandę daugybę šiuolaikinės ir tradicinės Rytų medicinos gydymo metodų.
Sudėtingesnė ligos eiga ir gydymas, jei ligonis skundžiasi skausmu, plintančiu į koją, kojos aptirpimu. Tuomet būtina kreiptis į gydytoją specialistą, kad atliktų reikalingus tyrimus bei numatytų tolimesnį gydymo ir reabilitacijos planą. Jeigu konservatyvus gydymas padeda ir skausmai nurimsta, toliau rekomenduojamas saikingas fizinis aktyvumas. Jis naudingas nugarai, širdies ir kraujagyslių sistemai, pagerina bendrą savijautą. Kineziterapeuto parinktas mankštos pratimų kompleksas sustiprins nugaros raumenis, pagerins laikyseną.
Tinkamiausia sporto šaka yra plaukimas, nes vandenyje stuburo apkrovimas nedidelis, traumos galimybė maža. Taip pat rekomenduojamas slidinėjimas lygumoje, ėjimas. Kad nepasikartotų nugaros skausmai, būtina išmokti taisyklingai sėdėti, stovėti, kelti bei nešti svorius. Dėvėkite patogią avalynę, sunkiai dirbdami naudokitės ortopediniais diržais. Bet ką dirbant svarbu, kad nugara nebūtų sulenkta. Sunkius daiktus stenkitės nešti išsitiesę, juos laikyti kuo arčiau kūno. Svorį turi jausti kojų, o ne nugaros tiesiamieji raumenys.
Nepatartina miegoti hamako tipo spyruoklinėje llovoje. Lovos paviršius turi būti lygus, kad atsigulus neįdubtų. Žmogus turi prisitaikyti prie ligos: nepamiršti apie ją darbe, namuose, atostogaudamas. Paskirkime kasdien 10-15 minučių stuburo mankštai ir pastebėsime, kaip po kelių savaičių liga pradės rimti.
Gydant vertebrogeninės kilmės ūminį nugaros skausmą pagrindinis tikslas yra nutraukti ratą: skausmas-spazmas-išemija. Dažniausiai skausmas malšinamas nesteroidiniais medikamentais nuo uždegimo, kartu skiriama miorelaksantų, kraujotaką gerinančių medikamentų.
Ligai užsitęsus, kai nepraeina kojos skausmai, atsiranda tirpimai, kojos silpnumas, sutrinka šlapinimasis ar tuštinimasis, būtina neurochirurgo konsultacija. Nustačius, kad negalavimus sukelia tarpslankstelinio disko išvarža, galima chirurginė intervencija. Šiuo atveju nerekomenduojama intensyvi gimnastika bei manualinė terapija.
Nugaros smegenų trauma yra gana reta patologija, tačiau jos pasekmės gula ant visuomenės pečių. JAV dėl nugaros smegenų traumų apie 10 000 ligonių, daugiausia jaunų ir sveikų, kasmet tampa para- ar tetraplegikais, o iš viso šioje šalyje yra apie 200 000 tetraplegikų.
Dažniausia nugaros smegenys pažeidžiamos patyrus stuburo traumas avarijų metu. Krentant iš aukštai, stuburo lūžimą 50 proc. atvejų lydi ir nugaros smegenų pažeidimas. Neretai stuburo traumos ištinka aktyvius jauno amžiaus asmenis neriant nuo kranto į seklią vandens telkinio vietą, sportuojant, be to, vis daugėja šautinių sužalojimų. Vaikai nugaros smegenų traumas patiria rečiau, kadangi jų stuburo raiščiai yra elastingesni. Tačiau dėl šios priežasties meduliarinis pažeidimas gali pasitaikyti ir be rrentgenologiškai užfiksuotų kaulų lūžių. Pagyvenusiems žmonėms, kurių stuburas jau yra pažeistas spondiliozės ar reumatoidinio artrito, nugaros smegenis, priešingai nei vaikams, gali pažeisti ir iš pažiūros nedidelės traumos. Vyrai nukenčia keturis kartus dažniau nei moterys. Nesvarbu, kokios kilmės nugaros smegenų trauma, ji yra sunkaus invalidumo, kurio kaina visuomenei ypač didelė, priežastis.
Patofiziologija:
Pirminis nugaros smegenų pažeidimas, pradedant kontuzija ir baigiant visišku nugaros smegenų nutraukimu, sukelia didesnę ar mažesnę aksonų destrukciją bei perikapiliarines hemoragijas, kurios didėja ir susilieja. Nugaros smegenų pažeidimas yra progresuojantis procesas, kadangi jau pirmomis valandomis po traumos vystosi centrinės pilkosios medžiagos edema, infarktas bei ankstyva baltosios medžiagos perikontuzinė edema, pereinanti į hemoraginę nekrozę, kuri jau yra negrįžtama.
Antrinio nugaros smegenų pažeidimo metu sutrinka transmembraninis jonų transportas, išsilaisvina įvairūs mediatoriai (prostaglandinai, leukotrienai, tromboksanas, ekscitaciniai aminai) bei laisvieji radikalai, sukeliantys membranų lipidų peroksidaciją.
Gydyti ir užkirsti kelią šiems antriniams nugaros smegenų pažeidimams, kadangi jie gali būti grįžtamo pobūdžio, ir yra mūsų tikslas.
Neurologinis ištyrimas:
Jei ligonis sąmoningas, jį apklausdami turime atkreipti dėmesį į nugaros skausmo lokalizaciją, įvertinti galūnių jėgą, jutimų sutrikimus bei giliuosius sausgyslių refleksus. Visiškas rankų ir kojų paralyžius paprastai rodo nugaros smegenų pažeidimą esant aukščiau C5 segmento. Jei kojos paralyžiuotos, tačiau išlikusi plaštakų abdukcija ir fleksija, pažeistas C5 – C6 segmentas. Kojų ir plaštakų paralyžius
išsivysto pažeidus C7 segmentą. Pažeidus T1 segmentą ir žemiau esančius segmentus, vystosi paraplegija.
Komos ištiktam ligoniui turime įtarti kaklo segmentų pažeidimą, jei pasireiškia arefleksija, ypač lydima miozės bei paradoksalaus kvėpavimo.
Kvėpavimo sistemos sutrikimai:
Kvėpavimo funkcijos sutrikimai priklauso nuo pažeidimo aukščio. Nugaros smegenų pažeidimas aukščiau C4 paliečia n. phrenicus (diafragminį nervą), tai sukelia diafragmos paralyžių ir paradoksalų torakoabdominalinį alsavimą, kadangi krūtinės ląsta išsiplečia tik priekine (dėl šonkaulių pakilimo) bei šonine (dėl šonkaulių pasisukimo) kryptimis. Apatinės plaučių dalys lieka per mažai ventiliuojamos. Šiuo atveju indikuotina ddirbtinė plaučių ventiliacija.
Pažeidus žemesnius kaklo segmentus (C4 – C7) arba aukštus krūtininius, išlikęs diafragmos aktyvumas leidžia tam tikrą ventiliacinę autonomiją. Tačiau dėl dalies ar visų tarpšonkaulinių bei pilvo raumenų paralyžiaus ši autonomija yra reliatyvi ir pavojinga, kadangi krūtinės ląsta išsiplečia tik vertikalia kryptimi ir šiuo atveju plaučių viršūnės lieka per mažai ventiliuojamos. Po C4 – C7 segmentų pažeidimo gyvybinė plaučių talpa sumažėja apie 50 proc., tuo tarpu liekamasis plaučių tūris padidėja apie 50 proc. Kadangi yra kvėpavimo raumenų, padedančių efektyviai aatsikosėti, paralyžius, šiems ligoniams būdinga bronchų hipersekrecija bei atelektazės.
Žemai esančių krūtinės ir juosmens segmentų pažeidimas ventiliacijos per daug nesutrikdo. Pilvo raumenys lieka intaktiški, jei pažeista žemiau T12 segmento.
Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai
Pažeidus nugaros smegenis, išnyksta simpatinės nervų sistemos tonusas ir aadaptaciniai refleksai žemesnių segmentų inervuojamame plote. Širdies ir kraujagyslių sutrikimai tuo didesni, kuo aukščiau pažeistos nugaros smegenys (praktiškai aukščiau T6). Simpatinės sistemos tonuso išnykimas sukelia žemiau pažeidimo esančią vazoplegiją ir reliatyvią hipovolemiją, nes sumažėja periferinis pasipriešinimas, veninio kraujo pritekėjimas, o tuo pačiu ir širdies debitas. Taigi sumažėja galimybė prisitaikyti prie intravaskulinio tūrio pokyčių. Parasimpatinės sistemos įsivyravimas lemia šiems pacientams būdingą bradikardiją, ypač kai pažeisti kaklo segmentai. Dėl šios parasimpatinės sistemos hipertonijos gali pasireikšti ekstremali bradikardija ir net išnykti kraujotaka, ypač bronchų aspiracijos metu, kai dirginama orofaringinė zona. Kad nebūtų šių bradikardijų, skiriama atropino į veną. Kraujotakos išnykimo rizika yra tuo didesnė, kuo didesnė hipoksija, hipovolemija ir hipotermija. Dėl aukštų kaklo segmentų pažeidimų kraujotaka gali išnykti tiesiog traumos metu. Kaip minėta, aaukštesnės lokalizacijos nugaros smegenų pažeidimai yra lydimi blogos voleminių perkrovimų tolerancijos. Plaučių edemos rizika tampa dar didesnė, jei kartu yra plaučių ar miokardo kontūzija.
Virškinimo sistemos sutrikimai:
Traumos metu gali išsivystyti paralyžinis žarnų nepraeinamumas, kuris gali trukti nuo 3 iki 10 dienų. Todėl reikia įvesti skrandžio zondą, kad būtų galima išvengti ūminės skrandžio dilatacijos ir jos sąlygotos kompresijos į diafragmą bei aspiracijos rūgščiu skrandžio turiniu.
Termoreguliacijos sutrikimai:
Hipotermija ypač greita ir intensyvi nugaros smegenų traumos atveju, kadangi didžiulė vazodilatacija ir raumenų paralyžius yra ššilumos netekimą sąlygojantys faktoriai.
Kada įtarti nugaros smegenų traumą:
Neretai nugaros smegenų trauma yra politraumos dalis, tai gali sunkinti jos diagnostiką. Įtarti reikia, jei yra:
· Didelė trauma.
· “Maža” trauma, tačiau lydima nugaros skausmo ir/ar neurologinių simptomų.
· Po sužeidimo sutrikusi sąmonė.
· Jei sužeidimo mechanizmas leidžia įtarti nugaros smegenų pažeidimą (autoįvykis, kritimas iš aukštai, nėrimas į vandenį, sporto traumos).
· Nedidelę nugaros traumą patyrė vyresnio amžiaus žmogus.
· Hipotenzija, lydima bradikardijos.
· Nėra analinio sfinkterio tonuso rektalinio tyrimo metu.
· Priapizmas (ilgalaikė skausminga erekcija).
Ikihospitalinė pagalba:
Dėl santykinai didžiausio judrumo kaklas yra dažniausia stuburo pažeidimo vieta. Todėl visiems ligoniams, kurių sąmonė sutrikusi, kaklinė stuburo dalis turi būti imobilizuojama sistemingai, iki kol rentgenologiniai tyrimai neįrodys stuburo integralumo. Sąmoningiems pacientams, jei jie nejaučia skausmo ar diskomforto kaklo srity ir gali judinti galūnes, kaklinė imobilizacija nebūtina.
Reikia nepamiršti, kad para- ar tetraplegija gali maskuoti vidinį kraujavimą ar tuščiavidurio organo plyšimą. Ir nors, kaip minėta, suglebimas ir arefleksija bei hipotonija be refleksinės tachikardijos ar su ekstremalia bradikardija yra būdingi nugaros traumos simptomai (dėl simpatinio tonuso išnykimo), visų pirma reikia atmesti kitas hipotenzijos priežastis, tokias kaip kraujo netekimas ar įtemptas pneumotoraksas.
Taigi, kad ir kokia nugaros smegenų trauma – akivaizdi ar įtariama, pagalba turėtų būti suteikiama tokia tvarka:
– griežta kaklinės stuburo dalies imobilizacija, pageidautina kieta apykakle ssu atrama smakrui ir pakaušiui, norint užkirsti kelią šoniniams stuburo judesiams ir fleksijai. Apykaklės, kurios neturi šių atramų, yra netgi pavojingos. Likusi stuburo dalis turėtų būti imobilizuota naudojant dekompresinį čiužinį. Reikia stengtis neapvynioti galvos, kad nejudėtų kaklinė stuburo dalis. Be to, čiužinį reikia pakišti nepripūstą, oro pripildyti vėliau. Keliant ligonį turi dalyvauti 4 asmenys, kaklą reikia prilaikyti rankomis (žr. pav.). Reikia pažymėti, kad kaklinio įtvaro, kaip ir dekompresinio čiužinio, naudojimas yra labiau įprastas Europoje, tuo tarpu amerikiečiai teikia pirmenybę kaklo imobilizacijai smėlio maišeliais, fiksuojant galvą lipnia juosta, o vietoje čiužinio naudoja kietą lentą;
– būtina užtikrinti gerą meduliarinę kraujotaką, stengiantis išlaikyti vidurinį arterinį kraujospūdį >80 mmHg. Tuo tikslu saikingai lašinama skysčių (koloidų ar kristaloidų). Reikia nepamiršti, kad šių ligonių bloga hipervolemijos tolerancija, todėl naudinga pridėti vazokonstrikcinių aminų. Saikinga hemodiliucija (Ht apie 35 proc.) taip pat gali būti naudinga;
– duodama deguonies kaukė ir, jei bloga saturacija, turi būti atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija. Ikihospitaliniame etape intubaciją reikia atlikti ypač atsargiai, stengiantis išvengti kaklinės stuburo dalies judesių ir neatlošti galvos maksimaliai (jei pažeidimas yra šios lokalizacijos). Geriausiai atlikti orotrachėjinę intubaciją su pagalbininku. Sunkios intubacijos atveju yra ir kitų intubacijos būdų, pvz., retrogradinė intubacija, intubacija fibrooptiniu laringoskopu, tačiau šie būdai labiau tinka stacionaro ssąlygoms. Krikotirotomija gali būti taikoma kraštutiniu atveju, nes yra didelė komplikacijų grėsmė, be to, ji trukdo prieiti prie stuburo iš priekio (pvz., jei reiktų operuoti).
Kaklinio meduliarinio pažeidimo atveju kurarės preparatų vartojimas intubacijos metu nėra kontraindikuotinas, tačiau gali sąlygoti stuburo judrumą, todėl reikia atidžiai kontroliuoti galvos judesius.
Hipertenzija indukcijos metu (kaip ir patyrus sunkią galvos traumą) gali turėti pavojingų pasekmių meduliariniam pažeidimui ir gali jį pasunkinti. Todėl bendrinei anestezijai rekomenduojama vartoti hipnotikų, nestipriai veikiančių hemodinamiką, tokių kaip etomidatas ar ketaminas (kuris turi ir kitų teigiamų savybių).
Be to, reikia nepamiršti, kad neatidėliotina nugaros smegenų operacija yra ypač “kruvina”, todėl reikia vengti bet kokios hipotenzijos (net ir kontroliuojamos).
Atraminio-judamojo aparato patologija –
„Mano liga“:
Stuburo osteochondrozė – aplikacija vykdoma prie stuburo linijos, pažeistos dalies srityje. Esant pažeistam visam stuburui, pradėti nuo III kaklo slankstelio. Aplikacijos laikas – 8 valandos per parą, bendras gydymo kursas – 1,5 – 2 mėnesiai (vidutiniškai po 2-3 savaites kiekvienai daliai). Tarpai tarp aplikacijos taškų negali būti didesni nei 10 cm.
Artritai (poliartritai), artrozės, bursitai – pažeistų sąnarių srityje. Miozitai, tendinitai, tendovaginitai – uždegimų vietoje.
Traumos, sumušimai, lūžiai, pooperacinės žaizdos – pažeidimo vietoje ant marlės (gipso) raiščio, žaizdos projekcijoje.
