Urologija

2.Inkstų kolika (IK). Etiopatogenezė. Diferencinė diagnostika

Inkstų ligomis sergančius paprastai vargina ren srities skausmai-diegliai.

Etiologija:1.Mechaninė:

a)kliūtis ren geldeleje, šlap.takuose-akmuo, šlap.druskų konglomeratai, kraujo krešuliai, pūliai ir gleivių gumuleliai, ren parenchimos navikai, papilomos;

b)nefroptozė;

c)šlapimtakio persilenkimas dėl periuretrito;

d) pridėtinė ren kraujagyslėhidronefrozė;

e)dubens ir retroperitoniniai navikai, infiltratai.

2.Uždegiminė:

a)pielonefritas;

b)uretritas su šlap.takų edema .

3.Ūmus inkstų kraujotakos sutrikimas:

a)embolija;

b)flebotrombozė;

c)ren infarktas.

4.Viršutinių šlap. takų urodinamikos sutrikimas-šlapimtakių neuromuskuline displazija.

Patogenezė:šlap.takų užsikimšimas – padidėja spaudimas geldelėse- pažeidžiama geldelių ir taurelių gleivinė – šlapimas į ren intersticiumą, venas, latakėlius, limfagysles-ren padidėja, sutrinka jo kraujotaka.Obturacijos vietoje šlap. takų sienelės spastiškai traukiasi.Skausmas iiradijuoja pagal n.ilioinquinalis ir n.genitofemoralis:

-prasideda staiga , juosmens srityje dažniausiai be jokios priežasties;

-sklinda į pilvą,žemyn pagal šlapimtakių eigą į kirkšnį, sėklidę, didžiąsias lyt. lūpas, į šlaunies medialinį paviršių.

-klinika – intensyvūs skausmai, ligonis neranda sau vietos.Neretai panašus į šoką : išblyškęs, išpiltas prakaito, lėtas pulsas. Pykina, vemia, meteorizmas, subfebrilitetas,

teig. Pasternackis, leukociturija, mikro ar makro hematurija.

Diferencinė diagnostika:1.Ūminis apendicitas – teig. Kocheris, pilvaplėves dirginimo simpt.:Rovzingas, Sitkovskis, Bliumbergas.Dėl retrocekalinės, retroperitoninės apendix padėties – pseudoteig. Pasternackio simpt. IK būdinga-Lozino-Epšteino simpt.-truktelėjus už sėklides padidėja skausmas, nėra ppilvaplėves dirginimo reiškinių.

2.Hepar diegliai (cholelithiasis,cholecistitas) – skausmas po dešiniu šonkaulių lanku , duobutėje po krūtine, sklinda į dešinę mentę, petį.Dešinio pašonkaulio r-nų įtempimas, skauda. N.phrenicus, Ortnerio, Kero(giliai įkvėpus skauda) simptomai, padid. tulžies pūslė, subicterus būklė.

3.Gaster ir 12 žarnos perforavusios opos &– anamnezėje opaligė,

durklo simptomas, peritonitas, RO-pneumoperitoneumas.

4.Mechaninis žarnyno nepraeinamumas – skausmas banguojantis visame kūne, asimetriškas pilvas, vėmimas, eksikozė, RO – Kloibero dubeneliai.

5.Ūmus pankreatitas – juosiantis skausmas, tachykardija, šoko būsena, intoxikacija, vėmimas, įtemptas pilvas. NB! Dėl intox. g. b. sumažejusi diurezė, albuminurija, mikrohematurija.

6.Žarnų infarktas – pilvo skausmas, meteorizmas, sumažėjusi ar išnykusi peristaltika.

7.Ginekologinės ligos – adnexitas, salpingoofaritas, graviditas extrauterina tubaria rupta, cystis ovarii in torsione – anamnezė, spec. ginekologinė apžiūra.

8.Liumbalinis radikulitas – iradijuoja į dorzalinį šlaunies paviršių, nevemia, nepykina, nėra dizurijos, nepučia pilvo.

Gydymas – spazmolitikai ir analgetikai I/v(tramadol,ketanov), jei negerėja inksto kateterizacija (kateterio įvedimas virš kliūties).

3.Apatinių šlapimo takų simptomai, jų klinikinis ir urodinaminis įvertinimas

Apatinių šlapimo takų simptomų grupės: skausmas, šlapinimosi sutrikimai, šlapimo pokyčiai, šlaplės patologinės išskyros.

Šlapimo pūslės srities skausmas – priežastys įvairios : ccistitas, paracistitas, cistolitiazė, navikai. Pilvo apačioje, virš gaktos , atsiradęs skausmas gali plisti į šlaplę, varpos galvutę, kryžkaulį, tarpvietę. Skausmo stiprėjimas vaikštant būdingas pūslės akmenims, o pastovus – jos navikui. Cistito ir šlapimo pūslės TBC atvejais skausmas stiprėja šlapinantis, ypač pabaigoje. Lėtinis šlapimo susilaikymas sukelia nestiprų skausmą pilvo apačioje, o esant ūmiam susilaikymui dėl infravezikinės obstrukcijos skausmas būna stiprus.

Šlaplės srities skausmą sukelia uretritas, navikai, įstrigęs akmuo. Skausmas stiprėja šlapinimosi pradžioje ar pabaigoje. Ūminio uretrito skausmas stiprus, o lėtinio- nestiprus.Per šlaplę sslenkančio akmens skausmas- stiprus, bet trumpalaikis, jei jis užstringa, tai staiga nutrūksta šlapimo srovė.

Šlapinimosi sutrikimai- cistalgija, šlapimo pūslės neuromuskulinė disfunkcija, akmenys, navikai gali sukelti poliakiuriją. Dizurija būna prie cistito, šlapimo pūslės TBC, infravezikinės obstrukcijos. Nikturija – infravezikinė obstrukcija. Strangurija pasitaiko prie infravezikinės obstrukcijos ir fimozės. Šlapimo nelaikymas : visiškas-dėl šlapimo pūslės rauko nepakankamumo nuolat išteka visas šlapimas, pūslė – tuščia. Dalinis šlapimo nelaikymas susilpnėjus pūslės raukui dėl gimdos nusmukimo. Nevalingas šlapimo išsiskirimas būna ir dėl spastinio pūslės susitraukimo(gydo flavokasto hidrochloridu, oksibutinino chlorhidratu). Netikrasis šlapimo nelaikymas atsiranda dėl pūslės ir ureterių anomalijų (šlapimo pūslės ekstrofija, anomališkas ureterio atsivėrimas už pūslės rauko) ar dėl vezikovagininių , ureterovagininių fistulių. Šlapimo nesulaikymas – mictio imperiosa – užėjus norui šlapintis ligonis negali sulaikyti šlapimo. Taip būna dėl detruzoriaus nestabilumo, jautrios šlapimo pūslės.Šlapimo susilaikymas – ūminis būna dėl infravezikinės obstrukcijos(skausmas pilvo apačioje, čiuopiasi šlapimo pūslė), po chirurginių operacijų, o lėtinis – dėl nuvargusio pūslės detruzoriaus, didėjant liekamojo šlapimo kiekiui , atsiranda šlapimo pūslės rauko atonija ir iš perpildytos pūslės nuolat laša šlapimo lašai- ischuria paradoxa. Vertinant šlapimo pūslės detruzoriaus būklę, reikalinga nustatyti liekamojo šlapimo tūrį. Tai atliekame šiais būdais : ultragarsas, radioizotopinis tyrimas, po pasišlapinimo pūslės kateterizacija(žalojantis būdas), ekskrecinė urograma- po 2-3h padaromos urogramos ligoniui nesišlapinus ir pasišlapinus (pagal kontrasto likutį apskaičiuojamas tūris).

Šlapimo pokyčiai: hematurija – makroskopinė ir mikroskopinė. Pradinė( inicialinė), totalinė ( visas šlapimas kruvinas) ir terminalinė hematurija. Pradinė hematurija būdinga užpakalinės šlaplės dalies patologojai. Skirti nuo uretroragijos, tada kraujas teka ir nesišlapinant. Totalinė hematurija būdinga šlapimo pūslės patologijai. Terminalinė hematurija pasitaiko prie šlapimo pūslės kaklelio uždegimų, navikų ir šlaplės užpakalinės dalies patologijos. Piurija – irgi vienas iš apatinių šlapimo takų simptomų. Mikroskopinė (leukociturija), makroskopinė- drumstas šlapimas, pūlingas. Bakteriurija – sveiko žmogaus šlapime yra 0 – 10000 b-jų 1cm³. Fibrinurija – šlapimo pūslės gleivinės uždegimas.

Šlaplės patologinės išskyros – uretroragija – uždegimai, navikai; uretrorėja –išskyros ( gleivės, pūliai) iš šlaplės sergant uretritu.

4.Urogenitalinės sistemos rentgeno tyrimai, jų indikacijos, klinikinė reikšmė

Tai pagrindiniai šiuolaikinės urologijos tyrimo metodai.Jie remiasi įvairių audinių nevienoda rentgeno spindulių absorbcija.Kontrastą galima padidinti naudojant rentgenokontrastinius preparatus(RKP), elektroninius optinius stiprintuvus, kompiuterinę techniką.RKP gali būti jonizuojamieji(urografinas) ir nejonizuojamieji(ultravistas) vandeniniai , jodo turintys preparatai.Jonizuojantys , jodui jautriems žmonėms gali sukelti alergines r-jas, net anafilaksinį šoką, turi nefrotoxinį poveikį(jie neskiriami žmonėms, kurie jau anamnezėje yra turėję alerginių reakcijų, sergantiems bronchine astma, diabetine nefropatija, mielomine liga, podagra, amiloidoze, LIFN).Nejonizuojantys alergijos sukelia labai retai.RKP leidžiami į veną iš lėto(20-40ml) ar staiga ir daug(bolus-100ml).

Urografijos seka(30x40cm rentgenofilmai):1.Apžvalginė urograma- nustatomos kaulinės struktūros ir kontrastiniai kkonkrementai uropoezinėje sistemoje.2.Pirma minutė- matosi inkstų parenchima, nustatoma inkstų f-ja(normali, nėra, pavėluota);3.Penkta minutė- ankstyvas taurelių, geldelių, viršutinio ureterio vaizdas.Galima pamatyti hidronefrozę, prisipildymo defektus, pokyčius taurelėse, navikus, inkstų padėtį.4.15-20min- visiškas uropoezinės sistemos vaizdas.Nustatomi ureterių susiaurėjimai, išsiplėtimai, šlapimo pūslės dydis ir forma(“kalėdų eglutė”prie neurogeninės pūslės), prisipildymo defektai, trabekulės.

Apžvalginė urograma- turi apimti ThXII slankstelį ir gaktikaulių sąvaržos viršutinį kraštą.Joje turi būti matomi m.psoatis majoris šoniniai kontūrai, inkstų šešėliai. Inkstų išilginė ašis yra lygiagreti su juosmens r-ns šoninių kraštų kontūrais.Normalus inksto šešėlis yra 12-13cm x 5-6cm dydžio(dešinysis inkstas yra 1,5-2cm žemiau ir truputį mažesnis už kairįjį).Jo forma ir dydis gali keistis :dėl randėjimo- mažėja; dėl navikų, cistų, hidronefrozės- didėja.Nelygūs inksto kontūrai būna dėl randų, “kuprelės” matosi esant cistoms, navikams.Esant uždegimui nesimato inksto ir juosmens r-ns kontūrų.Gali matytis akmenys, konkrementai uropoezinėje sitemoje; vėžio mts kauluose(osteoblastinės ir osteoklastinės), Pedžeto liga(sustorėjęs kaulo žievinis sluoksnis, trabekulių židiniai), mielodisplazinė liga, sukalkėjimai kraujagyslėse, mezenteriniuose l/m, antinksčiuose, akmenys tulžies pūslėje.

Intraveninė urograma (IVU)(s. ekskrecinė urograma).

Indikacijos- hematurija, skausmas, besikartojanti ŠTI, ureterių obstrukcija, pooperacinių komplikacijų įtarimas, įgimtų anomalijų nustatymas, trauma.

Kontraindikacijos:alergija jodui, nėštumas, inkstų ar kepenų nepakankamumas, mielominė liga, hipertireozė, dekompensuota hipertonija, šokas, kolapsas.Pasiruošimas procedūrai: 1-2d. prieš IVU nevalgyti meteorizmą sukeliančių produktų ( bulvių, pieno, daržovių), vakare skiriama laisvinamųjų, tirti nevalgiusį ligonį.

Galima pamatyti- konkrementus,

sukalkėjimus, deformuotas ertmes, prisipildymo defektus( dėl konkrementų, navikų, krešulių, anomalinių kraujagyslių kompresijos; uretryje –dėl papilomų, uždegiminių infiltratų; pūslėje- dėl GPH, svetimkūnių).Kartais nenustatoma vieno inksto f-ja.Taip gali būti dėl inksto agenezijos, ryškios obstrukcijos, naviko, kraujagyslių nepakankamumo, po nefrektomijos.

Retrogradinė ureteropielografija(RUPG).Indikacijos: pacientui dėl alergijos negalima atlikti IVU, nepavykus diagnozuoti IVU. Tyrimo metu galimos uretros gleivinės trauma, ureterio perforacija, inksto sužalojimas, pielonefritas, epididimitas, uretroprostatitas. Kontraindikacijos: karščiavimas, inkstų trauma, kraujavimas iš inksto, inksto navikas(mts pavojus), inksto TBC (diseminacijos pavojus).

Tyrimo taisyklės: kateteriu tiriamas tik vienas inkstas, kkateteris į ureterį įkišamas iki 20cm, pro jį lėtai suleisti 4-6ml pašildyto ir ne didesnės koncentracijos nei 30% RKP( to nepadarius galimi spazmai, diskinezijos, pielorenalinis refliuksas). Po procedūros išsiurbti iš geldelės kontrastinį turinį.

Transkutaninė antegradinė urografija- atliekama, kai indikuotina RUPG, bet pvz. dėl šlaplės striktūros tai neįmanoma.RKP sušvirkščiamas į geldelę.Tai galima padaryti jau per esantį nefrostominį, ureterostominį dreną.

Inkstų angiografija- atliekamos aortos ar selektyvios inkstų arterijų angiogramos, apatinės venakavogramos, selektyvios v.renalis flebogramos, retai- dubens kraujagyslių angiogramos. RKP leidžiami pro zondą į aaortą, inksto a-ją, veną, prieš tai punktavus atitinkamą a. ar v. femoralis.

Arteriografija Indikacijos: hematurija; kai įtariama kraujagyslinė anomalija; rengiantis inkstų, antinksčių, retroperitononio tarpo, dubens navikų operacijai; planuojant inksto rezekciją,;inkstų kraujagyslių ligų diagnostikai; inkstų traumų atvejais, kai norima patikrinti jų vientisumą ir IVU, bei KT neinformatyvios; kraujagyslių operacinėms komplikacijoms diagnozuoti( trombozėms); inksto kojytės vaizdui nustatyti, esant inksto navikui; inksto kraujotakos ištyrimas prieš inksto paėmimą iš gyvo donoro.Daroma selektyvi angiografija ir užkemšama a.renalis kraujavimui stabdyti, kurio priežastis trauma, po punkcinės biopsijos; prieš nefrektomiją, kad sumažinti kraujavimą.inkstų navikams būdingas didesnis ar mažesnis kraujagyslinis tinklas, a-jų ir venų nuosrūvos(balutės); Cistoms ir hidronefrozei- nekraujagyslinė sritis( pasislinkusios į šalį); abscesui apie nekraujagyslinę zoną matosi ryškesnė kraujagyslinė sritis.

Venografija- daroma, kai norima nustatyti navikinių trombų buvimą apatinėje tuščiojoje venoje, inkstų venų trombozes.Selektyvinė inksto venos flebografija naudojama varikocelės(ovarikovarikocelės) diagnostikai ir gydymui(retrogradinei skleroterapijai); kraujui iš inksto venos surinkti ir renino koncentracijai nustatyti, esant renovaskulinei hipertenzijai.

Urocistografija- šlapimo pūslės ištyrimas pripildžius ją RKP ar dujomis (pneumourocistografija).Anterogradinė( descendentinė) urocistografija- atliekant IVU padaroma papildoma ppūslės nuotrauka.Retrogradinė( ascendentinė) urocistograma- pro kateterį įkištą į pūslę, leidžiama RKP (15-20%) kol atsiranda noras šlapintis. Diagnozuoja- pūslės akmenis, navikus, plyšimus, sklaidos trūkumus, TBC, divertikulai.

Pneumouretrocistografija- į šlapimo pūslę pro kateterį suleidžiama angliarūgštė.Galima pamatyti šlapimo pūslės dydį, formą, trabekules, divertikulus, prisipildymo defektus dėl navikų, akmenų, sienų plyšimą – RKP tekėjimas į pilvo ertmę, VUR.Šiuo metodu geriau matosi rentgenonekontrastiniai dariniai. Įstrižinės urocistogramos daromos norint nustatyti aktyvų VUR, pūslės kaklelio būklę, patologiją šlaplėje(ligonis šlapinasi), įtariant pūslės plyšimą.Kontraindikacijos: uretritas, ūminis cistitas- tada naudoja antegradinę uurocistografiją.

Uretrografija- tai šlaplės rentgenokontrastinis tyrimas. Ji gali būti antegradinė (descendentinė, t.y. mikcinė) ir retrogradinė (ascendentinė).Nustatomos šlaplės striktūros, divertikulai, kontrasto plitimas į paraureterinius audinius dėl traumos, šlaplės navikai, prostatos patologija. Kontraindikacijos: pūlinis uretritas, epididimitas, po kitų šlaplės traumuojančių procedūrų.

Kompiuterinė tomografija- tai ligonio ištyrimas besisukančiu aplink jį siauru rentgeno spindulių srautu.Jį užrašo detektoriai ir perduoda į kompiuterių sistemą, kur duomenys apdorojami ir pasirodo ekrane kaip tiriamojo objekto skerspjūvis- tomograma. Daromi pjūviai kas cm.Galimi sagitaliniai, skersiniai pjūviai.Kraujotaka tyriama spiraline tomografija.Esmė- nenutrūkstantis, sparčiai per tiriamąjį objektą spirale šlaužiantis rentgeno spindulių srautas. KT naudojama tirti inkstams ir retroperitononiam tarpui, o uropoezinės dalies ištyrimui turi mažiau reikšmės. Naudojami RKP geriau paryškina audinių skirtumus(pvz. padeda atskirti naviką ir cistą).KT informatyvesnė diagnozuojant retroperitoninio tarpo navikus, nei echoskopija.

Nerentgenologiniai tyrimai-nors naujame urologijos vadovėlyje aprašomi skyriuj “Ro tyrimai”

Branduolinis magnetinis rezonansas (BMR) – tai vandenilio atomų persigrupavimas audiniuose. Veikiant stipriam magnetiniam laukui radijo dažnuminiais impulsais , atomai poliarizuojami ir išskiria tam tikrą energijos kiekį, kurį užrašo detektorius.Kai magnetas neveikia , atomai grįžta į pusiausvyros būklę- vyksta magnetinė relaksacija, kuri kiekvienam audiniui yra savita .Pliusai: nenaudojama jonizuojanti radiacija, gaunamas 3 projekcijų vaizdas, platus regėjimo laukas, geras kontrastiškumas.Minusai ir kontraindikacijos: vyksta ilgai, netiriami ligoniai sergantys klaustrofobija, sutrikus termoreguliacijai, esant pokyčiams EKG, žžmonės su intrakranialinėmis aneurizmomis, turintys elektrinius, magnetinius, mechaninius implantantus(kardiostimuliatorius, klausos aparatus), metalinius spaustukus, metalų fragmentus akyje.Reliatyvi kontraindikacija- nėštumas. Nevartojant kontrastinės m-gos, galima nustatyti inkstų anomalijas, inkstų venų trombozes, vėžio stadiją. Bet vartojant kontrastinę m-gą (godoliną-jis gerai toleruojamas net ligonių su IFN) gerėja morfolog. ir funkc. pokyčių diagnostika.Tyrimas informatyvus nustatant vėžio išplitimo stadiją, kriptorchizmą, sėklidžių traumas, navikus, epididimorchitą, padeda atskirti gerybinį šlapimo pūslės hiperplaziją nuo į ją įsiskverbusio naviko.! Svarbus nustatant proceso išplitimą, ypač tyriant dubens patologiją

Echografija:Daviklis generuoja ultragarsines bangas ir priima jau atspindėtus ultragarsinius signalus.Jis, padedant pjezokristalui, paverčia elektros energiją ultragarsinėmis bangomis.Judantiems objektams būdingas kintantis atspindžio dažnis-doplerio efektas.Dažniausi daviklių skleidžiami dažniai yra 3,5-7,5Hz( mažesnio dažnio prasiskverbia giliau į audinius).Audiniai turi skirtingą gebėjimą atspindėti bangas- pro skysčius praeina neatsispindėdamos(juodas vaizdas), o nuo kietų atsispindi( baltas vaizdas).

Nustatoma:inkstų padėtis ir forma, Ro nebylus inkstas, navikai( prostatos navikas, seminoma- hipoechogeniški, embrioCa- hiperechogeniška), taurelių ir geldelių pokyčių prigimtis, inkstų infiltratai ir abscesai, prostatos patologija, konkrementai, akmenys, liekamasis šlapimas, hematomos, kapšelio organų patologija, kraujotakos sutrikimai(doplerometrija).

7.Nefrogeninė ir vazorenalinė hipertenzija, diferencinė diagnostika, gydymas

Inkstai yra arba hipertenzijos priežastis ar jau jos “auka”.

Hipertenzija:I-inė (92-94%) ir II-inė (4-6%).70% II-inių hipertenzijų yra inkstinės kilmės.

Simptominę hipertenziją galima įtarti, kai suserga jaunesni kaip 20-30mt ar vyresni kaip 60mt.;būdinga ūmi pradžia; sunki hipertenzija; anamnezėje &– inkstų ligos; patologiniai laboratoriniai šlapimo tyr.; III-IVº retinopatija.

Diferencijuoti su I-ine hipertenzija ir kitomis II-inėmis hipertenzijomis (feochromacitoma, Kušingo s., aortos koarktacija, I-inis hiperaldosteronizmas (Kono s.), akromegalija, medikamentų vartojimas (estrogenai, kortikosteroidai, NSPV))

Inkstinė hipertenzija gali būti:

I .Vazorenalinė(VH)♣ aterosklerozinė stenozė(dažns. 70-80%);

(1-2%) ♣ fibroraumeninė displazija( 25%);

♣ arterinė trombozė (reta);

♣ aneurizma;

♣ papildomos inkstų arterijos;

♣ embolizacija su cholesterolio embolais- atliekant a-jų tyrimus;

♣ vaskulitai.

II. Nefrogeninė(NH) : ♠ Ūminis glomerulonefritas(bilateralinė);

(2-3%) ♠ Lėtinis pielonefritas( vienpusis);

♠ Lėtiniai tubulointersticiniai nefritai( bilateralinis);

♠ Nefrokalcinozė (hiperparatireoidizmas.);

♠ Augliai( vienpusis);

♠ Inkstų trauma – intraparenchiminė hematoma lėtinis intersticinis nefritas  inkstas susiraukšlėja nefrosklerozė;

♠ Diabetinė nefropatija (biliateralinė);

♠ Solitarinės cistos

♠ jatrogeninė- po litotripsijos.

Arterinį kraujospūdį reguliuojantys renaliniai faktoriai: Renino – Angiotenzino- Aldosterono sistema; Na ir vandens pusiausvyros reguliavimas; vazodiliatacinių prostaglandinų( PGG2, prostaciklino) ir kininų( bradikinino) išskirimas.

NH išsivysto, nes vyksta progresuojantis nefronų netekimas ir sutrinka inkstų f-ja ekskretuoti Na ir H2O hipervolemija arterinėje ir veninėje kraujotakoje  ↑ išmetamo kraujo tūris iš širdies. Nebegamina vazodiliatacinių m-gų.Renino- angiotenzino- aldosterono sistema aktyvuojasi vėlesnėse stadijose, kai uždegimas, fibrozė pažeidžia daug smulkių intrarenalinių kraujagyslių.

VH išsivystimas – sumažėja inkstų audinio perfuzija dėl stenozės (>70% stenozė sukelia išemiją), aktyvuojasi renino – angiotenzino – aldosterono sistemapadaugėja angiotenzino II vazokonstrikcija

stimuliuojama aldosterono sekrecija susilaiko Na ir vanduo, stimuliuojama adrenerginė sistema. Esant abipusiai a.renalis stenozei- Na ir vandens retencija dėl ekskrecijos sutrikimo.

VH- aterosklerozė:daugiau serga vyrai; daugumai virš 60mt(nors būna ir po 40mt); hipertenzija retai serga kiti šeimos nariai; rūkoriai; kartu būna kitų organų pažeidimai – KŠL, pažeidimai klubo, kojų(claudicatio intermitens), kaklo arterijose, angina abdominalis. Gali būti CD, dislipidemijos.Gydymui rezistentška hipertenzija. Inkstų f-jos pažeidimas- padidėjęs kreatininas, mikroalbuminurija.

-fibromuskulinė displazija- arterijos intimos išbujojimas, neaiškios kilmės.Daugiau moterims, iki 30mt, retai inkstų f-jos pažeidimas.Aukštas kraujospūdis(ypač ddiastolinis), kuris pakyla labai staiga( rytinis ir vakarinis aukštas kraujospūdis, skauda galvą) .Arterija susiaurėja segmentiškai- karolių vėrinio vaizdas angiogramoje.

– aneurizma- dažnai šalia jos matosi ir stenozė.

VH diagnostika- ▪ anamnezė; ▪ klinika;▪ auskultacija- paraumbilikalinėje srityje sistolinis- diastolinis ūžesys(40%); ▪ šlapimo tyrimas-proteinurija, kreatininas; ▪hipokalemija, metabolinė alkalozė; ▪ akių dugno tyrimai; ▪ IVU- daugiau nei 1,0-1,5cm inkstų ilgio skirtumai, pavėluotas kontrasto pasirodimas ir jo ekskrecija, stipresnis mažesnio inksto kontrastavimas. ▪ Izotopinė renografija su kaptopriliu – nenormali inksto su stenozuota a-ja kraujotaka, kaptoprilis ddepresuoja ekskreciją.Kaptoprilis veikia į vas efferens, todėl esant inksto stenozei, daugiau kraujo išteka, bet priteka tiek patsumažėja kapiliarinis spaudimas mažėja GFR. ▪Plazmos renino aktyvumas (PRA) – imamas veninis kraujas iš abiejų inkstų . Pažeistame inkste renino aktyvumas padidėjęs, o sveikame –– sumažėjęs, koeficientas >1,5 yra patikimas VH įrodymas. Galima atlikti peroralinį kaptoprilio mėginį, PRA matuojamas prieš išgeriant 50mg kaptoprilio ir valandą po išgėrimo.Mėginys teigiamas, kai PRA >12ng/ml/h ar absoliutus PRA padidėjimas yra > 10ng/ml/h. Vienpusė stenozė nustatoma patikimai, o abipusė dažnai lieka nediagnozuota. 2 dienas prieš tyrimą nevartoti AKFI ir diuretikų, nes jie skatina renino g-bą.▪Inkstų a-jų dupleksinė ir doplerinė spalvotoji echoskopija- jautriausias diagnostikos metodas !. ▪ Selektyvi renalinė angiografija. ▪ CTA( spiralinė kompiuterinė angiografija), ▪ MRA( magnetinio rezonanso angiografija).

Gydymas: Dieta; mažinti stresus, nutukimą ir aterosklerozės rizikos faktorius; fizinis aktyvumas.Vaistai- iš AKFI tinka tik Ramiprilis ir Monoprilis mažomis dozėmis. Geras antiproteinurinis poveikis gaunamas kombinuojant AKFI( veikia vas efferens) ir Ca kanalų blokerius( veikia į vas afferens)( TARKA® – verapamilis + ttrandolaprilis) –sinergistinis nefroprotekcinis poveikis.Diuretikai( torazemidas, indapamidas), kai kreatininas >130μmol/l.β – blokeriai- atenololis, metoprololis, karvedilolis.Daugumai pacientų reikalinga kombinuota terapija(75%).Vien tik kraujospūdžio kontrolė nesumažina išemijos ir progresuojančio inkstų funkcinio audinio netekimo – juos koreguoti sekančiais būdais:

PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika, stenozuota inksto arterijos vieta išplečiama specialiu kateteriu su balionėliu, įstatomi stentai.

Kai nepadeda – rekonstrukcinė operacija: endarterektomija su lopu, autovenos šuntas (autovenos jungtis distaliau stenozės tarp aortos ir inkstų arterijos), kraujagyslės protezas (aortorenalinis šuntas, interpozicija).Nefrektomija, jei inksto gyvybingumas maximaliai sumažėjęs. Geriausi rrezultatai , tiek PTA, tiek chirurginio gydymo, ligoniams su FMD(80%↓ AKS). Aterosklerozinės stenozės atveju- tik 40 %↓ AKS-dėl kito ren pažeid.

NH diagnostika: anamnezė( inkstų ligos, traumos), klinika, fizinis ligonio ištyrimas, šlapimo tyrimas, kraujo tyrimas (anemija), echoskopija (inksto dydis, forma, inkstų taurelės, geldelės prie LPN išsiplėtę, navikai, akmenys, hematomos, abscesai, cistos.), IVU, radioizotopinė renograma ir scintigrama – sumažėjusi vieno ar abiejų inkstų f-ja, biopsija.NH gydymas- etiologinis ir simptominis.Pvz.: Jei atkakli hipertenzija yra dėl vienpusės akmenligės, tai atliekama nefrektomija. O jei abipusė, tai šalinami akmenys ir skiriamas simptominis hipertenzijos gydymas.

5.Urodinaminiai apatinių šlapimo takų tyrimai, indikacijos, klinikinė reikšmė

1973 mt buvo įkurta Tarptautinė kontinencijos draugija, kuri ėmesi standartizuoti urodinaminių tyrimų rezultatus, tyrimo duomenų terminologiją, apatinių šlapimo takų funkciją ir disfunkciją.

Uroflometrija- tai neinvazyvus metodas, kuriuo nustatomas šlapinimosi tūrinis greitis (ml/s). Vertingas tiriant ligonius su infravezikine obstrukcija. Uroflometrijos parametrai apskaičiuojami ir vertinami kartu su uroflometrograma. Pagal juos galima objektyviai atskleisti šlapinimosi sutrikimus, kurie būdingi tam tikros rūšies obstrukcijai pvz:GPH, šlaplės striktūrai, cistocelei. Normalus šlapinimosi tūrinis greitis (Q) vyrams – 20-25 ml/s, moterims – 25-30 ml/s. Kai Q = 10-15ml/s , tai reikalingas tolimesnis intensyvus paciento stebėjimas, kai Q <10 , tai jau planuojamas operacinis gydymas. Q priklauso nuo ligonio amžiaus ir pūslės pilnumo.

Cistometrija – intravezikinio ššlapimo pūslės spaudimo matavimas (P). Tai invazyvus tyrimas, todėl atliekamas, kai nėra ŠTI. Vertingas , kai reikia sužinoti refleksinę šlapimo pūslės būklę, funkcinę detruzoriaus ( pūslės raumens) būklę. Indikuotina pacientams , turintiems šlapinimosi problemų dėl neurologinių priežasčių , pvz: po radikalių dubens operacijų, kai pūslės inervacija sutrikdoma, pažeidus periferinę nervų sistemą.

Metodika:Naudojamas cistometras, sudarytas iš skysčio šlapimo pūslei pripildyti talpyklos ir manometro. Cistometrija pradedama pasišlapinus. Vienodu greičiu pro kateterį ar epicistotominį vamzdelį leidžiamas skystis ar CO2. Tyrimas atliekamas pacientui gulint, stovint (fiziologiškesnė padėtis) ar sėdint. Pildant pūslę nuolat ar kas 50ml ir po to šlapinantis matuojamas intravezikinis spaudimas.

Cistometrijos parametrai ir jų interpretacija : I. Pūslės prisipildymo fazėje pūslės talpa ir spaudimas vertinami šiais momentais –

• atsiradus pirmam norui šlapintis;

• normaliai pilnos pūslės jausmas;

• stiprus noras šlapintis;

• nesulaikomas noras šlapintis;

• maximali cistometrinė talpa.

Refleksinė detruzoriaus f-ja:Hiperreflexijos atveju pūslės talpa nedidelė, intravezikinis spaudimas spaudimas didėja greitai .Hiporefleksijos atveju būna didelė talpa ir mažas spaudimas.

Funkcinė detruzoriaus būklė: Kai spaudimas pūslėje pasiekia 15cm H2O ir prasideda pūslės spazmai – nestabilus detruzorius.

II. Šlapinimosi fazė nustatomas intravezikinis spaudimas pūslės kaklelio ir šlaplės atsidarymo fazėje (maximalus), esant maximaliai srovei. Matuoti intraabdominalinį spaudimą, nes jis didina P. Detruzoriaus kontrakcija nustatoma iš intravezikinio spaudimo atėmus intraabdominalinį spaudimą. Ji priklauso nuo aamžiaus, nervinės reguliacijos sutrikimų.

Pūslės spaudimo ir šlapimo srovės (PQ) tyrimas – atliekamas infravezikalinei obstrukcijai diagnozuoti, kai uroflometrijos rezultatai mažesni nei norma.Reikia sužinoti kokios detruzoriaus kontrakcinės savybės. Jei mažas P ir Q – neobstrukciniai pacientai, o jei mažas Q, o didelis P- obstrukciniai ligoniai. Vienu metu atliekama uroflometrija ir cistometrija. Kadangi tai yra invazyvus tyrimo būdas, tai jis rekomenduotinas, kai planuojamas taikyti operacinius GPH gydymo būdus. Kitais atvejais pakanka uroflometrijos.

Šlaplės profiliometrija – nustatomas šlaplės spaudimo profilis. Didžiausi spaudimo pokyčiai yra vidinio šlapimo pūslės ir išorinio šlaplės raukų srityje. Pagal raukų spaudimą galime spręsti apie jų sugebėjimą laikyti šlapimą esant ramybei ar stresinei situacijai.

Metodika:Į pūslę pro šlaplę įkišamas kateteris su angomis ir kanalu šlaplės perfuzijai. Taip pat jame yra įmontuoti spaudimo matavimo davikliai. Atliekant perfuziją kateteris pamažu ir tolygiai ištraukiamas. Vienas daviklis registruoja spaudimą pūslėje , o kitas – šlaplėje. Spaudimas šlaplėje priklauso ne tik nuo raukų tonuso, bet ir nuo dubens muskulatūros, todėl vyresnėms moterims galimi šlapimo nelaikymai dėl raukų ir dubens r-nų nusilpimo. Šis tyrimas daugiausiai taikomas moterims inkontinencijų atvejais. Pacientė atliekant tyrimą periodiškai kosteli. Šitaip sužinomas funkcinis šlaplės kiekybinis nepakankamumas ir pažeistos struktūros lokalizacija. Tai yra svarbu parenkant konservatyvų ar operacinį gydymo metodą.

Elektromiografija – tiriamas uždaromasis šlapimo pūslės aparatas

siekiant nustatyti bioelektrinį išorinio šlaplės ir analinio rauko aktyvumą( jie abu yra inervuojami to paties motorinio nervo- n. pudendus). Išorinio šlaplės rauko kontrakcija būdinga , kai prisipildo pūslė, tada bus registruojamas didesnis jo aktyvumas. Naudojami adatiniai ar išoriniai elektrodai, r-nų aktyvumas registruojamas elektromiogramoje .Iš pradžių ligonis tiramas ramybėjė, o vėliau kosint, šlapinantis.taip aktyvinamas išorinis šlapės raukas ir tiriamos jo funkcinės galimybės. Taikant modernius aparatus , galima įvertinti detruzoriaus f-ją pūslės prisipildymo ir išsituštinimo metu, išorinį šlaplės rauką, jų disinergiją šlapinantis(abu ssusitraukia vienu metu ir pasireiškia obstrukcinis šlapinimosi sutrikimas).

Videocistouretrografija – pūslės pripildymo periodu (pildo RKP) naudojama daugiakanalė tyrimo sistema, kurios pagalba galima nustatyti iš karto daug parametrų. Pūslės ištuštinimo periodu Ro ir kompiuterine įranga fiksuojami pūslės ir užpakalinės šlaplės kontūras.Vėliau vertinamas šlapinimosi periodas vizualiai ir skaičiuojami parametrai, vertinamas sinergizmas.

8.Inkstų vystymosi anomalijos, diagnostika, gydymas

Inkstų arterijų anomalijos- dvi greta viena kitos iš aortos išeinančios arba priedinės (atokiau nuo inksto vartų atsiskiriančios) inksto arterijos.A.renalis accessoria įtekėdama į apatinį inksto polių prieš ureterį, gali uužspausti pieloureterinę jungtį hidronefrozė (ekskrecinėje urogramoje matosi išsiplėtusi geldelė, skersinis kontrasto prisipildymo defektas ties pieloureterine jungtimi.Nefroangiografija.).Gyd:operacinis (plastinė pieloureterinės jungties op., kai a-ja paliekama už šlapimtakio)

-intrareninė arterija kryžmai supa ir suspaudžia viršutinės taurelės kaklelį  sutrinka šlapimo nutekėjimas  taurelė plečiasi, pprasideda skausmas.D:nefroangiografija.Gyd:viršutinio inksto poliaus rezekcija.

-stenosis fibromuscularis a.renalis.Per didelė raumeninio, skaidulinio audinio sankaupa.Dėl išemijos prasideda art.hipertenzija.D:auskultuojant pilvo aortą sistolinis ūžesys.Echoskopija su spalvotu dopleriu(a-jos stenozė).Nefroangiografija.Gyd:Balioninė diliatacija, a.renalis rekonstrukcinė op.

Inkstų skaičiaus ir dydžio anomalijos- inksto aplazija- nebūna vieno ar abiejų inkstų(šiuo atveju naujagimiai negyvena)D:Echoskopija, ekskrecinė urograma.

-inksto hipoplazija- iš dalies išsivysto vienas ar abu inkstai.Vieno inksto anomalija g.b. asimptominė, ↑ kraujospūdis .Abiejų inkstų anomalija sukelia IFN jau vaikystėje.D:Ro tyrimas(mažas inkstas, taurelės), echoskopija, scintigrafija.Jei padidėja kraujospūdis hipoplastinis inkstas šalinamas.

-ren duplicatus(dvigubas) –inkstas turi po 2 geldeles ir ureterius.Jie gali atsiverti viena(ureter fissus) ar atskiromis angomis(ureter duplex) šlapimo pūslėje.Kai ureteris yra dvigubas, viršutinės inksto dalies šlapimtakio anga pūslėje esti žemiau nei apatinės dalies šlapimtakio anga(Veigerto-Mejerio dėsnis).Jei viena anga atsiveria ne pūslėje- enuresis ureterica.Besijungiant dvigubo inksto ureteriams į vvieną, dėl tarpureterinio refliukso į geldelę, jaučiamas skausmas, greičiau formuojasi akmenys, pielonefritas.D:cistoskopuojant 3-4 ureterių angos.Ekskrecinė urografija.

-ren accessorius-dažnai hopoplastškas.

Inkstų padėties anomalijos- homolateralinė inksto distopija-embriogenėzės metu iš dubens inkstas turi pakilti ir pasisukti.Kai to neatsitinka turėsime- distopiją.Pg. lokalizaciją skirstoma į:dubens, klubo, juosmens, krūtinės distipijas.Juosmens – besimptomė, o kitų lokalizacijų gali sukelti nervinių rezginių spaudimą.D:čiuopiasi nepaslankus darinys plive, echoskpija, ekskrecinė urografija, scintigrafija, KT.!!! netipiška akmenligės, ŪPN kinka.Jei nuolatiniai skausmai šalinti.

-heterolateralinė(kryžminė) distopija-abu inkstai vienoje pusėj.Vienas inkstas yra įprastoje vietoje, o kitas žemiau.Pastarasis pereina skersai pper stuburą ir atsiveria šlapimo pūslės įprastoje vietoje.Galimas nervinių rezginių spaudimas, skausmai, dispepsija.D:pilvo ertmėje čiuopiasi darinys, ekskrecinė urograma, echoskopija, scintigrafija, KT.Formuojasi hidronefrozė, pielonefritas, akmenys.

Inkstų santykio anomalijos- pasagos formos (ren arcuatus).Apatiniai ar viršutiniai inksto poliai suaugę prieš aortą ir tuščiąją veną.Geldelės yra inksti priekyje, o taurelės eina į užpakalį, vidurį ir šonąureteriai guli ant parenchimos, gali sunkiau nutekėti šlapimashidronefrozė, pielonefritas, akmenligė.Gali spausti nervinius rezginius-skausmas atsilošiant.D:čiuopiasi ties bamba.Ro – pasagos formos inksto kontūrai.Ekskrecinė urograma- netvarkingai išsidėstę taurelės ir geldelės.Inkstų scintigrama, echoskopija, KT.Gyd:jei stiprus skausmas istmotomija (perpjauna sąsmauką).

beformis inkstas(ren informis)- abu suaugę inkstai sudaro ovalo formos inkstą su 2 geldelėmis.Būna vidurinėje linijoje ties L5 ar žemiau.D:ta pati kaip pasagos f. inksto.

L formos(ren uncinatus), S formos (ren sigmoideus), J formos (ren inominatus).

Inkstų struktūros anomalijos-Inkstų policistozė(polycistosis renum).Abipusė inkstų anomalija, atsiradusi dėl netaisyklingos jungties tarp nefronų sekrecinės ir ekskrecinės dalies.Prox. nefrono dalies kanalėliai plečiasi, susidaro įvairaus dydžio cistos .Jos spaudžia sveiką inksto audinį ir žeidžia jo f-ją.Svarbus paveldėjimas.IFN išsivysto apie 20-40mt. Klinika:makrohematurija, ŪPN, kai supūliuoja cistos.Yra 3 policistozės stadijos: 1.Kompensacijos- bendras silpnumas, sutrikusi širdies viekla, hipertenzija.Hipostenurija, poliurija.2.Subkompensacijos- nuolatinis skausmas inkstų plote, IFN, hipertenzija.3.Dekompensacijos-ryškus IFN, anemija.D:čiuopiasi, apžvalginėje RO matosi pašonkauliuose dideli, nelygūs inkstai.Ekskrecinnėje urogramoje- ilgos, šakotos taurelės.Scintigramoje daug židinių nekaupiančių izotopo.Radioizotopinė nefrograma- suletėjusios sekrecinės ir ekskrecinės fazės.Echoskopija.Gyd: ssimptominis- gydomas IFN, anemija, hipertenzija, pielonefritas.Didelės cistos punktuojamos, jei supūliuoja-operuojama.Rengiantis transplantacijai daroma abipusė nefrektomija.

-pavienė inksto cista- dydis įvairuoja nuo 50ml iki kelių litrų talpos.Mažos- besimptomės, o didelės spaudžia parenchimą, sukelia maudžiančius skausmus.D:echoskopija, apžvalginė ir ekskrecinė urografija(nustumtos taurelės).Angiografija,KT.Gyd:Didelės punktuojamos, suleidžiama sutraukiančių vaistų.Supūliavus- cistos rezekcija.

-ren spongiosum- piramidėse daug mažų 1-3mm cistų.Žievė nepažeista.Procesas apima abu inkstus.Cistose formuojasi akmenukai, recidyvuoja uždegimai, hematurija.Ekskrecinėje urogramoje- dauginės mažos ertmės susiliejančios su taurelėmis.

9.Geldelių ir šlapimtakių (ŠT) vystymosi anomalijos, diagnostika, gydymas

ŠT ir geldelių skaičiaus anomalijos-Dviguba geldelė ir šlapimtakis- būna, kai inkstas dvigubas .Pyelon et ureter duplex daugeliu atvejų yra ampulės formos ir inksto viduje suskyla į 3 didžiąsias taureles, o kai kada geldelė tuoj virš pieloureterinės j-ties suskyla į 2 dalis ir sudaro 2 didžiąsias taureles,kurios šakojasi į mažąsias.Kartais tarptaurelinis tarpas yra gilus ir trukdo iš viršutinės geldelės dalies nutekėti šlapimui(akmenys, pielonefritas).Kol nėra komplikacijų padaryti tarptaurelinę anastomozę.Papildymą žr. “ren duplicatus”

-ŠT ir geldelių aplazija-

Geldelių ir taurelių struktūros anomalijos-megakaliksas(megacalyx)- Įgimta taurelių displazija, kai ne iki galo susiformuoja piramidės ir padidėja taurelių ertmė, speneliai plokšti, inkstas normalus.Kai nesusiformavusi viena piramidė-megacalyx, kai kelios- polymegacalyx.Šlapimo pasažo nesutrikdo.Ekskrecinėje urogramoje matosi daugiau ir didesnių mažųjų taurelių, be spenelių.

-Taurelės divertikulas- cistos formos ertmė sujungta kanalu su taurele.Klinika:besimptomis, bukas skausmas, diegliai, makrohematurija, pielonefritas.D:Ekskrecinė urograma-apvaliai susikaupusi kontrastinė m-ga.Gyd:Operuoja, kkai spaudžiama parenchima, yra akmenų, kartojasi uždegimai.Gali atliekti inksto rezekciją kartu su divertikulu, išpjauti divertikulą, drenuoti ir užsiūti kanalą.

Ekstrarenalinės taurelės-calyces extrarenales-l.reta.Pastebima, kai atsiranda komplikacijų.D:ekskrecinėje ureteropielogramoje- anomalinis inkstas, geldelė, ekstrarenalinės taurelės, nelygūs, užlinkę taurelių galai.Gyd:plastinė op.

Geldelės cista- gali sutrikdyti šlapimo pasažą.Nustatoma echoskopiškai, atsitiktinis radinys.Komplikuota operuojama-išgliaudoma ir pašalinama.

Priegeldelinė cista- gali spausti inksto kraujagysles ir sukelti hipertenziją, makrohematuriją.Echoskopija.Išgliaudoma, pašalinama.

Šlapimtakių padėties anomalijos-Retrokavalinis šlapimtakis(ureter retrocavalis, s.postcavalis)-šlapimtakis, susidarant tuščiajai venai, atsiduria už apatinės tuščiosios venos.Ureteris gali būti užspaudžiamashidronefrozė, pielonefritas.D:ekskrecinė urograma( išsiplėtusi geldelė, viršutinė ureterio dalis.Gyd:šlapimtakis perpjaunamas, ištraukiamas iš po v.cavair daroma uretero-ureteroanastomozė.

Šlapimtakio angos ektopija(ectopia ostii ureteris)Pasitaiko dvigubam inkstui, kai ureterio anga atsiveria ne šlapimo pūslėje.Moterims gali atsiverti žemiau šlaplės rauko į šlaplę, į makšties prieangį, makštį.Moteris nuolat šlampa(enuresis ureterica).Būdinga hidronefrozė, pionefrozė.D:Ro.Gyd:jei inksto f-ja normali, tai ureteris perkeliamas į pūslę.Jei f-ja jau bloga-nefroureterektomija.Jei dvigubo inksto tik viena anga atsiveria ektopiškai-heminefroureterektomija.

Šlapimtakio herniacija- ureteris pailgėjęs ir sudaro kilpą, patenka pro išvaržos(kirkšnies, šlaunies) vartus ir tampa jos turiniu.

ŠT formos anomalijos-Spiralinis šlapimtakis(ureteris susisukęs spirale),Žiedinis šlapimtakis(dėl gleivinės pertekliaus persisuka).

ŠT struktūros anomalijos-Ureterocelė-maišo formos apatinės ureterio dalies išsiplėtimas dėl susiaurėjusios šlapimtakio angos. sutrinka šlapimo nutekėjimasureterihidronefrozė, pielonefritas, akmenys.Ureterocelė dirgina pūslę- dizurija. Galimas ūmus šlapimo susilaikymas dėl šlaplės angos užkimšimo, jos iškritimo pro šlaplę.D:cistoskopuojant, ekskrecinė urograma(išsiplėtęs ureteris, geldelė).Gyd:TUR, išpjaunama didesnė ureterocelės dalis.Jei ji didelė-

daroma atvira op.

Ureterio nervų ir raumenų displazija- įgimtas jų neišsivystimas.Anomalija yra abipusė.Išskiriamos 3 stadijos:I-inkstų f-ja gera, išsiplėtęs ureterio apatinis 1/3(achalasia ureteris);II-vidut.º IFN, išsiplėtęs visas ureteris (megaloureteris);III-ryškus IFN, ureterohidronefrozė.D:Ekskrecinė urograma.Gyd:simptominis IFN, pielonefrito gydymas.Pradinėse stadijose- plastinės operacijos.Abipusės nefrostomijos.

Įgimtas ureterio susiaurėjimas- strictura ureteris congenita.Pasitaiko pieloureterinėje, intramuralinėje dalyje.Hidronefrozė, pielonefritas.D:Eks.urograma.GYD:Pradinėse stad.-plastika.

Įgimtas šlapimtakio vožtuvas-valva ureteris congenita .Po gimimo likę ureterio gleivinės raukšlės, kurios trukdo šlapimo tekėjimą.

Įgimtas šlapimtakio divertikulas

Hidronefrozė/ureterohidronefrozė-inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimas dėl sutrikusio šlapimo pasažo.I-inė dėl įgimtų inkstų anomalijų ar II-inis dėl aakmenligės, uretrio naviko, uretrito, spaudimas ureterio iš išorės. Šlapimas spaudžia parenchimą- ji plonėja, blogėja inksto f-ja.Skiriamos 3 stadijos:I- ↔ geldelės, inkstų f-ja-normali;II- ↔ geldelės ir taurelės, suplonėja inksto parenchima, sutrikusi inkstų f-ja; III-labai išsiplėtę geldelės ir taurelės, labai suplonėja parenchima, inkstas nefunkcionuoja.

Kliniškai: bukas skausmas, būna pielonefritas.D:echoskopu, ekskrec. urogramoje-išsiplėtę inksto ertmės.Izotopinės nefrogramos- obstrukcinė kreivė.Nefunkcionuojantis inkstas matosi eks. urogramoje, nefrografijoje, scintigrafijoje.Gyd:Jei įmanoma šalinama hidronefrozę sukėlusi priežastis.Nefunkcionuojantis inkstas šalinamas.Daromos plastinės op.Susiaurėjusias vietas galima išplėsti balionu, pašalinti uretroskopijos metu.Pieloureterinės jungties susiaurėjimas šalinamas taip: išpjaunam ddalis geldelės, ureterio ir suformuojama nauja jungtis.Priedinė a-ja perkeliama už geldelės.Daromos antirefliuksinės op.(ureterocistneostomija)- dalis ureterio pakišama po pūslės gleivine, anga prisiuvama prie gleivinės.

Refluxus vesicoureteralis(VUR)- grįžtamas šlapimo tekėjimas iš pūslės į šlapimtakius.Etio:Įgimtas angos nepakankamumas, infravezikinė obstrukcija, neurogeninė šlapimo pūslė.Refliuksas būna aktyvus,kai ššlapimas grįžta tik šlapinantis, ir pasyvus-patenka nuolat.Yra 5 refliukso stadijos:I-darant cistogramą kontrastas patenka į distalinę ureterio dalį ;II-kontrastu užsipildo ureteris, geldelė, taurelė, bet jos normalios.;III-jos jau išsiplėtę; IV-ureteris vingiuotas, labai išsiplėtę geldelės ir taurelės(hidroureteris);V- ureterohidronefrozė.Ligoniai gali jausti skausmą juosmenyje šlapinantis.Kartojasi infekcijos.D: kontrastinė cistografija, ją padaryti ir šlapinantis, kad nustatyti aktyvų refliuksą.Gyd:Padidėjusį šlapimo pūslės detruzoriaus tonusą mažina- oksibutinino chlorhidratas.Gydomas pielonefritas.I-III st. atliekama antirefliuksinė ureterocistneostomija.Šalinti infravezikinę kliūtį.

10.Šlapimo pūslės ir šlaplės vystymosi anomalijos, diagnostika, gydymas

Šlapimo pūslės aplazija – dažnai kartu su kitomis avomalijomis dėl kurių ir miršta.

Šlapimo pūslės hipoplazija-vaisiui susiformuoja kelių mililitrų pūslė.Visiškas šlapimo nelaikymas.Gyd-ureteriai persodinami į tiesiąją žarną.

Šlapimo pūslės atonija – nepakankamai susiformavęs r-nų ir nervų sluoksnis.Pūslėje nuolat daaugėja liekamojo šlapimo, vystosi komplikacijos.Daromos epicistostomos.

Šlapimo pūslės ir makšties fistulė- jos simptomas-pro makštį ištekantis ššlapimas, šlapinasi normaliai.D:Į šlapimo pūslę suleidžiamas indigokarminas, šoninė cistograma.Plastinė operacija.

Dviguba pūslė- absoliučiai (esant 2 atskirom ertmėms ir 2 šlaplėm), dalinai(dalinė pertvara, viena šlaplė).D:Apžiūrint (ar nėra 2 šlaplių), cistoskopija, ascedentinė ar descedentinė uretrocistografija.Esant komplikacijoms, šalinama pertvara ar rudimentinė pūslė.

Šlapimo pūslės kaklelio obstukcija- obstructio colli vesicae urinariae.Prasiseda dėl šlapimo pūslės kaklelio cistų, gleivinės raukšlių, vidinio rauko hipertrofijos, kaklelio sklerozės.Vaikai šlapindamiesi parausta, siaura šlapimo srovė.Po truputį daugėja liekamojo šlapimo, vystosi pūslės atonija, VUR , ureterohidronefrozė, pielonefritas, IFN. D:uretrocistoskopija.Gyd:transuretrinė rezekcija(TUR) ar atvira op.Gyd. IIFN, pielonefritas

Šlapimo pūslės divertikulas- šlapimo pūslės sienelėje esanti išgauba besijungianti su jos ertme .Divertikule prasudeda uždegimas, formuojasi akmenys.D:echoskopija, cistografija, cistoskopija.Gyd:Jei yra komplikacijų, spaudžiami gretimi organai atliekama operacija-šalinams visas divertikulas arba tik jo gleivinė, o jis likęs surandėja.TUR metu padidinama anga, kuri jungia su pūsle ir tada sumažėja liekamojo šlapimo.

Šlapimo pūslės ekstrofija – priekinės pilvo sienos ir priekinės šlapimo pūslės sienos defektas su išsikyrusia sąvarža. Pro defektą išlenda užpakalinė pūslės siena, kartu būna epispadija.Nuolat išsiskirdamas šlapimas dirginna odą, prasideda infekcija, IFN, ureterihidronefrozė.Gyd:operacinis, Suformuojama pūslė, šlaplė, suartinami simfizės kaulai.Kartais šlapimtakiai perkeliami į atskirą žarnos segmentą.

Įgimtas šlaplės susiaurėjimas- dažns. susiaurėja ties išorine anga.Vaikai šlapinasi sunkiai, įsitempę, siaura srove.Pūslėje daugėja liekamojo šlapimo, prasideda infekcija, arsiranda pūslės atonija, ureterohidronefrozė, IFN.D: apžiūra išorinės angos, uretrigrafija, uretroskopija, uroflumetrija.Gyd:Jei susiaurėjus išorinė anga- meatomija.Daromos kitų vietų plastinės operacijos, TUR, vidinės šlaplės striktūros incizija, prieš tai atlikus epicistostomiją

Šlaplės vožtuvai-valvae urethrae-tai gleivinės raukšlės trukdančios tekėti šlapimui.D: kaip susiaurėjimo.Gyd:TUR operacija.

Epispadija- tai nesusiformavusi priekinė šlaplės siena, o užpakalinė dalis toje vietoje sudaro vagelę.Berniukų šlaplė yra priekyje tarp išsiskyrusių akytkūnių.Varpa trumpa, pritraukta prie gaktos.Epispadijos skirstomos pg. tai kuri šlaplės dalis neišsivysčiusi:epispadia glandis(gydyti nereikia), epispadia penilis(atsiveria priekiniame varpos paviršiuje, būdingas silpnas šlapimo pūslės raukas, dalinis šlapimo nelaikymas), epispadia penopubica(atsiveria ties varpos šaknimi), epispadia totalis(nesusiformavusi visa ššlaplės priekinė sienelė, dažnai kartu su pūslės ekstrofija, visiškas šlapimo nelaikymas).Mergaičių varputė suskilusi į 2 dalis, šlaplė yra prieš varputę, prasiskirę didžiosios ir mažosios lytinės lūpos ir visiškas šlapimo nelaikymas.Gyd:4-5mt. vaikui formuojama šlaplė ir pūslės raukas.

Hipospadija- Lengvesnė ir dažnesnė, nei epispadija.Tai nesusiformavusi užpakalinė šlaplės sienelė.Nuo išorinės šlaplės angos iki varpos galvutės eina fibrozinio audinio pluoštas, kuris, augant varpai, ją tempia ir traukia žemyn.Pg. tai kur atsiveria šlaplė yra skirstoma į hypospadia glandis(anga atsiveria užpakaliniame varpos paviršiuje), h.penilis(atsiveria tarp galvutės ir kapšelio), h.scrotalis(suskilusio kapšelio srityje atsiveria),h.perinealis(tarpvietėje).Esant 2 pastarosioms hipospadijoms gimę berniukai gali būti palaikyti mergaitėmis.Berniukai šlapimą laiko normaliai, bet besišlapindami apsitaško.Gyd:daromos plastinės operacijos, kurių metu iš kapšelio ir apyvarpės odos suformuoja trūkstamą šlaplės dalį, pašalinamas fibrozinis pluoštas, ištiesinama varpa.Varpa ištiesinama(decurvatio penis) 1-2mt. vaikui, o galutinė plastika 5-6mt.

11.Vyrų lytinės sistemos vystymosi anomalijos, diagnostika, gydymas

Aplasia et hypoplasia prostatae, agenesia vesiculae seminalis, sėklos išmetamųjų latakėlių anomalijoms dažnai būdinga-susilpnėjęs lytinis potraukis, nevisiška erekcija, nevaisingumas, oligospermija.Neretai eina su kitomis vyriškų lyt. organų anomalijomis.D:Palpacija, rentgeninis tyrimas.

Sėklidžių skaičiaus anomalijos – anorchismus ( nėra abiejų sėklidžių) , monorchismus ( vienos sėklidės nebuvimas ) .Diferencijuoti nuo kriptorchizmo. Poliorchidismus (daugiasėklidystė)- palpacija.Synorchidia- abiejų sėklidžių suaugimas- jos būna pilvo ertmėje. Anorchizmas gydomas hormonais, jei yra kartu ir hermafroditizmas- operacinė korekcija.Monorchizmas negydomas.Poliorchizmas- šalinama priedinėė ssėklidė, nes gali malignizuotis.

Sėklidžių struktūros anomalijos- hypoplasia testis-jei vienpusė šalinama, o abipusė gydoma hormonais.Dysgenesia testiculi būdinga Klaifelterio sindromui.

Sėklidžių padėties anomalijos-kriptorchizmas- tai sėklidės nenusileidimas į kapšelį.Pagal tai kur yra užstrigusi nenusileidusi sėklidė yra skirstoma į retentio testiculi abdomonalis( nepasiekė, net kirkšnies kanalo); retentio testiculi inquinalis (užstrigusi kirkšnies kanale); retentio scrotalis- išėjo iš ingvinalinio kanalo, bet nepasiekė normalios vietos kapšelyje.D: Palpacija, echoskopija, laparoskopija.Nenusileidusioje sėklidėje yra blogesnė egzokrininė f-ja, dažnesnė malignizacija. Koservatyvus gyd. skiriamas nenusileidus abiems sėklidėms. Kitais atvejais operuojama- sėklidė nuleidžiama ir pritvirtinama( orchipexia).Metus galima palaukti, nes daliai nusileidžia savaime, ypač neišnešiotiems vaikams.Jau antraisiais metais prasideda spermatogenonio epitelio degeneracija.Operuoti vaikus kuo anksčiau (iki 3mt.).Sėklidės ektopija- tai neįprastnė sėklidės padėtis.Ji būna po gaktos, šlaunies, tarpvietės oda.Chirurginiu būdu sėklidė nuleidžiama į kapšelį.

Sėklidės dangalų įgimta vandenė- hydrocele congenita- susidaro iš dalies užakus processus vaginalis peritonei. Jei lieka susijungusi su pilvo ertme, tai- hydrocele communicans.Naujagimiui būna padidėjusi viena ar abi kapšelio pusės, čiuopiasi tamprus darinys, oda įtempta.D:palpacija, diafanoskopija, echoskopija. Operuojami vaikai vyresni nei 2mt, nes iki to laiko vyksta makštinės ataugos užakimas.

Varpos anomalijos pasitaiko retai –micropenis(nesusiformavusi varpa.Suaugusio žmogaus atrodo kaip 6mt. vaiko.faloplastika);penis subcutaneus(pasislėpusi varpa-neturi savo odos, yra po gaktos, šlaunies, tarpvietės ar kapšelio oda), diphalia, aplasia penis, transpositio penis(už kapšelio).

Apyvarpės anomalijos-trumpas apyvarpės maišelis(frenulum preputii breve) trukdo

atsmaukti apyvarpę už galvutės; lyt. akto metu įplyšta ir kraujuoja;dažnesni balanopostitai. Raištelis perpjaunamas skersai, o susiuvamas išilgai.

Fimozė- pasitaiko dažnai.Dėl siauros apyvarpės angos apyvarpės negalima atsmaukti už varpos galvutės.I-aisiais metais tai yra fiziologinis procesas.Klinika priklauso nuo fimozės laipsnio.Kai yra labai siaura apyvarpės anga, vaikui gali būti sunku šlapintis, šlapinantis išsipučia apyvarpės maišelis, o paišlapinus iš jo lašais varva šlapimas.Šlapimas teka siaura srove, bet dalis lieka pūslėjepūslės atonija, ureterohidronefrozė, cistopielonefritas.

Parfimozė- kai apyvarpės anga yra vidutinio dydžio, erekcijos, lytinių santukių metu apyvarpė atsismaukia uuž varpos galvutės, jos žiedas užspaudžia varpos galvutę, gali prsidėti galvutės nekrozė.Kuo skubiau atsmaukti(tarp smilių ir didžiųjų pirštų suėmus varpą ir nykščiais spaudžiant varpos galvutę), jei nepavyksta- atlikti apyvarpės žiedo inciziją(prapjaunamas nugarinio varpos paviršiaus apyvarpės žiedas, atnaujinama varpos galvutės mityba), cirkumcizija

12. Inkstų akmenligės(IA)priežastys, klinikiniai variantai

LTU šia liga serga 2% gyventojų, ligonių daugėja.

Įtakos turi klimatas(karštas ir sausas – daugiau akmenų susidaro), rasė(juodaodžiai serga rečiau), paveldėjimas, konstitucinis tipas(daugiau serga nutukę), amžius(> 30-50mt serga), mityba(> purininio maisto(mėsos) vartojantys serga uratine ar oksalatine IIA , o pieno produktus naudojantys- fosfatine akmenlige) , gyvenamosios vietos agrochemizmas( LTU, Skandinavija, Viduržemio jūros šalys- jose dažnai sergama IA, o P.Afrikoje-retai).

Etiopatogenezė:Akmenų susidarymo 2 pagrindinės teorijos-kristalizacijos teorija.Ji teigia, kad esant persotintam šlapimui susidaro kristalai, kurie sulimpa.Joms sulipti padeda organinės mm-gos.Koloidų(matricos) teorija- inkstų išskirtos organinės m-gos sudaro matricą ant kurios nusėda druskų kristalai ir sudaro akmenį.Kt. teorijos- kristalizacijos inhibitorių stoka šlapime(organiniai inhibitoriai- didelio molekulinio svorio GP ir neorganiniai- Mg, Zn).; Kristalinių gardelių panašumo teorija- tam tikros gardelės dalys struktūriškai panašios į kitos rūšies kristalo gardeles ir jos dėl panašumo gali augti viena ant kitos(ant šlapimo rūgšties branduolio auga kalcio oksalatų kristalai).; Kraujagyslinės kalcifikacijos židinių teorija- inkstų papilų kraujagyslėse susidarant aterosklerotiniams pokyčiams ir kalcifikatams, pastarieji skverbiasi į kanalėlių spindį, kur esant persotintam šlapimui, virsta kristalizacijos branduoliais.

IA susidarymą skatinantys veiksniai:

Prereniniai- endogeniniai –sutrikusi mineralų ir baltymų apykaita.Dėl sutrikusios b-mų a-tos, sergant mieloproliferacinėmis ligomis, kt. navikais gali padaugėti šlapimo rūgšties kraujyje, šlapime.Esant dar ir žemam ph(4,5-5,5) formuojasi šlapimo rūgšties akmenys(15-25% nuo visų IA). Kalcio aakmenys(75%IA) formuojasi esant endogeninei oksalemijai , oksalurijai(kuri atsiranda dėl tolimesnio šlapimo r. skilimo)ir hiperkalcemijai, kai susidaro netirpūs kalcio oksalatų junginiai.Ca ↑ prie hiperparatireoidizmo, irstant ar formuojantis kauliniam audiniui(lūžiai, osteomielitas, MTS kauluose), viršk. trakto ligų( hiperaciditas, viduriavimas, kai netenkama daug skysčių).

-Egzogeniniai veiksniai-mityba.Šlapimo r. ↑ valgant daug mėsos.Oksalatų ↑ valgant daug oksalo r. turinčio maisto-rūgštynių, rabarbarų, kepenys, sardinės.Ca↑ valgant daug pieno produktų, augalinio maisto , apsinuodijus vit.D².O Mg ir B6 mažina oksalatų kiekį(ryžiai, bulvės, avižų dribsniai, miltai).Vartojant mažai skysčių –didėja santykinis ššlapimo tankis, blogiau tirpsta druskos.Optimaliausias variantas išskiriant 2-2,5l šlapimo, ST-1010, ph6,5 .

Reniniai- inkstų kanalėlių degeneraciniai pakitmai, atsiradę dėl inkstų degeneracinių pakitimų, inkstų kanalėlių acidozės.Sutrinka sekrecija- reabsorbcija, baltymai kartu su šlapimo druskomis sudaro mikrolitus, akmenis.

Postreniniai- Šlapimui susitvenkus dėl ureterių susiaurėjimo, VUR, GPH, . susidaro magnio amonio fosfatiniai akmenys(10-15%IA).Dėl šių priežasčių prasideda infekcijos.Bakterijos skaldo šlapimo r. ir šlapimas šarmėja, o šarminiame šlapime lengviau išsiskiria fosfatai. Bakterijo sir pūliai sudaro akmens branduolį, ant kurio nusėda fosfatai ir susidaro akmenys.

Dažns. būna oksalatiniai, šlapimo r., fosfatiniai ir karbonatiniai akmenys, o retai baltyminiai, cistininiai, ksantiniai, cholesteroliniai.Maži akmenys dažniau užkemša ureterį, o diddeli- nejudrūs.Sergant IA, dėl inkstų receptorių dirginimo pažeidžiama inkstų trofika, atsiranda aseptinis intersticinis nefritas, suveši inksto intersticinis audinys, ryškėja inksto atrofija.IA gali sukelti hidronefrozę, pielonefritą.

Klinika:

1. Skausmas- dažns. sukelia inkstų dieglius, kai sutrikdo šlapimo nutekėjimą(plačiau klausime “inkstų kolika”).Bet tai nėra specifinis simptomas.Dideli, nejudrūs akmenys gali sukelti buką juosmens skausmą.

2. Hematurija- dėl mechaninio geldelės ar ureterio pažeidimo, dėl didelio intrareninio spaudimo, veninio sąstovio inkste.

3. Leukociturija- turi apie 60% ligonių, nes serga ir pielonefritu.Piurija- kai leu daugiau kaip 100 r/l.

4. Dizurija- akmeniui įstrigus apat. ureterio 1/3(intramuralinėje dalyje).

5. Akmenų pasišalinimas(liturezė)- patognomoninis simptomas.5-10mm dydžio išeina.

Sunkiausiai išeina oksalatiniai akmenys, kurie būna aštrūs, nelygūs.

Komplikacijos:Ūminis pielonefritas, lėtinis pielonefritas, hidronefrozė, ureteriras, nefrogeninė hipertenzija, ŪIFN, LIFN.

13. IA diagnostika, ggydymo principai

Diagnostika: Palpacija ir perkusija.Jaučiasi skausmingumas, tos pusės raumenys įsitempę, esant komplikacijoms inkstas padidėjęs.Echoskopija- matosi akmenų šešeliai, jų dydis ir vieta, šlapimo sąstovis inkste. Esant šlapimo nutekėjimo kliūčiai, išsiplėtusi geldelės, taurelės.Ro tyrimas :apžvalginė urograma- akmenų šešėliai. Matosi rentgenokontrastiniai akmenys( oksalatiniai, fosfatiniai, karbonatiniai), o organinės kilmės akmenys( uratiniai, cistininiai, ksantininiai)- rentgenonegatyvūs. Diferencijuoti su TBC, naviko petrifikatais, l/m sukalkėjimais.Ekskrecinė urograma- išsiplėtę inkstų ertmės, akmens forma, dydis, inksto anatomija, inkstų f-ja. KT ir retrogradinė ureteropielografija atliekamos retai.Radioizotopinė renografija (netiesioginis metodas) padeda įvertinti abiejų inkstų f-ją, ureterio obstrukciją.Cistoskopiją – galima pamatyti šlapimo pūslėje esančias druskas, kraujo krešulius, pūlius.Kišant kateterį į ureterį jaučiama kliūtis, prakišus jį virš kliūties – išteka šlapimas, diegliai nurimsta.Liekamojo azoto, šlapalo, kreatinino, indikano kiekis kraujo serume. Akmenų ištyrimas: cheminis, kristalooptinis, rentgenostruktūrinis ir emisinės spektrinės analizės būdai- žinant akmens sudėtį lengviau taikyti profilaktiką.Diferencijuoti su radikulitu, cholecistitu, apendicitu, žarnų nepraeinamumu.

Gydymas:Dieglių gydymas- gulėjimas karštoje vonioje ar šildyklė inksto plote. Šiluma sumažina lygiųjų r-nų spazmus , lengviau prateka šlapimas.Analgetikai, antispazminiai (papaverinas su analginu, nošpa, ketanovas).Tabletės mažai veiksmingos, todėl vaistus laidžia į /v, į r-nis.Kartais net narkotiniai analgetikai.Stacionare galima atlikti novakaino, trimekaino blokadas, jei nepadeda kateterio įkišimas į ureterį, kur jis paliekamas 1-3 d.

Lituretinis gydymas- indikuotina, kai akmuo yra 0,5-1,0cm dydžio, ureterio vidurinėje ar apatinėje ddalyje, gera inksto funkcija, neišplėstas ureteris, inksto ertmė.Taikant šį būdą beveik visada jaučiamas skausmas.Esmė-skiriami antispazminiai vaistai(papaverinas, cistenalis, cistonas)+ daug skysčių(mineralinis vanduo, vaistažolių arbatos, kartais diuretikai).Šlapimtakių peristaltiką skatina fizioterapinės procedūros(moduliuotos mikrobangos, vibracija)

Instrumentinis akmenų pašalinimas- akmeniui įstrigus ureterio žiotyse, jį galima pašalinti pro cistoskopą žnyplėmis, įpjaunant žiotis.

– Jei akmuo netoli nuo ureterio žiočių, tai jį galima ištraukti specialiomis kilpomis, krepšeliais.Kotraindikacija šiai procedūrai- šlapimo takų uždegimas, ureterohidronefrizė. Pro cistoskopą į ureterį virš akmens įkišamas kateteris su metaliniu krepšeliu, kuris išskleidžiamas ir akmuo ištraukiamas arba užkabinus nedidelį svarelį(200g) paliekamas.Pastaruoju atveju jis per kelias dienas pasišalina pats. Kilpomis šalinant gali pasižeisti ureteris ir kilti uždegimas.Geriau šalinti ureteroskopo pagalba, kai apžiūrimas ureteris , galima pamatyti akmenį ir jį ištraukti su krepšeliais.Didesnius akmenius galima suskaldyti ultragarsu, elektrohidrauliniu būdu.Skeveldros pasišalina savaime.Po ureteroskopijos ir ištraukus akmenį reikia įkišti stentą.

– Jei akmuo geldelėje, višutinėje ureterio dalyje, tai akmuo šalinamas nefroskopijos būdu. Ultragarso ar Ro kontrolėje punktuojamas inkstas, kanalas išplečiamas, įkišamas nefroskopas.Maži akmenys ištraukiami žnyplėmis, o didesni kontaktinės litotripsijos būdu suskaldomi ir pašalinami.Kelioms dienoms paliekama nefrostoma.

Ekstrakorporininė (distancinė) litotripsija-ESWL .Kompiuteriu, stebint ultragarsu ar Ro, centruojamos smūgio bangos į akmenį.Smūgio bangos įvairiausios- elektrohidraulinės, piezoelektrinės, elektromagnetinės.ESWL atliekama, jei akmuo iki 2,0-2,5cm, nes didesni sunkiai suskyla.Kontraindikacijos: ŪPN, šlapimo tekėjimo sutrikimai. Tai traumuojanti procedūra, todėl po jos būna

makrohematurija, skeveldrų sukelta kolika, uždegimas, o vėliau net inksto sklerozė, II-nė hipertenzija.Po procedūros- stentas.

Atvira operacija: Apie 90% atvejų apseinama be šios operacijos.Indikacijos: koraliniai inkstų akmenys, anurija, ŪPN, bakterieminis šokas, pionefrozė, ilgai vienoje vietoje esantis akmuo, dauginiai akmenys.Ureterolitotomija, pielolitotomija, nefropielolitotomija.

Chemolitolizė- taikoma esant tik uratiniams akmenims .Jie susidaro rūgščioje terpėje, o šarmėjant(6,2-6,7)tirpsta.Naudojamos Na ir K citratai, kurie skildami išskiria -OH radikalą, kuris ir šarmina šlapimą.Indikacijos: Anksčiau buvę uratiniai akmenys, apžvalginėse Ro nematomi, o kontrastinėse urogramos –prisipildymo defektai, matosi ir echo, šlapimo ph<6,0.Kontraindikacijos: rrentgenokontrastiniai akmenys, ŪPN, ŠT obstrukcija, uremija, nefunkcionuojantis inkstas, šlapimo ph>6,0.Vartojami preparatai: uralyt-U, blemaren, saluran, alkalit.Prieš pradedant, 2-3d. matuojamas ph.Jei jis <6,0, tai 3-4x /d skiriame 2,0g.Vėl matuojams ph.Dozė reguliuojama taip , kad ph būtų 6,2-6,7.Tirpsta(priklausomai nuo dydžio) 1-6 mėn. Po to sekti ph ir protarpiais vartoti citratus.Profilaktiškai tinka ir citrinos.

Profilaktika:sveikas gyvenimo būdas, gerti ne mažiau 2,0-2,5 l /d , palaikyti ph 6,2-6,7, gydyti ŠTI.Jei padidėjęs šlapimo r. kiekis kraujyje skiriamas alopurinolis, kuris sureguliuoja purinų a-tą.Na celiuliozės fosfatas mažina Ca rezorbciją žžarnyne; tiazidai mažina Ca išsiskirimą.Oksalatus sumažina Mg ir B6.Ortofosfatas mažina Ca.

14.Urogenitalinės sistemos TBC,diagnostika, gydymas

Dažns. serga 20-40mt žmonės , daugiau vyrai.Daugiau serga asocialūs, gyvenantys blogomis sąlygomis, vartojantys alkoholį, narkotikus, sergantys ŽIV. ’97 sergamumas TBC –79/100000.Tik 1/3-iui sergančiųjų ekstrapulmonine forma diagnozuojama šši liga(60% šios formos sudaro urogenitalinė lokalizacija).Mycobacterium tuberculosis į urogenitalinę sistemą patenka per kraują iš židinio, esančio plaučiuose, intratorakaliniuose l/m, I-inės generalizacijos metu.I-inė sukelėjo lokalizacija urogenitalinėje sistemoje yra inkstai ir priešinė liauka.Iš jų sukelėjas plinta: iš inkstų- į šlapimo pūslę, iš prostatos -į antsėklidžius, sėklides.Sukelėjai patekę į inkstus vieniems sukelia TBC, kitiems nėra jokios reakcijos ar tik paraspecifinės, nespecifinės r-jos. Tai priklauso nuo įgimto, įgyto imuniteto, organizmo būklės, inkstuose sutrikusio šlapimo išsiskyrimo.

Pat. anatomija:Būdinga specifinė infiltracija, varškinė nekrozė, išopėjimas (egzulceracija), sukalkėjimas (petrifikacija), randėjimas.Mikroskopuojant- histiocitai, daugiabranduolės ląstelės, limfocitai.Vykstant citolizei- susidaro opos, esant kazeozinei nekrozei- kavernos, petrifikatai; vyraujant fibrozei- randai.

Inkstų TBC- gali būti įvairių formų.Dauginiai židiniai žievėje. Židininė infiltracinė TBC- su specifiniais infiltratais žievėje, šerdyje.Specifinis papilitas- kai židiniai susidaro speneliuose, jie blogai ggyja, susilieja, varškėja.Yrant kazeoziniams židiniams- kaverninė TBC.Kavernoms didėjant susiliejant, didėjant- polikaverninė inkstų TBC.Tuberkuliozės pionefrozė- kai lieka plonasienis maišelis su pūliais ir varškėtomis masėmis.Procesas gali pereiti į fibrozinę kapsulę, riebalinę kapsulę, o jei pratrunka kaverna- paranefritas.Sukalkėjus visam inkstui- glaistinis inkstas.

Geldelių ir ureterių TBC- irsta gleivinė, pogleivis, r-ninis sluoksnis, formuojasi opos, periureteritas.Ureteris storėja, spindis siaurėja, randėja. Deformuojasi, siaurėja geldelė, ureteris.Prasideda hidronefrozė, pielonefritas, nefrosklerozė.Šlapimo pūslės TBC- židiniai dažnai susidaro uretrių angose.Gleivinėje matosi pilkai gelsvos spalvos tuberkulai su hiperemijos žiedeliu.Susidaro gilios opos, kurios randėja, ppūslė traukiasi ir mažėja, susidaro microcystis urinaria.Formuojasi VUR, hidronefrozė.Prostatoje ir sėklinese pūslelėse varškinės nekrozės, fibrozės.Sėklatakis panašus į karolių vėrinį.

Klinika: Nėra specifinių požymių.Nuovargis, silpnumas, subfebrilitetas, naktinis prakaitavimas.Maudžiantis skausmas juosmenyje, inkstų kolika, padidėjęs, neskausmingas inkstas.Cistitas nepasiduodantis įprastiniam gydymui.Deginimas šlaplėje, padažnėjęs šlapinimasis, ypač naktį, hematurija(inkstų ar pūslės pažeidimas).Kai yra opa pūslėje, tai jai prisipilžius jaučiamas skausmas antgaktinėje srityje.Kietas, neskausmingas antsėklidis, storas, gruoblėtas sėklatakis, retai ūmaus beskausmio epididimito klinika.Kapšelio fistulė.Židininis prostatos sukietėjimas, sustorėjusios sėklinės pūslelės.Reaktyvioji sėklidės vandenė.Gali būti plaučių, l/m, kaulų, žarnų TBC.

Diagnostika:anamnezė, klinika, palpacija.Laborotoriniai tyr.: kraujo tyr. -ENG↑, limfocitozė, anemija. šlapimo tyrimas-proteinurija(dėl eritrocitų), hematurija, piurija, neturinti metileno mėliu besidažančių bakterijų, šlapimo pasėlyje nėra augimo.Dabar paneigta ”sterilios” piurijos nuomonė, nes dažnai nustatoma II-inė mikroflora.Todėl, jei gydant įprastais būdais piurija nemažėja, tai reikia tirti dėl TBC. Tiesiogiai TBC galima pagrįsti, kai nudažomos rūgščiais dažais nuosėdos šlapimo, surinkto per 24h.Šlapimo pasėlis mikobakterijoms išauginti(šlapimas paimamas iš ryto I-o pasišlapinimo metu.), jų jautrumas a/b.DAT testai(direct amplification test)- Gen Probe MTD ir Amplicor M.tuberculosis test. Tai biologiniai molekuliniai testai, padedantys atskirti TBC sukelėją nuo kitų rūgštims atsparių b-jų, remiantis jo DNR ir RNR ypatumais per 2-7h. Tuberkulino mėg. Rentgenologoniai tyr.- apžvalginė urograma- kompensatoriškai padidėjęs sveikas inkstas, išnykęs pažeisto inksto ir juosmens r-ns kontūras, jei yra susidaręs abscesas, akmenys, ssukalkėjimų šešėliai.Ekskrecinė urograma:

1. “kandžių” suėstas inkstas, kai yra opinis procesas piramidžių viršūnėse;

2. užakusi viena ar kelios taurelės;

3. išsiplėtusios taurelės, kai ureteris surandėja ir susiaurėja;

4. kavernų ertmės, susijusios su taurelėmis;

5. ureterių susiaurėjimai, virš, kurių yra išsiplėtimai, šlapimtakių sutrumpėjimas;

6. nefunkcionuojantis inkstas, kai užanka ureteris, inksto destrukcija.

Retrogradinė urograma- atliekama, kai yra nustatyta daug pažeisto inksto pakitimų.

Atskiras šlapimo surinkimas iš sveiko ir pažeisto inksto, kad nustatyti piuriją ir bakteriuriją.Cistoskopija- pūslėje gali būti matomos opos, tuberkulai, paimamas jų bioptatas, matosi micrcystis urinaria.Cistogramoje – refliuksas.Echoskopija- infiltratai, kavernos, perinefritas.

Diferencijuoti su nespecifiniu cistitu, pielonefritu, akmenlige ar nefrokalcinoze.

Gydymas: Specifinio antituberkuliozinio gydymo taikymas- 3 vaistų bazinė terapija.Kombinuojami šie vaistai- izoniazidas, rimfampicinas, etambutolis, streptomicinas, pirazinamidas.Papildomi preparatai- kapreomicinas, cikloserinas, etionamodas, viomicinas.Vartojami imunostimuliatoriai, anaboliniai prep., antioksidantai, vitaminai.Gydymas – ilgalaikis, apie 2mt, bet jei kursas intensyvus pakanka 6mėn.Jei nepasiduoda gydymui(per 3mėn), galima taikyti organą tausojančias operacijas- kavernotomijas, inkstų, abscesų drenažus.Nefrektomija atliekama, kai inkstas nefunkcionuoja, iš jo nesulaikomai kraujuoja. Šlapimo pūslės opos išpjaunamos. Susiraukšlėjusi pūslė padidinama atliekant ileocistoplastiką, ileocekocistoplastiką, sigmocistoplastiką.Epididimektomija atliekama, jei per 3mėn specifinio gydymo neužgyja fistulė.Sėklidės abscesas šalinamas.Abipusė inkstų, prostatos, sėklinių pūslelių TBC gydoma vaistais.Susiaurėjus ureteriui, po 3mėn intensyvaus gydymo, jis gali būti išplečiamas ar atliekamos plastinės operacijos atstatant jo praeinamumą, ureterocistoneostomijos, ureteriai gali būti pakeičiami plonosios žarnos segmentu.Po gydymo baigimo per pusę metų atliekami 3 bakteriologiniai tyrimai, o ppaskui 5 metų bėgyje kas pusmetį bakteriologinis tyrimas.

16.Ūminis pielonefritas(ŪPN), klasifikacija, etiologija, patogenezė

Pielonefritas- nespecifinis, bakterinis, pūlinis inksto parenchimos, geldelės ir taurelių sistemos uždegimas, pažeidžiantis intersticinį audinį.Jis skirstomas į I-nį(nebuvo urologinių ligų), II-inį( esanti urologinė liga, kuri sutrikdo šlapimo nutekėjimą, inksto kraujotaką, limfotaką); ūminį ir lėtinį.

ŪPN prasideda kaip sunki infekcinė liga su didele organizmo intoxikacija.Iš pradžių būna cistito reiškiniai.Jis skirstomas į

I-nį(nebuvo urologinių ligų), II-inį( esanti urologinė liga, kuri sutrikdo šlapimo nutekėjimą, inksto kraujotaką, limfotaką).

ŪPN-serozinis,pūlinis(aposteminis, inksto abscesas, inksto karbunkulas),nekrozinis papilitas.

Daugiau serga vaikai(VUR), jaunos moterys(trumpas šlaplės kanalas prie užterštos išangės, lytinis aktyvumas), nėščiosios ir vyrai virš 60mt(GPH sukelta obstrukcija).

Etiologija: Visas ŠTI predisponuojantys faktoriai:1.Šlapimo nutekėjimo sutrikimai(anatominės anomalijos inkstuose ir tarpiniuose šlap. takuose,obstrukcijos, pūslės f-jos sutrikimas dėl neurogeninio pažeidimo, vezikoureterinis refliuksas(VUR),

2.Piktnaudžiavimas analgetikais,

3.M-gų apykaitos sutrikimas (CD, podagra,hiperkalcemija, hipokalemija),

4.Instrumentinės manipuliacijos šlapimo takuose,

5.Silpnas imunitetas, imunosupresinė terapija,

6.Nėštumas,

7.Peršalimas, sexualinis aktyvumas, maža šlapimo produkcija, kai daug prakaituoja

Sukelėjai (bendri visiems ŠTI, nes džns. plinta ascendentiniu keliu):E.coli(90% ambulatorinių ŠTI atvejų, stacionare įgytų ŠTI 50% rastas šis sukelėjas), Klebsielė, Protėjas, Enterokokai, Pseudomona aeroginosa, Stafilokokai.ŪPN dažniausiai sukelia E.coli monoinfekcija, o LPN( lėt. pielonefritas ) – mišri( klebsielė, proteus, enterobacter).Jaunoms moterims (po E.coli) dažniausias ū.cistito sukelėjas-Staphylococus saprophyticus.Enterococus faecalis-pagyvenusiems, po instrumentinių manipuliacijų.Staphylococus aureus-plinta hematogeniniu keliu .Diabetikams-Candida albicans.

Patogenezė:80% sukelia ascedentinės infekcijos, o

20% hematogeninės.Ascedentinis inf. patekimo kelias-infekuojama defekacijos metu išangė infekuojamas makšties prieangis distalinė uretra, į šlapimo pūslę patenka dažniausiai lyt. santykių metu, dalis bakterijų sunaikinama dėl šlapimo nutekėjimo, makrofagų aktyvumo, šlapalo, didelio osmoliariškumo, urotelio gaminamo lizocimo, IgA, prostatos sekreto. sergant cistitu paburksta gleivinė ir atsiranda VURinfekuotas šlapimas kyla į viršų, pasiekia inkstų geldeles, taureles, o per Bielinio latakėlius(piramidžių viršūnėse, speneliuose) patenka į inkstą pielonefritas.E.coli tvirtinasi fimbrijomis prie urotelio.

Hematogeniu keliu plinta, kai sergama lėtinėmis ligomis, esant imunosupresijai.I-inis židinys g.b. odoje, kauluose, eendotelyje, burnoje.

17.ŪPN diagnostika, konservatyvus ir chirurginis gydymas

• Klinika-TRIADA-šaltkrėtis, karščiavimas>38C, vienos ar abiejų juosmens pusių skausmas.Gali būti bendras silpnumas, pykinimas, vėmimas, cistito požymiai, kartais net hipotenzija, IFN. Teigiamas Pasternackio s.

• Šlapimo tyrimas- bakteriurija, leukocitiniai cilindrai, proteinurija, piurija(3-5dieną);Kraujo tyr.-leukocitozė su poslinkiu į kairę, padidėjęs ENG(40-60).

• Šlapimo pasėlis-mikroorganizmai.

Įtariant obstrukcinį ŪPN:

• Apžvalginė urograma- konkrementai geldelėje ar šlapimtakiuose,

• Intraveninėse urogramose- konkrementai, anomalija, obstrukcija.

• KT- inksto abscesas, paranefrinis pūlinis

• Radioizotopinė renografija, echoskopija- vienpusis ar abipusis procesas.

Diferencijuojame su pneumonija, blužnies infarktu, ū.cholecistitu, ū. apendicitu, ū.pankreatitu, divertikulitu.

Gydymas: Hospitalizacija.Simptominis gyd.-malšinti skausmą, dirginimo simptomus šlapinantis.Gerti ddaug skysčių, dažnai tuštinti pūslę.Kol negaunamas šlapimo pasėlio rezultatas, skiriamas “aklas” gydymas prieš G (- )florą.Po 3 dienų gydymas jis koreguojamas pagal pasėlio atsakymą.Gydyti =/<14 d.

“Aklam” gydymui tinka – Gentamicinas i/v, Kotrimoksazolis (trimetoprimas + sulfametoksazolis) 2tab. 2k/d 480mg, Amoksicilinas + kklavulaninė r.(augmentinas)600mg 3k/d, Ampicilinas +sulbaktamas(unazyn), Girazės inhibitoriai ar fluorchinolonai (norfloksacinas,ciprofloksacinas), Nitrofurantoinas-jei nesunki forma.

Gydoma 2sav. stacionare ir apie 1mėn. ambulatoriškai.Po to ,kai ligonis kliniškai pasveiksta, 2-3sav. nebevartoja a/b- daromi kontroliniai kraujo, šlapimo tyr. ir pasėlis.Jei normalūs-sekti kas 3mėn. 2 metų bėgyje.Jei yra lėtinio uždegimo požymiai-6mėn. skiriamas priešrecidyvinis gydymas(7-10d/mėn) vaistais, kuriems jautri šlapimo mikroflora.

Jei tai II-inis ŪPN, tai pirmiausiai reikia normalizuoti šlapimo pasažą(šlapimtakio kateterizacija, punkcinė nefrostomija), nes priešingu atveju pradėta antibakterinė terapija gali sukelti bakteriotoxinį šoką.Jei po 24h a/b ir pasažo atstatymo –negerėja, tai reikia skubiai operuoti(jei tai vienintelis inkstas operuoja nedelsiant).Skubios operacijos metu drenuojamas inkstas, suardoma jo kapsulė, o kliūtis pašalinama ,išgydžius ŪPN,planine tvarka Išsivysčius bakterieminiam šokui, plataus spektro a/b ir didinamas art.kraujospūdis

18.Nėščiųjų pielonefritas(NPN), patogenezė, diagnostika, gydymas

Patogenezė:Pyelonephritis acuta gravidarum vystosi dėl •• progesterono padidėjimo, kuris sukelia fiziologinę šlapimo takų hipotoniją ir diliataciją. •Nėštumo pabaigoje suintensyvėja kraujotaka lytiniuose organuose,padidėja venų tonusas.Šlapimtakių ir kraujagyslių santykis dešinėje ir kairėje skiriasiDešinėje pusėje yra kiaušidės vena ir šlapimtakis yra apgaubti fibrozinės makšties.Sustandėjusi vena spaudžia šlapimtakį ir dar daugiau didina šlapimo sąstovį.Dėl šios priežasties dažnesnis PN dešinėje pusėje.

Diagnostika: Klinika- tokia kaip išvardyta aukščiau, tik sunkesnė nei nenėščių moterų.

Kotay sindromui būdinga lengvesnė klinika ir šlapime surinktame iš inksto nėra piurijos, bakteriurijos-užtenka 2-3 dienas kateterizuoti.Šlapimo, kraujo tyr.,šlapimo pasėlis.

Chromocistoskopija(ar šlapimas nnuteka iš inksto), echoskopija.Išimtinais atvejais, įtariant II-nį NPN –  rentgeninis tyrimas.

Gydymas:Jei šlapimas nuteka neblogai, tai skiriamas a/b ir pozicinė terapija(gulėti ant sveiko šono, kelių-alkūnių padėtis)-daugeliui efektyvi.Jei sutrikęs išsiskirimas, tai taikoma šlapimtakio kateterizacija 2-4d.Jei priepuoliai dažni, tai naudoti stentą, kurį galima palikti likusiam nėštumo laikotarpiui ir dar 6sav. po gimdymo, kol sunormalės tonusas.Simptominis gyd(spazmolitikai).A/b-gydymui ir paūmėjimų profilaktikai vartotini tik pusiau sintetiniai penicilinai ir cefakloras(vercefas);jei nauda didesnė už riziką skirtini eritromicinas, metronidazolis, nitrofurantoinas, sulfonamidai(nevartoti I-ame trimestre) .

Prieš pastojant, ypač jau sirgusioms, atlikti šlapimo tyr. Prognozė gera, bet reikia moterį dispanserizuoti,nes 1/3 pereina į LPN.

19.Inksto abscesas, karbunkulas, aposteminis PN.Priežastys, diagnostika, gydymo principai

Inksto abscesas(abscessus renis) – dažns. sukelėjai E.coli, Klebsiella, Proteus.Būna kaip II-nio ŪPN komplikacija, t.y. atsiranda dėl šlapimo sąstovio viršutiniuose šlapimo takuose.Abscesas susidaro susiliejus aposteminio nefrito pūlinukams žievinėje šerdinėje dalyje ar supūliavus karbunkului.Pūlinis židinys gali atsiriboti granuliacijomis nuo sveikų audinių, plisti į inkstą gaubiantį riebalinį audinį (paranefritas), atsiverti ir išsivalyti į inksto ertmes.

Diagnostika: klinika-gausus prakaitavimas, šaltkrėtis, hektinė t-ra,įtempimas ir skausmas šonkaulių ir stuburo srityje, intoxikacija(silpnumas, adinamija, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, tachykardija, sutrikus inkstų f-jai-azotemija, hepatoreninis s.) palpacija; kraujo tyr.-leu, nuokrypis į kairę,  ENG, anemija , hemokultūra(dažnai teig.); šlapimo tyr.-leukociturija, bakteriurija nuo pat ligos pradžios,jei II-inis, o jei I-inis-tai po 1-3d., kkai atsiveria į šlapimo takus.); echo ir KT- ribotas, hipoechogeninis darinys.

Gydymas:Nedideli abscesai gydomi a/b(ampicilino ar cefazolino derinys su gentamicinu ar tobromicinu).Peroralinis gydymas tęsiamas mažiausiai 4sav.Jei per 48h nepagerėja-abscesas praduriamas,išsiurbiamas ir suleidžiama gentamicino, galima palikti transkutaninį ertmės drenažą.Jei to nepakanka operuoti(inksto dekapsuliacija, absceso incizija, ekscizija, ertmės, paranefrinio tarpo drenažas).Išeitys –geros.

Aposteminis PN-pyelonephritis apostematosa-Būna kaip II-nio ŪPN komplikacija, t.y. atsiranda dėl šlapimo sąstovio viršutiniuose šlapimo takuose -procesas vienpusis(infekcija urinogeninė, dažnesnė).Prasidėjus sepsiui -inkstų žievėje, po kapsule, formuojasi milariniai pūlinukai- procesas abipusis(infekcija hematogeninė,kai nėra sąstovio šlapimo takuose, retesnė).Procesui rimstant susidaro randai, o progresuojant- abscesas, karbunkulas, paranefritas.

Diagnostika:Klinika(ta pati kaip ir absceso),šlapimo tyr. – kai hematogeninis, limfogeninis plitimas- bakteriurija , o piurija atsiranda po keletos dienų.Kai urinogeninis-bakteriurija, leukociturija, proteinurija, o po poros dienų piurija, kraujo tyr.(žr. į absc.).Apžvalginėje urogramoje-padidėjęs inkstas, mažiau ryškiom ribom, neryškus juosmens r-ns(m.psoas) šešėlis, stuburo skoliozė į pažeistą pusę.IVU(intraveninė urograma)-susilpnėjusi inksto f-ja, neryškūs taurelių, geldelių kontūrai, sumažėja inksto nuokrypis kvėpuojant.

Gydymas: inksto dekapsuliacija, nefrostomija, paranefrinių audinių drenavimas.Jei destrukcija didelė-nefrektomija.Drenažo vamzdelis išimamas po 4-5sav., kai praeina uždegimas,anterogradine pielografija patikrinamas šlapimo nutekėjimas.A/b skiriami pagal sukelėjo jautrumą.Linkęs chronizuotis, 5-10 mirštamumas.

Inksto karbunkulas(carbunculus renis) piktvotė.Inksto žievinis abscesas, kurį sukelia Staphylococcus aureus.Patenka hematogeniniu keliu iš pūlinių odoje ar susiliejus aposteminiui PN.Infekciją skatina i/v injekcijos, CD, hemodializė.Pūlinis embolas užkemša galinę kraujagyslės šakąišemija, ppūlinys.Išeitys-abscesas, atsivėrimas į ertmes, paranefritas, randas.Pjūvyje-piramidė, kurios pamatas atsuktas į inksto paviršių

Diagnostika:.Klinika, palpacija, šlapimo tyr.- tik bakteriurija(kol neatsivėrė), hemokultūra džns. neig., kraujo tyr. IVU-taurelių poslinkis su silpnesne kontrasto ekskrecija vienos taurelės ribose. Scintigrafija – nekaupiančios zonos, ultragarsas( hiperechogeniškas, hipoechogeniškas su hiper- intarpais panašus į cistą darinys.KT.Aspiracinė punkcija(drenavimas ir vaistų leidimas).

Gydymas:a/b(oksacilinas, vankomicinas,cefazolinas.Parenteralinė terapija 10-14d.,vėliau 14-28d. peroraliai). Jei po 48h nepagerėja, tai transkutaninis ar atviras drenavimas.

20.Lėtinis pielonefritas(LPN), priežastys, diagnostika, gydymo principai

Apibrėžimas:.Tai lėtinis bakterinis intersticinis nefritas(=LPN), sukeltas obstrukcinių pokyčių šlapimo takų srityje arba šlapimo refliukso su antrine bakterine šlapimo takų infekcija.

Obstrukcijos priežastys-akmenligė, GPH, gimdos kaklelio vėžys, kraujo krešuliai, papiliarinė nekrozė, neurogeninė šlapimo pūslė,anomalijos, retroperitoninė fibrozė.Viena dažns. inkstų ligų. Pyelonephritis chronica-bakterijų sukelta lėtinė inkstų liga, kuriai būdinga randai ir vėlesnis IFN.Prasidėjęs vaikystėje(dėl VUR) IFN atsiranda tik po 3-4 dešimt.Ligos paūmėjimą sąlygoja komplikacijos(CD, akmenligė, analgetinė nefropatija, obstrukcinė uropatija), moterims reikšmės turi –lyt.gyvenimo pradžia, nėštumas, menopauzė.Moterys serga dažniau.Dažniau serga vaikai ir ypač mergaitės.

Diagnostika:Klinika-paūmėjimu metu kaip ŪPN,bet dažniau būna inkstų ligoms būdingi simptomai-galvos skausmas, išsekimas, pykinimas, svorio mažėjimas, maudžiantys skausmai juosmenyje, hipertenzija, anemija, inkstų nepakankamumas.

Šlapimo tyr.-leukociturija(skaičiuojama, kiek leu yra 1 mm³ necentrifuguoto šlapimo-Stansfeldo-Vebo mėg. N- iki 10;prednizolono provokacinis mėg.), leukocitiniai cilindrai, bakteriurija- paūmėjimo metu.Šlapimo pasėliai dėl vietinio imuniteto dažnas yra sterilūs.

Kraujo tyr.-↑ ENG,leukocitozė, anemija dėl lėtinės

ligos.Gali padidėti kreatininas, urea.

Echoskopiškai –padidėjęs sveikas inkstas , šlapimo takų obstrukcija, sumažėję inkstai.

Ekskrecinė urograma- iš pradžių nieko nesimato, vėliau –maži inkstai su tipiška taurelių deformacija,(smeigtuko formos taurelėmis ir periferiniais randais suplonėjusiame žieviniame sluoksnyje bei kontrastinio preparato refliuksais į inksto parenchimą, kanalėlius, limfagysles.)Randai dislokuoja taureles, todėl linija išvesta per taurelių galus(Hodsono linija), nesudaro netaisyklingo puslankio.Apžvalginėje Ro- sveikas inkstas padidėjęs; šlapimo takų obstrukcija, urolitai.

Cistureterograma-daroma ligoniui šlapinantis.Matosi kontrastinio preparato refliuksas į viršutinius šlapimo takus.

Angiograma-“apdegusio medžio fenomenas”-matosi tik stambios kraujagyslės.

Gydymas:Šalinti priežastis, kurios trukdo šlapimui nnutekėti(chirurgiškai-akmenų šalinimas, prostatadenomektomija, antirefluksinė plastika..Kai dėl vienpusio susiraukšlėjusio inksto hipertenzija-nefrektomija), gydyti infekcijos židinius, paūmėjus skirti , atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą,antibakterinį gydymą 6-8sav.Perėjus į remisiją taikoma ši schema:7-10d. skiriami a/b, o likusias 20d. geria pvz. Spanguolių arbatą, kuri stabdo b-jų augimą(1-1,5metus)

Simptominis hipertenzijos, IFN gydymas.

21.Ūminis ir lėtinis cistitas

Cystitis-tai įvairių veiksnių sukeltas skausmingas šlapimo pūslės uždegimas.Dažns. serga moterys.

☺Pg. etiologiją-Infekcinis(specifinis ir nespecifinis);

-Neinfekcinis(cheminis, radiacinis, terminis, medikamentinis)

☺Pg. pat. anatomiją:folikulinis, cistinis, emfizeminis, hemoraginis, proliferacinis, opinis, nekrozinis.☺Ūminis ir lėtinis.☺Pirminis ir antrinis.

Lėtinis cistitas džns. yra II-inis, kitų ligų kkomplikacija(šlapimo pūslės akmenys, navikai, divertikulai, GPH, šlaplės susiaurėjimas, šlapimo pūslės kaklelio sklerozė, dirgli šlapimo pūslė, LPN.)Ū. cistito reiškiniai praeina po 3-4d. ir be gydymo, gydantis 1-2d pasveikstama.Jei uždegimas užtrunka reikia ieškoti priežasties, ekskliuduoti spec. susirgimą(TBC,trichomonozė), kurie palaiko uždegimą.Cistitas gali komplikuotis hhemoraginiu cistitu, ŪPN(febrili t-ra, juosmens skausmas, pokyčiai kraujyje(ENG >20)).

Sukelėjai:E.coli-80%, staphylococcus saprophyticus, enterokokai.Ascendentinis infekcijos plitimas. Predisponuojantys faktoriai( žr.16 kl. plačiau)-vulvovaginitas, uretritas (sukeltų įprastų b-jų ar chlamidijų, gonokokų),obstrukcija prostatoje,šlaplėje dėl prostatito, svetimkūnių, navikų, nėštumas, trumpa moterų uretra ir t.t

Diagnostika: klinika – dizurija (apsunkintas, skausmingas šlapinimasis), poliakiurija(dažnas šlapinimosi imperatyvas su nedideliais šlapimo kiekiais-skausminiai impulsai iš gleivinės sukelia pūslės sfinkteriosusitraukimus ir padidina spaudimą,todėl net maži šlapimo kiekiai sukelia norą šlapintis ), skausmas antgaktinėje srtyje(inkstų srityje skausmų nėra),tarpvietėje(šlapimo pūslės kaklelio uždegimas), subfebrilitetas.

Šlapimo tyr.-leukociturija, hematurija, bakteriurija.Šlapimo pasėlyje-b-jų augimas.

Kraujo tyr.-nesureaguoja.

Cistoskopija nedaroma ūminiu periodu.Lėt. cistitui būdinga-pagausėjęs kraujagyslių tinklas, hiperemija, blizganti, matinė gleivinė, granuliacijos, fibrinu padengtos opos.Cistoskopija indikuotina,kai yra skausmai, hematurija, nes tais atvejais reikia diferencijuoti su ŠP vėžiu,radiaciniais, intersticiniais pokyčiais ŠP, TBC, leukoplakijos ir prostatos vėžio.

Gydymas:Ū.cistitas-antibakterinė terapija prieš GG(-) florą, vėliau, jei reikia pg. antibiotikogramą.7-10d.-sulfonamidai, nitrofurantoinas, amoksicilinas, amoksicilinas su klavulanine r.Šiltos sėdimosios vonelės, analgetikai, spazmolitikai, daug šlapimą varančių skysčių(vaistažolių arbatų)

L.cistitas-šalinti priežastį ir a/b pg. antibiotikogramą.Dezinfekuojančių tirpalų įšvirkštimas į ŠP(2%boro r., 0,02% furacilino,1-2 %kolargolio).Priešrecidyvinis gyd.-nitrofurantoinas prieš miegą 3mėn.

Moterims, sergančioms pasikartojančiu po lyt. akto cistitu,reikia gerti iš vakaro ar tuoj po sueities a/b.

22.Ūminis prostatitas, priežastys, klinika, diagnostika, gydymas

Prostatitas- priešinės liaukos uždegimas.Juo sergama vis dažniau, o gydymo rezultatai prasti dėl diagnostikos klaidų.Dažnai prostatitu palaikomas prostatovezikulostazė (nebakterinis prostatitas) ir anogenitalinis sindr.(hemorojus, jjo mazgų trombozė, kriptitas, proktitas).Vienas prostatitas būna retai.Dažns. pasitaiko urethroprostatitas bei prostatovezikulitas.Liga būna ūminė ir lėtinė.

Ūminio ir lėtinio prostatito etio:.Į prostatą b-jos patenka iš šlaplės,limfogeniniu(retai), hematogeniniu būdu iš gretimų organų uždegimo židinių ar sergant tonzilitu, pneumonija, gripu, furunkulioze.Skatinantys faktoriai-veninė stazė dubenyje(sėdimas darbas, lytinis nesikingumas, vibracija, obstipacija.) Po kateterizacijos, cistoskopijos(sukelėjai-enterokokai, Pseudomona, Proteus, E.coli) .Jei liga nesusijusi su instrumentinėmis manipuliacijomis, tai džns. sukelėjai-E.coli, Klebsiella, iš G(+) sukelėjų- stafilokokas.Lėt. prostatitas-E.coli, Klebsiella, Proteus.

Klinika:deginimas šlaplėje, būna išskyrų, skausmingas, sunkus šlapinimasis, intensyvus skausmas tarpvietėje, kryžkaulyje, hipogastriume, karščiavimas.Komplikacijos- abscesas, epididimoorchitas, vezikulitas, septicemija, lėtinis prostatitas, sutrikdo vaisingumą.

Diagnostika:Klinika , tyrimas per rectum-radiniai priklauso nuo uždegimo išplitimo:

uždegiminė forma(uždegimas liaukos ištekamuosiuose latakėliuose)-liauka šiek tiek skausmingesnė; folikulinė(uždegimas pažeidžia ištekamuosius latakėlius, liaukos skilteles)-smulkūs infiltratai, liauka ryškių ribų , skausminga;parenchiminė(pažeidžiama stroma ir raumeninis audinys)-liauka labai padidėja, skausminga, įtempta; gali vystytis pūlinis procesas-absceso formavimasis-čiuopiant jaučiama fliuktacija.Jei per rectum nieko nesijaučia, o klinika kaip esnt pūlijniam procesui atliekama Diagnostinė punkcija.Uždegimui išplitus į gretimus audinius-paraprostatinė flegmona- prostatos ribos nenustatomos, čiuopiasi skausmingas infiltratas.Tirti atsargiai , kad nesukelti sepsinių komplikacijų, todėl neatlikinėti masažo, instrumentinių procedūrų. Šlapimo tyr.-piurija, hematurija.Šlapimo pasėlis ir tepinėlis dažytas Gramo būdu.

Gydymas: Plataus veikimo spektro a/b. Naudinga vartoti makrolidus- eritromiciną, nes greičiausiai prasiskverbia į prostatos audinius.Skausmas mažinamas analgetikų žvakutėmis. Kartais tenka vartoti, net narkotikus.Skausmą malšina karštos(50%) rramunėlių mikroklizmos.Jei susilaiko šlapimas(prostatitas ne uretrogeninės kilmės), laikantis aseptikos, kateterizuoti minkštu kateteriu.Jei prostatitas dėl nuolatinio kateterio, esant uretritui šlapimas nuleidžiamas kapiliarinės šlapimo pūslės punkcijos būdu, padarius punkcinę epicistostomiją.Susiformavusį abscesą prapjauna per rectum.Išnykus ūmiems reiškiniams- imunoterapija, didelės dozės proteolizinių fermentų(vobenzym, flogenzim), neoviro injekcijos.Po gydymo reikalingas tyrimas uretroskopu-ar neliko užpakalinio uretrito, kuris ir būna prostatito pasikartojimo priežastis.Gydymo pradžioje sexualinė ramybė, racionali gyvensena(draudžiamas alkoholis, vengti obstipacijų, .). Prognozė abejotina- retai kada pavyksta normalizuoti sutrikusią lytinę f-ją, sėklos latakų praeinamumą.

23.Lėtinis prostatitas, klasifikacija, priežastys, klinika, gydymo principai

Etio:Žr. 22 kl.

Klinka: Negausios šlaplės išskyros, padažnėjęs šlapinimasis(ypač naktį), drumstas šlapimas, maudžiantis, įkyrus skausmas , pilnumo jausmas tarpvietėje, kryžkaulyje, sėklinio virželio, sėklidžių, srityje, papilvėje.Susilpnėja lytinis pajėgumas.Ligos pradžia sunkiai nurodama.

Diagnostika: Anamnezėje buvę uretritai, ū.prostatitai.Klinka.Per rectum- sumažėjusi surandėjusi mazguota prostata.Prostatos sekreto tyrimas- jis surenkamas po liaukos masažo.Jei nepavyksta išspausti sekreto, tai tiriamas šlapimas po liakos masažo.Normaliai prostatos sekrete yra iki 10 leu r/l, daug lecitino kūnelių, pavienių epitelio ląstelių, keletas spermijų.Sergant prostatitu padaugėja leu, sumažėja lecitino kūnelių.Šlapimo tyr.-gleivinių siūlų, pūlinių kamščių iš ištekamųjų latakėlių.Šlapimo pasėlis.Uretroskopija-matosi užpakalinio uretrito požymiai- užpakalinės šlaplės hiperemija, kraujosrūvos, fibrinas, gleivės.Prostatos latakėlių žiočių hiperemija, kamščiai juose, sėklinio gumburėlio sumažėjęs paslankumas.Biopsija, echoskopija, PSA padės išdiferencijuoti su prostatos vėžiu.

Gydymas:Antibakterinis gydymas skiriamas pagal antibiotikogramos rezultatus.Be a/b, sulfonamidų(slopina spermiogenezę), nitrofurantoinų(slopina spermiogenezę), cchinolonų būtina ir imunoterapija.Paprastai gydoma ne mažiau 12sav.Drenažas gerinamas atliekant jos masažą(10-15 ir daugiau seansų), naudojant UAD, trumpabangę priešinės liaukos diatermiją, mikrobangos,didelės proteolizinių fermentų dozės. Gydymą nutraukti, kai sunormalėja prostatos sekreto rodikliai, išnyksta skausmas.

Iš pradžių sexualinė ramybė, vengti obstipacijų ir alkoholio, mankšta, antihistamininiai, raminantys vaistai, psichoterapija.

Prognozė abejotina- retai kada pavyksta normalizuoti sutrikusią lytinę f-ją, sėklos latakų praeinamumą.

Klasifikacija:?Nespecifinis/specifinis (gonorėja, TBC, Herpes i., Trichomozė, kriptokokozė, bruceliozė, chlamidijozė)?

24.Ūminis ir lėtinis epididimitas.Orchitas.

Epididimitas- antsėklidžio uždegimas.Specifinis/nespecifinis.Sukelėjai gali plisti hematogeniniu keliu(po gripo, pneumonijos, šiltinės),uretrogeniniu keliu(nespecifiniai sukelėjai, TBC, gonorėja, chlamidiozė).80-90% visų epididimitų sudaro nespecifinis.

Klinika:Nespecifiniam ir ¼ TBC epididmitui būna ūminė eiga.Jai būdinga:skausmas kapšelio,sėklinio virželio, papilvės, juosmens, tarpvietės srityje;karščiavimas, drebulys.Labai padidėja viena kapšelio pusė, kapšelio oda paraudusi, blizganti, antsėklidis yra kelis kartus didesnis už sėklidę.Kapšelio organų negalima pračiuopti dėl susidarusios reaktyvios hidrocelės.

Lėt. epididimitas-kapšelyje jaučiamas skausmingas sukietėjimas, nevaisingumas(sėklos latakų obstrukcija)Epididimito diagnostika kaip prie prostatitų.

Gydymas:Ūmus ∆-lovos režimas, a/b pg. antibiotikogramą, imunoterapija, didelės proteolizinių fermentų dozės.Skausmas mažinamas šildomaisiais pusiau spiritiniais, tepaliniais kompresais, sėklinio virželio blokada novokainu, trimekainu.Sėklos latakų praeinamumą galima atkurti rezorbciją skatinančiais preparatais.Esant susiformavusiam antsėklidžio abscesui, jis atveriamas, jei išplitęs pūlinis procesas-epididimektomija, hemikastracija.

Lėtiniam ∆ konservatyvaus gydymo nepakanka ir reikalinga atlikti epididimektomiją, ypač TBC kilmės, taip apsaugoma nuo sėklidės pažeidimo.

Orchitas-sėklidės uždegimas.Juo susergama po traumų, infekcinių ligų(gripo, pneumonijos, šiltinės, parotito, bruceliozės),

esant uždegimui šlaplėje, prostatoje, antsėklidyje.

Klinika:Ūminio orchito- skausminga sėklidė, pilvas, karščiavimas, drebulys, bloga savijauta, padidėjusi sėklidė.Kapšelis paraudęs, blizgantis, su pilnakraujėmis venomis, bet nepatinęs kaip prie ū.epididimito.Jei susidaro sėklidėje pūlinys –sėklidė įtempta, padidėjusi, fliuktacija.Diferencijuoti su torsio testiculi-staigi pradžia, sėklidės skausmas, parausta, patinsta kapšelis-baigiasi ties užsisukimo vieta., antsėklidis čiuopiasi priekyje.

Lėtinio orchito-maudžiantis sėklidės skausmas, ji-padidėjusi, sukietėjusi.Retai-fistulės.

Gydymas: Ūmus ∆ – ramybė, analgetikai, plataus veikimo spektro a/b, sėklinio virželio novokaino blokada. Po 3-4d. šildomieji kompresai, soliuksas, esant pūliniui -drenavimas. Jei orchitas dėl epideminio parotito-rekonvalescentų  globuliną.

Lėtiniam ∆∆ gydyti skiriamos fizioterapinės procedūros(bet jauniems vyrams, neturintiems vaikų, labai atsargiai).Visada reikia stengtis išsaugoti sėklidę.Reikia išpjauti pažeistą sėklidės dalį.Hemikastracija daroma tiems, kuriems yra dauginių fistulių, išplitusi sėklidės destrukcija.

25.Uždegiminės varpos ligos

Balanopostitas- varpos galvutės paviršiaus(balanitas) ir apyvarpės(postitas) uždegimas.Serga nevalyvi vyrai, diabetikai.I-inis( irstanti smegma dirgina apyvarpę ir varpos galvutę ir sukelia uždegimą), II-inis (sergant gonorėja, sifiliu).

Klinika:Niežulys, skausmas varpos galvutės srityje, išskyros iš apyvarpės maišelio, apyvarpės paraudimas, patinimas.Šlapinimasis sutrinka, kai dėl balanopostito prasideda fimozė.

Apžiūrint vidinis apyvarpės lapelis ar varpos galvutė – paraudę, eroziški, išopėję, aaplipę kraujingomis ar pūlingomis išskyromis.Kartais nepavyksta apnuoginti varpos galvutę dėl edemos, randų, tada reikia daryti apyvarpės inciziją, nes po ja gali būti sifiloma, vėžys.Esant stipriam uždegimui matosi raudonos hiperemijos juostos(limfangoitas) ar skausmingii infiltratai kraujagyslių projekcijoje(tromboflebitas), padidėję kirkšnies l/m.

Gydymas: Varpos galvutė aapnuoginama, smegma ir pūliai nuplaunami šiltu vandeniu, muilu, suvilgoma antiseptikais(0.5-1 sidabro nitrato, 0,02 furacilino, 0.001 kalio permanganato).Sumažėjus sekrecijai-Travogeno kremas.Po visų procedūrų apyvarpę grąžinti į vietą, kad nesusidarytų parafimozė.Bendras antibakteriniis gydymas taikomas esant ir bendrai organizmo reakcijai.Susilaikyti nuo lyt. santykių, kad neapkrėstų partnerės.Kartojantis ∆ -atliekama cirkumcizija.Laikytis higienos.

Kavernitas-tai varpos akytkūnių uždegimas.Ūminis/lėtinis. Ūminį kavernitą sukelia-ū.uretritas, trauma, prostatitas, prostatos flegmona, komplikuoti urologiniai tyr.(dubens flebografija,kai kontrastinės m-gos suleidžiamos į akytkūnius. Ūminiam būdinga stiprus skausmas varpoje, skausmingas ilgas varpos sustangrėjimas(erectio),paraudimas, sutinimas, karščiavimas, drebulys, sunkus šlapinimasis, šlapimo susilaikymas.Akytkūniuose čiuopiasi tamprūs infiltratai, infiltratas suminkštėja, formuojasi abscesas,jis atsiveria į šlaplę, išorę-pūlingos išskyros.

Lėtinis kavernitas išsivysto po ūminio kavernito, būna kaip gonorėjos, sifilio komplikacija.Lėtiniam būdinga-kreiva varpa, sustangrėjus būna skausminga, kartais išsivysto impotencija. Čiuopiasi kieti dariniai.

Gydymas : Ūminiam-antibakteriniai vaistai, šildomieji kompresai, pūlinys aatveriamas.

Lėtiniam – šiluminės procedūros, jodo preparatai, trumpažidininė rentgenoterapija.Kavernito prognozė nepalanki- sutrikdo lytinę f-ją.

Nespecifinis uretritas-tai grupė infekcinės ir neinfekcinės kilmės lytinių ir nelytinių uretritų.I-inis(egzogeninis) ir II-inis(urogeninis, hematogeninis).Šlaplė gali būti dirginama šlapime esančių, padidėjusio fosfatų, oksalatų, uratų kiekio.Daugelis(95-97%)nespecifinių uretritų plinta lytiškai, 60% turi lėtinę eigą.Dabar vyrauja chlamidijų ir ureaplazmų sukelti uretritai.Kt. sukelėjai-stafilokokai, streptokokai, E.coli, G(-) ir G(+) diplokokai, protėjas, virusai, grybeliai, trichomonai..Klinika:nemalonūs pojūčiai šlaplėje, pūlingos išskyros iš jos., kartu gali atsirasti kitos ligos-prostatitas, epididimitas.Reiterio sindromui be uretrito bus būdinga sąnarių skausmas, konjunktivitai, oodos bėrimai, karščiavimas.Apžiūrint-šlaplės lūputės sulipę, apyvarpės maiše –pūliai.Šlapimo srovė dėlm susiformavusių ranndų lėta.Išskyrų, šlapimo pasėlis, bakterioskopija.tiriama ir partnerė.Pirmoje šlapimo porcijoje yra daug leu, b-jų, gleivinių siūlų(būdinga lėtiniam procesui).Uretroskopija -tik praėjus ūmiam periodui.

Gydymas:Antibakterinis pg. sukelėją ir jo jautrumą, vitaminai, imunoterapija(neoviro inj. į r-nis, vobenzimo tab.), fizioterapija (UAD, trumpabangė diatermija, mikrobangos).Esant randams-plėtimas, įprastinės dozės rezorbciją skatinančių vaistų.

26.Inkstų piktybiniai navikai,klinika,diagnostika,gydymas

Epidemiologija ir etiologija:Dažniausiai serga 40-70 metų žmonės.Daugiau vyrai.2% nuo visų navikų.Daugiau pasitaiko žmonėms su Hippel-Lindau s.,inkstu policistoze.Etio-nežinoma. Įtakos gali turėti – rūkymas,nutukimas,uždegiminės ligos,ekspozicija kadmiui,nitrozo jung.

Inkstu karcinoma(adenocarcinoma,s.hypernephroma)-išauga is proximalinių inksto kanalėliu epitelio,o sarkoma iš inkstų stromos(tai I-iniai navikai).Dar piktyb. navikam priklauso-II-iniai(mts) ir Wilms’o navikas-3-4mt vaikams.

Augimas:pradėjęs augti parenchimoje nustumia taureles,jas perauga,vėliau plinta į fibrozinę inksto kapsulę,antinkstį,navikiniai trombai susidaro inksto ir apatineje tuščioje venoje. Mts plinta I regioninius paraaortinius l/m. Atokios metastazės-kauluose,plaučiuose,kepenyse,smegenyse.

Stadijos klasifikuojamos pagal TNM.Pagal Flocks’a:I-navikas inksto kapsulės viduje;II-navikas perforuoja inksto kapsulę,bet lieka Gerota fascijos viduje;IIIA-navikas infiltruoja v.renalis ar v.cava inf.,IIIB-pažeidžia regioninius l/m;IIIC=A+B;IVA-infiltruoja gretimus organus(iškyrus antinkst.);IVB-tolimos mts.

Anksčiau buvo skirstoma pagal lasteles (šviesios, grūdėtos, verpstinės, onkocitinės) ir jų augimą (tubulopapiliarinis, acinusinis, sarkomoidinis), bet dėl dažnai pasitaikancių mišrių formų dabar naudoja imunohistocheminę klasif.: šviesių ląst. (dažniausia), chromofilinė, chromofobinė(lėtai auga), onkocitinė(retai mts), surenkamųjų latakėlių(agresyvi). ”G”-naviko diferenc. laipsnis.

Klinika: Iš pradžių dauguma jokių simptomų neturi.Vėliau-bendras silpnumas, anorexija, svorio kritimas, karščiavimas, nuovargis, ppadidėjęs ENG, anemija, Stauffer’s sindr.( kepenų disfunkcija – padaugėja bilirubino, globulinų, šarminės fosfatazės, kalcio, o sumažėja protrombino ); paraneoplastiniai simpt.- eritrocitozė(Reta.eritropoetinas), hipertenzija(produkuoja reniną),hiperkalcemija(parathormon related protein).

Vietiniai simptomai-hematurija,dėl krešulių susidarymo-inkstų kolika,tumoras pašonkaulyje,kairė varikocelė(atsiranda,kai trombas užkemsa v.renalis ar dėl to,kad padidėja kraujo iš paranefriniu audinių ir jis nespėja tekėti pro v.renalispadidėja parareniniu venų tinklas.)

MTS sukelti simptomai- v. cava inf. trombozė- kojų patinimas, paviršinių juosmens, pilvo, krūtinės venų išsiplėtimas.

Plaučiuose-ovali mts forma, kosulys, skrepliuose-kraujas, pleuritas su hemoraginiu eksudatu, atelektaze, hidrotoraxas.

Kauluose-skausmas,patologiniai lužiai,paraplegijos,mažojo dubens f-jos sutrikimas.

Diagnostika:

1. Klinika,apčiuopa ,šlapimo,kraujo tyrimai

2. Echoskopija

3. Ekskrecine urografija-suspaustos,deformuotos taureles ar geldeles. Tiriama kito inksto f-ja.

4. Kompiuterine tomografija-navikas ir jo sąryšis su gretimais org.,vv.cava inf.,renalis,nustatomos MTS limfmazgiuose.

5. Nefroangiografija- kontrasto išsiliejimas iš kraujagyslių, daugybinės anastomozės(“tinklas”).Kraujagyslių deformacijos, vienpusis a.renalis išsiplėtimas(patognomoninis), avaskulines zonos del trombozių.

6. Venakavagrafija-v.cava inf.trombozės įtarimas.

7. MRC-navikinio trombo išplitimui nustatyti

8. Biopsija

9. Plaučiu,kaulų Ro,scintigrama,kepenų echo.

Gydymas:operacinis,nes mažas chemioterapijos(tik Wilmso navikui būtina),spindulinio gyd. efektyvumas.

Radikali nefrektomija-kartu pašalinant riebalinę kapsulę,antinkstį,paraortalinius l/m.Chirurginis solitarinių mts pašalinimas iš plaučių,kepenų.Mažu navikų(T1) , esant vienam inkstui ar abiejų inkstų navikams daroma inksto rezekcija ar naviko enukleacija( atliekama- tarpšonkaulinė liumbotomija, liumbolaparotomija, torakoliumbolaparorotomija, skersine ir išilgine laparatomija.) A.renalis embolizacija g.b. atliekama prieš operaciją, kad ją palengvinti ;kai ligonis kraujuoja,o radikali op.kontraindikuotina.

Neoperabilūs navikai gydomi hormonais(didelem oksiprogesterono kapronato dozėmis);imunoterapija(interferonas,interleukinas-2)-20% duoda remisija.Mts sukeltus skausmus mažina švytinimas;hiperkalcemija,patologinius lūžius,skausmą mažina bifosfonatas-KLODRONATAS(“Bonefos”). Wilmso navikas:ikioperacinė chemioterapija, transabdominalinė nefrektomija, pooperacinė spindulinė terapija.

27.Šlapimo pūslės piktybiniai nnavikai,klinika,diagnostika,gydymas

Sudaro 4% visu naviku.Daugiau serga vyrai ; chemijos pramones darbuotojai( dėl aminoaminų), rūkaliai,ilgai vartojantys ciklofosfamidą.

Išskiriamos šios ŠP navikų grupės:Paviršiniai-75% , skvarbieji-20%( perauga į raumeninį sluoksnį),II-iniai-5%. Skiriasi jų kancerogenezė(skirtingos chromosomu aberacijos), plitimo keliai, prognozė(paviršiniai > linkę recidyvuoti, bet ne invazuoti.Skvarbieji daugiau invazuoja.)

Naviko išplitimas vertinamas pagal TNM. Auglys gali užspausti šlapimtakio atsivėrimo angąureterohidronefrozė,perauga į prostatą,rectum,makštį; metastazuoja į sritinius l/m apie a. et v. iliaca;atokios MTS į paraaortinius l/m, kepenis, plaučius,kaulus.Nustatomas diferencijacijos laipsnis “G”. Histo-95% pereinamojo epitelio,retai-adenoCa,mažų, skvamozinių ląstelių navikai.

NB! Tai gali būti MTS iš šlapimtakiu ir inksto geldelių; pasitaiko dauginių ŠP navikų.

Klinika:Makrohematurija,dizurija, skausmas pilvo apačioje( peraugus į aplinkinius organus).

Diagnostika:Klinika,citologinis šlapimo tyrimas

cistoskopija+ biopsija(rezekuojama giliau, kad nustatyti išplitimą),

ekskrecine urografija ir descendentine urografija(ureterohidronefrozė,šlapimo pūsles naviko prisipildymo defektas)

bimanualine apčiuopa pro rectum ir pilvo sieną taikant narkozę(didesni navikai prasičiuopia),

KT, MRC-naviko įsiskverbimas ir jo MTS l/m

Limfografija- MTS l/m,

Scintigrafija,RO-MTS kauluose,

Plaučių,kaulų,kepenų echoskopija,

Ankstyvai diagnostikai-specifiniai žymenys-į ŠP suleidus 5-aminolevulinine rūgštį ir ažiūrint fluorescuojamuoju cistoskopu -matosi švytėjimas vietų, kurios yra pažeistos navikų.

Gydymas:Paviršiniams taikoma transuretrinė elektrorezekcija (TURT) ar deginimas lazeriu.Navikas pašalinamas iki sveikų audinių kas 3mėn cistoskopija 1/3 recidyvuoja TURT + endovezikinė imunoterapija (BCG) ar chemioterapija (doxorubicinas) stebėti , jei dažnai kartojasi- cistektomija.

Skvarbiesims taikoma radikali cistektomija (vyrams šalinama ŠP, prostata, sėklinės pusleles, prox. uretra.Moterims-ŠP, gimda, kiaušidės, kiaušintakiai, makšties priek. siena,uretra.). ŠT

iškeliami į odą, riestinę žarną, atskirtą žarnos segmentą ar suformuotą iš plonos žarnos ŠP.Dalinė cistektomija- esant sunkiai ligonio būklei.

Ikioperacinė spindulinė ir chemio- terapija palengvina operaciją ir jos rezultatus.Pooperacinė-mažina recidyvus ir implantatus.Ligoniai dispanserizuojami(kas 3mėn. metų bėgyje tikrinasi, o vėliau kas 6mėn.)

Metastazinė liga –paliatyvus gyd. – jei navikas užspaudžia angą į ŠP ureterohidronefrozėŠT perkeliami į odą(ureterokutaneostoma) ar transkutaninė nefrostoma. Jei kraujuojaŠP atveriama,stabdomas kraujavimas,šalinamas navikas.Jei MTS tik l/m-polichemioterapija, bet esant pažeistiems vidaus organams – taikymas abejotinas.

28. Prostatos vėžys,epidemiologija,klasifikacija,klinika

Etiologija:Genetiniai (HPC1 genas atsakingas, didesnis sergamumas ggiminių tarpe), hormoniniai (eunuchai neserga, kastracija sukelia naviko regresiją), dietiniai (kaloringa mėsa), geografiniai faktoriai(2-3 karta emigravusi iš Pr. Azijos pradeda sirgti kaip ir amerikiečiai)

Epidemiologija:Carcinoma prostatae –užima II-ą vietą po plaučių vėžio LTU. Sergamumas 6%.O pagal mirtingumą –III vieta.Tai lėtai progresuojantis vėžys- autopsijų metu rastų navikų tik 1/3 davė kliniką.Serga vyrai >50 mt.Sergamumas didėja su amžiumi.Labiau paplitęs Vakarų pasaulyje(max-Šr.Amerika), o sergamumas Japonijoje, Korėjoje, Kinijoje – mažas.

Histologija:Dažniausiai pasitaiko adenokarcinoma(68% ), anaplastinis vežys rečiau(30 %), retai II-niai navikai-melanoma, limfoma, iš plaučių Ca mmts.Dažniausiai auga iš periferijos ir multifokaliai.

Klasifikuojama pagal TNM –Tx-atsitiktinai rasta operacinėje medžiagoje;T1a,b,c- užima mažesnę pusę prostatos, aplink normalus audinys;T2a,b,c-tumoras neišėjęs už kapsulės ribų,užima pusę ir >prostatos; T3a,b,c,-tomoras perauga kapsulę,užiima visą prostatą;T4-peraugimas į gretimus organus.N ir M-išplitimo nustatymui.T3- 50% turi mts. MMTS auga į sritinius dubens l/m,stuburo,dubens kaulus.

Nurodamas malignizacijos laipsnis “G”, diferencijacijos laipsnis pagal Gleason’o skalę, kuri yra vertinama balais(2-4 labai, 5-7 vidutiniškai , 8-10 mažai diferencijuotas,anaplastinis).

Klinika:Pradžioje besimptomė.Po to pradeda skųstis dažnesniu šlapinimusi,ypač naktį,strangurija,dizurija,šlapimo susilaikymu( simptomai kaip prie GPH tik eiga greitesnė).Navikui išplitus- skausmai kryžkaulyje,tarpvieteje, peraugus ŠP-makrohematurija,ureterohidronefrozėpielonefritasIFN.Kaulų skausmai.

29.Prostatos vėžio diagnostika, gydymo principai

Diagnostika:.

• Klinika,

• Tiesiosios žarnos apčiuopa(digitalinis rektalinis tyrimas)- nelygi, gruoblėta,kieta priešinė liauka, pavieniai kieti mazgeliai joje(žirnio,riešuto dydžio), ;>45mt nors kartą/metus šis tyrimas turėtų būti atliekamas.

• Priešinės liaukos specifinio antigeno nustatymas(PSA,LPSA, ar jų santykio).PSA norma-4ng/ml, 4-10-Ca abejotina,>10-vėžys,40-Ca MTS.Nedidelį padidėjimas būna prie prostatitų, GPH, PR infarktų.

• Transrektinė echoskopija- nelygi nevienodo echogeniškumo liauka,

• Biocheminis kraujo tyr. (Šarminė fosfatazė,Rūgščioji fosfatazė-didėja),

• Biopsija-reikalinga diagnozės patvirtinimui, histologinio varianto nustatymui bbe kurio nepradedamas gydymas.Per rectum imami 6-8 gabalėliai iš skirt. PR vietų .

• KT,MRC-MTS l/m

• Kaulų ddubens, stuburo, plaučių RO, scintigrafija-radioaktyviuoju stronciu, Thc patartina skenuoti, kai PSA>20.

Gydymas:T1, T2- radikali prostatektomija(pašalinama prostata, sėklinės pūslelės, o šlaplė sujungiama su ŠP kakleliu).

T3, T4-gydoma konservatyviai-skiriamas spindulinis gyd., ar spindulinės ir hormonų terapijos kombinacija. Mažai diferencijuoti, anaplastiniai vėžiai mažai jautrūs hormonoterapijai, todėl geriau tinka spindulinė terapija,o gerai diferencijuoti jautrūs hormonų poveikiui.Hormonoterapija-androgenų blokada vaistais ar chirurginė kastracija.(abipusė orchiektomija).

Vaistai:LHRH agonistai-slopina FSH,LH sintezęnevyksta testosterono g-ba.Goserelinum(Zoladex), Leuprorelinum(Lucrin), Triptorelinum(Diphereline).2-3 sav.prieš paskiriant šiuos vaistus, kurie laikinai padidina testosterono g-bą, būtina pavartoti antiandrogenus.Jie blokuoja androgenų receptorius.Galima juos vartoti iir monoterapijai-Androcur, Casodex.Retai skiriami estrogenai(sinestrolis, folikulinas).Po 24 mėn. hormonų vartojimo išsivysto rezistencija dėl androgenų receptorių amplifikacijos, kai net mažiausios testosterono kiekis ,estrogenai juos sujaudina.Tada skiriama polichemoterapija,spindulinis gyd. Mts kauluose sukeltą hiperkalcemiją, skausmus, patologinių lūžių riziką sumažina-Klodronatas(Bonefos).

Gydymo efektyvumas vertinamas pagal PSA.

30.Sėklidės navikai, klinika,diagnostika,gydymas

Neoplasmata testiculi serga 25-30 mt. vyrai.Dažniau navikai atsiranda nenusileidusioje, traumuotoje sėklidėje,įtakos turi genetiniai faktoriai(12 chromosoma) ,sėklidžių vystimosi anomalija(testikulinė feminizacija, Klinfelter s.). MTS ankstyvos. Plinta į sritinius paraaortinius l/m (o ne į kirkšnies),atokios – torakaliniuose, supraklavikuliniuose l/m , plaučiuose.

Klasifikacija: Germinaciniai – seminoma, embriokarcinoma, teratokarcinoma, chorionepitelioma;Negerminaciniai – piktybinė Leidigoma, miksofibrosarkoma, retikulosarkoma,piktybinė sertolioma,rabdomiosarkoma.

Paprasčiau: Seminomos (50%) (vieno audinio) ir neseminomos ( mišrūs navikai). Neseminomoms priklauso embriokarcinoma (20%), piktybinė teratoma(18%), chorionepitelioma(2%)-piktybiškiausias., o kitos histologijos navikai būna retai.

Klinika:Jaučia tempimą, sunkumą kapšelyje, neryškius skausmus sėkliniame virželyje. Patys apčiuopia padidėjusią, neskausmingą , gruoblėtą sėklidę.Atsiradus paraaortinėms MTS-pilvo skausmai ties bamba, čiuopia l/m konglomeratus.Prie chorionkarcinomos padidėja krūtys.

Diagnostika: Klinika,

Apčiuopa sėklidžių, pilvo, l/m,

Echoskopija-skirtinga sėklidės echostruktūra,

Biocheminis tyrimas:navikų žymenys--hCH(human chorionic gonadotropin),AFP(alfa fetoproteinas).Seminomų atvejais žymenys labai retai teigiami.Dažniau teigiami esant mišriems navikams.

KT, BMR-retroperironinės MTS,

Plaučių RO,

Biopsija(tik išimtinais atvejais)

Diferencijuoti su epididimitu, seklidės vandene, apsisukimu, cistos.

Gydymas: Atvėrus kirkšnies kanalą šalinamas sėklinis virželis iki vidinio kirkšnies kanalo žiedo,o vėliau ir sėklidė.Jei tai seminoma,tai po to pravedamas spindulinis gydymas(labai jautri) ,švytinant paraaortines ir parakavalines MTS.Neseminomų atveju po operacijos sskiriama polichemoterapija,kai žymenys normalizuojasi – retroperitoninė limfadenektomija.

31.Inkstų traumų klasifikacija,diagnostika,gydymas

Dažniau pasitaiko vaikams,o tarp suaugusių > vyrams.

Klasifikacija:

Pagal pažeidimo mechanizmą – atviros ;

-uždaros (dėl tiesioginio smūgio, suspaudus inkstą tarp kaulų – pvz.stuburo ir šonkaulių, krentant iš aukštai).

Pagal sunkumo laipsnį:

LENGVI-1.)riebalinės kapsulės plyšimas ir paranefrinė hematoma;2.)subkapsulinio žievinio sluoksnio plyšimas.Neplyšta fibrozinė kapsulė.

VIDUTINIO SUNKUMO-1.)inksto parenchimos ir taurelės plyšimas(plyšus geldelėm ir taurelėm-urohematoma);2.) plyšusio inksto parenchima, fibrozinė kapsulė + paranefrinė hematoma;Plyšta fibrozinė kapsulė.

SUNKIOS-vidut.sunk.1+2; inksto atplyšimas nuo kraujagyslių ir šlapimtakio ; sutraiškymas,

Pagal traumos apimtį:izoliuotos,kombinuotos.

Diagnostika:

Anamnezėje buvusi trauma;

Klinika įvairi priklausomai nuo pažeidimo dydžio-

• didelis skausmas(net iki hemoraginio ir trauminio šoko),

• Apčiuopama urohematoma ar paranefrinė hematoma (retroperitoninė), .+ infekcija = karščiavimas

• mikro- ar makro-hematurija,nors jos nebūna, kai inkstas atitrūksta nuo šlapimtakio, kraujagyslių, šlapimtakį užkimšus krešuliui.Kuo >hematurija,tuo 12-24h- pirminė šlaplės siūlė.Atveriama, pašalinama hematoma, surandami, atnaujinami šlaplės galai, ji susiuvama.Paliekamas nuolatinis kateteris ir epicistostoma.

Jei po traumos praėjo >laiko

ir plyšimas virš diaf.urog.- operacinė epicistostoma, paravezikinės ir parauretrinės srities hematomos pašalinimas ir drenavimas.

jei plyšimas žemiau diaf.urog.-punkcinė (troakarinė) epicistostomija, tarpvietės atvėrimas ir hematomos drenavimas, jei jo neatverti- flegmona.

Po 2-4mėn po sužalojimo- atlieka randų pašalinimą, sveiki šlaplės galai susiuvami, atkuriamas šlapinimasis per šlaplę.

35.Kapšelio ir varpos traumos.

Kapšelio traumos : Atviros – kąstinės, pjautinės, plėštinės.Būdingas gausus kraujavimas, net iki šoko. Kapšelio audiniai minkšti; sėklidė nesičiuopia.Žaizdos yra revizuojamos, patikrinama sėklidžių būklė, pašalinami nekrozavę audiniai, ssusiuvama žaizda, skiriama antibiotikų.

Uždaros- tiesioginis smūgis, suspaudimas, sužnybimas.Ligoniai skundžiasi padidėjusiu kapšeliu, deginimo, tempimo jausmu.Kapšelio audiniai – įtempti, melsvi, išlygintos raukšlės, neprasičiuopia sėklidės ir antsėklidžiai.Šlapinimasis normalus.Susidaro hematoma, kuri matoma, čiuopama, g.b.echoskopuojama. Tik nedidelės hematomos gydomos konservatyviai (ligonis dėvi suspenzorijų, dedami šaldomieji kompresai, vartojamos hemostazinės priemonės, profilaktiškai antibiotikų neskiria.Hematomos rezorbcijai pagerinti po 4-7 dienų skiriame UAD ir šilumines procedūras),o dideles hematomos-pašalinamos ir drenuojamos.

Varpos traumos: atviros ir uždaros. Etio- pažeidžiama dėl buitinių, gamybinių, sportinių, sumušimų, įkandimų, sexualinių priežasčių( inkarceracija- varpa užveržiama siūlu, viela, kad pagerėtų erekcija). To pasekoje- varpa nekrozuoja, nusismaukia oda, dalinė ar visiška amputacija kraujavimas.Šalinti užveržimą, susiūti pažeistą odą, jei amputuota- stabdyti kraujavimą, tvarkyti varpos bigę ir uretros angą.Pasitaiko inkarceracija,kontuzija,luzimas ir isnirimas.

Varpos lūžis ir išnirimas: Etio-grubūs lyt.santykiai.Lūžis- plyšus tunica albuginea(balzganasis dangalas).Kraujas išsilieja į paodį, į varpą ir gaktą.Išnyksta erekcija.Varpa padidėjusi, kreiva.

Išnirimas- plyšta varpą prie gaktos tvirtinantys raišciai: skausmas, patinimas, išsilieja kraujas, sutrinka šlapinimasis.

Gyd:pašalinama hematoma, susiuvamas balzganais dangalas ar raiščiai.

Seklidžių traumos- dėl tiesioginio smūgio, suspaudimo.Retai sužalojamos dėl jų paslankumo.Atviros ir uždaros traumos.Kraujas išsilieja į sėklidės parenchimą, antsėklidį hematoma sutrinka sėklidės kraujotaka sutrinka spermatogenezė. Hematocelė-tarp seklidės dangalų išsiliejus kraujui. Dažniausiai plyšus sėklidei susidaro kapšelio hematoma. Trauminis šokas. Kontuzijus- ūmus skausmas, sėklidė skausminga, padidėjusi, orchoepedidimito klinika. Gali pasitaikyti ir sėklidžių išnyrimai( narkozėje atlieka repoziciją).

Echo- hematocelė, sėklidės plyšimas.Gyd:operacinis(šalinama hematoma, susiuvama sėklidė, drenuojamas kapšelis. Orchiektomija indikuotina, kai sutraiškyta visa sėklidė).

Nepašalinus hematomos- ilga rezorbcija, dėl spaudimo sėklidės atrofija, išnyksta spermatogenezės f-ja.

36.Priapizmas(PR),priežastys ir gydymas

Tai neseksualinė ilgai trunkanti(>4h),skausminga erekcija.

Etiologija:

• Neurogeninė(išsėtinė sklerozė,mielitas,galvos ir nugaros smegenu(ns) augliai,plyšusi smegenų aneurizma,liumbalinio disko išvarža);

• Vietinės( kavernitas, prostatitas, uretritas, akytkūnių trombozė, varpos trauma, vėžys, impotencijos gydymas PGE2 inj.,);

• Farmakologinės( alkoholis, heparinas, hidralazinas, tolbutaminas, tetanus antitoxinas, testosterono injekc., marichuana, injekcija I corp. cavernosum vazodiliatatorių, prazosinas,strichninas , phenothiazinas)

• infekcinės ligos(Q karstligė,pasiutligė,sifilis,parotitas),

• hematologinės ligos- leukemija ( lėtinė mieloleukemija) , pjautuvinė anemija, talasemija, ttrombocitemija, mielominė liga)

• idiopatinis.

Varpos akytkūnius pripildęs kraujas nenutekatrombai sutrikusi erekcija(impotencija).

Klinika:H-sav. trunkanti skausminga erekcija.Skirtingai nuo fiziologines prie PR nebūna įtempti kempinkūnis ir galvutė,todėl šlapinimasis nesutrinka.

Gydymas:1.) KONSERVATYVUS – tinka PR uztrukus ne > 24h. Šaltis, narkotikai, chloralhidratas( sedat.hipnotik.) , trimekaino blokada, transsakraline novakaino blokada, narkozė. Kartu skirti heparino, plat. veik. spektro antibiotikų, mikrocirkuliaciją gerinančių preparatų.

Po 24 h negerėja:

Maža plona adata įsmeigiama į akytkūnį ir iš lėto suleidžiame skiestą noradrenaliną(1ml 0,1% noradrenalino praskiesto 10ml fiziologiniu), o iš kito akytkūnio neskubant siurbiamas susitvenkęs kraujas. Kraujo ššalinama 150-200ml, kol pasirodo šviežias kraujas.Heparinas praplovimams nevartojamas, nes dirgina endotelį ir trukdo nutekėti kraujui.

Po 48 h negerėja:

2.)CHIRURGINIS GYDYMAS-

• Kavernosafeno-anastamozė-išpreparuojamos vv.saphenae magnae,prakišamos po oda iki abiejų akytkūnių ir prapjovus baltąjį varpos dangalą bei išvalius krešulius sujungama.

• Kavernospongio-anastamozė-netoli varpos šaknies išilgai iš abiejų ppusių įpjaunamas baltasis varpos dangalas,pašalinami krešuliai ir akytkūniai sujungiami su kempinkūniu(spongioziniu kūnu).

• Troakarinė glandokaverninė fistulė-spec. troakaru (biopsine adata) praduriama varpos galvutė iki vieno ir kito akytkūnio. Juose išpjaunamas tunelis.Varpos galvutės punkcinė anga užsiuvama.Veninis kraujas iš varpos akytkūnių nuteka pro varpos galvutės kraujagysles(spongiozinio kūno).

Jei priežastis yra pjautuvinė anemija –gydoma konservatyviai:nuskausminama,kraujo transfuzija,oksigenacija,punkcija.jei >paros –pereinama prie operacinio gydymo.

Prognozė:Impotencijos grėsme-tada phaloplastika.

Anatomija:Varpoje yra akytkūnių, sudarytų iš jung. a. ir lyg. r-nų , kurie savo ruožtu sudaro pertvarėles , tarp kurių yra tarpusavyje susisiekiančios trabekulės, išklotos endoteliu ir užpildytos krauju (jiems užsipildzius-erekcija).Yra 3 akytkūniai:2 varpos-corpora cavernosa penis ir 1 šlaplės-corpus spongiosum urethrae. Jie padengti balzganuoju dangalu.

37.Sėklidės vandenė,priežastys,diagnostika ir gydymas

Hydrocele testis-tai skysčio susitelkimas tarp sėklidės dangalo lapelių.

Etiologija:I.Įgimta-neužakusi pilvaplėvės makštinė atauga.Pilvaplėvės gaminamas skystis pro atvirą makštinę ataugą patenka tarp ssėklidės dangalų.Daugumai per I-us metus užakus jungčiai su pilvo ertme praeina.Jei berniukui neužakusi tik proximalinė makšties ataugos dalis,skystis kaupiasi tarp sėklinio virželio dangalų-FUNICULOCELE COMMUNICANS(nedidelė,apskrita netoli anulus externus canalis inquinalis cista.)

II.Įgyta:Simptominės-epididimitas,trauma,sėklidės vėžys ,sifilis.

Idiopatine.

Klinika:Didėja viena ar abi kapšelio pusės.Susikaupus daug skysčio įsitempia kapšelio oda,minkšta,elastinga,neskausminga.

Palpacija,perkusija,diafanoskopija-skystis persišviecia,echo.

Dif.Diagnostika:Išvarža-vartai,turinys,timpanitas,galima reponuoti ,jei neįstrigusi;

Navikai-kieti,gruoblėti,nepersišviečia.

Gydymas:Įgytų-simptominės hidroceles atveju gydoma ją sukėlusi liga.

Idiopatine operuojama,nes punktuojant skysčio vėl prisirenka ir dar gali supūliuoti-pyocele.Operacinis gydymas:Hidrocelektomija-didesnė dalis išor. sėklidės dangalo lapelio pašalinama(Bergmano op.),o kita dalis išverčiama už sėklidės ir susiuvama(Vinkelmano op.)

Įgimtų-vandenė gydoma operacija vyresniems kkaip 1 metų vaikams.Funiculocele comm. operuojama Roso būdu –išdalijama,perišama ir pašalinama proximalinė makštinės ataugos dalis, o distalinė dalis paliekama kaip sėklidės dangalas.Virželio cista ekstirpuojama.

38.Varikocelė,priežastys,diagnostika,gydymas

Sėklinio virželio venų uogenojinio rezginio(plexus pampiniformis)mazginis išsiplėtimas.Dažniausiai pasitaiko 16-40 metų vyrams.Bendroje vyrų populiacijoje pasitaiko 10-15%,o nevaisingų tarpe 20-40%.1/3 vyrų-tai yra nevaisingumo priežastis(Harrison).

Moterims pasitaiko kiaušidės venų išsiplėtimas-ovariovarikocelė,kuri trikdo menstruacijų ciklą,vargina nuolatiniai dubens skausmai.

Anatomija:dešinės pusės sėklidės vena atsiveria smailiu kampu I v.cava inferior,o kairė stačiu kampu- I v.renalis.

Etiologija:Pirminė-

• v.renalis anomalijos( susiaurėjimai, dešinė sėklidės vena įteka I v.renalis) , trombozės( dėl nefrozinio sindromo sukeltos hiperkoaguliacijos);v. cava inferior trombozės;

• įgimtas uogenojinio rezginio nepilnavertiškumas;

• lytinio brendimo metu padidėjęs hidrostatinis slėgis,

• padidėjęs pritekėjimas į sėklidės veną iš paranefrinio tarpo venų(esant inksto navikui),

• sutrinka sėklidės venos vožtuvas,esantis ties v.renalis.

Antrinė-

inksto ar retroperitoninio tarpo navikai,spaudžiantys sėklidės ar v.cava inferior.

Patogenezė:sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš sėklidės ir formuojasi varikocelė.

Klinika:

• Padidėjęs kapšelis,jame čiuopiasi minkšti dariniai ;

• Tempimo,veržimo jausmas kapšelyje ir sėklidėje;

• +/- susilpnėja lytinė f-ja,oligozoospermija-dėl veninio kraujo stazės kinta sėklidės trofika,nevaisingumas-nors varikocelė vienpusė,bet padidėja kraujotaka ir temperatūra abiejose sėklidėse dėl didelio kiekio vv. anastomozių,to pasekoje pablogėja sėklos kokybė ir vystosi nevaisingumas;sėklidės atrofija;

• dažns. kairė kapšelio pusė nukarusi,oda išplonėjusi.Ligoniui stovint gerai matosi išsiplėtę ir vingiuotos venos.

Varikocėles stadijos:

I.(-)nusiskundimų,gulinčiam ligoniui varikocėle išnyksta;

II.(+) skausmas,varikozines vv.nusileidžia žemiau viršutinio sėklidės segmento;

III.(+++)skausmas,sėklidės atrofija,varikozinės vv. nusileidžia žemiau apatinio sėklidės segmento.

Diagnostika: Tyrimas ligonio gulint ir stovint, inkstų vvenogramos, venokavagramos, arteriogramos.Dėl varikocėles gali atsirasti mikrohematurija,proteinurija.

Gydymas:

• I v.testicularis interna suleidžiama sklerozuojančios medžiagos iš viršaus per v.cava,v.renalis įkišus kateterį į v.spermatica arba iš apačios jas išpreparavus sėkliniame virželyje.

• Laparoskopijos metu klipsuojama metaliniu spaustuku v.testicularis interna.

• Operacinis v.testicularis interna perišimas virš canalis inquinalis atliekamas retai.

39.Gėrybinė prostatos hiperplazija,(GPH)etiopatogenezė,klasifikacija,klinika(hiperplasia prostatae benigna)

Tik gimus prostata sveria kelis gramus.Jos augimas prasideda paauglystėje,veikiant androgenams.20 mt. jaunuoliui ji sveria ~20g.Antrasis augimo spurtas prasideda apie 45mt.Šis augimas skiriasi nuo pirmojo tuo,kad yra lokalus(periureterinis=submukozinis),o ne difuzinis.Serga 50% vyresnių kaip 60 metų vyrų,80mt vyrų –90% turi GPH.

Etiopatogenezė: 5-reduktaze

Sutrinka androgenų ir estrogenų pusiausvyra:Testosteronasdihidrotestosteronas(jisai besikaupdamas prostatoje,skatina jos epitelinių lastelių proliferaciją).Santykinai ar absoliučiai lyginant su testosterono kiekiu padidėja estrogenų.Daug estrogenų ,cirkuliuojančių kraujyje ,sintezuojami veikiant aromatazei iš androgenų. Estrogenai(estradiolis) skatina padidėjimą dihidrotestosterono receptorių skaičiaus audiniuose ir tuo pačių liaukos proliferaciją.

Mazgai proliferuoja,o tikroji prostata atrofuoja ir virsta” chirurgine kapsule”.GPH spaudžia ir deformuoja,ištęsia šlaplę,sunkėja šlapinimasis ir siaurėja šlapimo srovė.Iš pradžių šlap.r-muo hipertrofuoja formuojasi pseudodivertikulai,o vėliau vystosi jo atonija ir nebesugeba išstumti šlapimo,todėl jo lieka vis daugiau.Augdama adenoma pakelia šlap. pūslės kaklelį,šlapimtakių angas,ureterių galai dėl to užsiriečia(“meškerės kabliuko formos”)  sunkėja šlapimo nutekėjimas iš ren. Didėjant liekamojo šlapimo, intravezikiniam spaudimui VUR ureterohidronefrozė, pielonefritas, IFN.

Klasifikacija:•Intravezikinė(įauga į šlapimo pūslę,po kaklelio gleivine ir juosia vidinę šlaplės angą voleliu ar puslankiu, g.b. keli mazgai ar 11-as ant kojytės-dažniausiai iš subcervikalinių(subtrigonalinių) liaukučių)-greičiausiai užspaudžia vidinę šlaplės angą, trukdo šlapintis.

•Subvezikinė(į rectum,pakelia pūslės dugną į viršų)-spaudzia rectum-obstipacija.

•Mišrioji.

Klinika:

Subjektyvūs simptomai-šie simptomai nustatomi pagal Tarptautinę Priešinės liaukos Simptomų Skalę(TPSS):

1.obstrukciniai- uždelsta šlapinimosi pradžia, strangurija- sunkus šlapinimasis, susilpnėjusi šlapimo srovė, kartais tik lašais, nulašėjimas po pasišlapinimo;

2.dirginimo- liekamojo šlapimo pojūtis, nesulaikomas noras šlapintis(mictio imperiosa) , dizurija- dažnas, skausmingas šlapinimasis;nikturija;

3.IFN simptomai- silpnumas, anoreksija, pykinimas, polidipsija.

Klinikinės eigos etapai:

1.Dizurijos:1A-šlapimo pūslės f-ja gera, viršutiniai šlapimo takai nepakitę;

1.B- šlapimą išvarančio r-ns f-ja gera, sutrikusi viršutinių šlapimo takų dinamika,yra subklinikiniai IFN požymiai.

2.Liekamojo šlapimo:

2.A-sutrikusi šlapimą išvarančio r-ns f-ja, (+)liekamojo šlapimo,nedaug pakitę ren

2.B-slapimą išvarančio r-ns dekompensacija, urostazė viršutiniuose šlapimo takuose,vidut.laipsnio IFN.

2.C-šlapimą išvarančio r-ns dekompensacija,sutrikusi ren f-ja.

3.Paradoksinė ischurija su LIFN.

40.GPH Diagnostika,medikamentinis ir chirurginis gydymas

Diagnostika:

• Klinika(tarptautinė priešinės liaukos simptomų skalė, kurioje balais vertinami šie pastarojo mėnesio simptomai-nepilno pasišlapinimo jausmas, poliakiurija, nutrūkstanti srovė,būtinumas šlapintis,srovės silpnumas,strangurija,nikturija)

• Apžiūrint, apčiuopiant – pilvo apačioje iškilimas(prisipildžiusi šlapimo pūslė); per rectum jaučiasi išsikišimas, išnykusi tarpskiltinė prostatos vagelė.

• Ekskrecinė urograma- ren f-ja, ureterohidronefrozė,”meškerės kabliuko”formos šlapimtakių distaliniai segmentai , galime apskaičiuoti liekamojo šlapimo kiekį(po cistogramos pasišlapina ir po to vėl atliekama cistograma)

• Anterogradinė cistograma- dėl GPH šlapimo pūslės prisipildymo defektas.

• Retrogradinė cistograma – vertinama šlaplės prostatinės dalies būklė.

• Cistoskopija, jei yra hematurija, kad diferencijuoti nuo šlap. pūslės navikų.

• Echoskopija- matuojamas prostatos dydis ir tūris prieš pasišlapinant,

o po to matuojamas liekamasis tūris.

• Uroflowmetrija- šlapimo srovės greitis ( N-20-50ml/s.<20-infravezikine obstrukcija ).● KT, BMR.

• Biocheminis kraujo tyrimas(šlapalas,kreatininas)

Hiperplazijos stadijos įvertinimas:

• Subjektyvių simptomų TPSS;

• Maksimalus šlapimo srovės greitis;

• Gyvenimo kokybės įvertinimas.

Gydymas:

GPH gydymas priklauso nuo ligos stadijos .Jei I-II stad.,nėra komplikacijų,liekamojo šlapimo tūris ne >100ml, tai taikomas konservatyvus gydymas .Gydymas tęsiamas 3-6 mėn ir ilgiau.Jam naudojami šie preparatai:

1) selektyvūs 1- blokatoriai  alfusozinum(xatral), doxazosinum(cardura, tonocardin), prazosinum(minipress), tamsulosinum(omnic).

Daug  adrenoreceptorių yra priešinės liaukos stromoje, kapsulėje, šlapimo pūslės kaklelio srityje.Prie GPH daugėja stromos , o tuo pačiu ir llygiųjų r-nų joje, kurių tonusą palaiko -adrenoreceptoriai- dėl to sunkėja šlapinimasis.Juos užblokavus- r-nys atsipalaiduoja ir palengvėja šlapinimasis.Veikia greitai.Pašalinis poveikis :dėl poveikio į kitus lygiuosius r-nis gali atsirasti-hipotenzija,galvos svaigimas,sedacija , pykinimasir t.t

2)5 – reduktazės slopintojai finasteridum(proscar), palmės vaisių ekstraktas = extr.sabalis serrulatae, s.extr.lipidosterolicum ex serenoa repens ( permixon, prostamol uno)

Neleidžia testosteronui virsti dihidrotestosteronu(antiandrogeninis veikimas)

3)aromatazės slopintojai dilgelės šaknų preparatai(radix urticae)(prostaherb N).Stabdo prostatos vešėjimą.

4)vaistai mažinantys estrogenų koncentraciją kraujo serume mepartricinas(ipertrofan 40)-tai antibiotikų esterių mišinys, kuris prijungia estrogenus žarnyne ir taip mažina jų koncentraciją.

5)fibroblastų aaugimo faktoriaus inhibitoriaiafrikietiškos slyvos preparatai-pygenum africanum(trianol,tadenan)Mažina prostatos audinio uždegimą.Tą patį poveikį turi ir moliūgų sėklų preparatai-cucurbita pepo(peponen).

• Jei yra ūminis šlapimo susilaikymas ,bloga bendra ligonio būklė,tai šlapinimuisi pagerinti yra vartojami -adrenoreceptorių blokatoriai.

Vaistai pasirenkami priklausomai kas daugiau išvešėjęs-stroma ar liaukinis audinys.Jei >išvešėjęs lliaukinis audinys( palpuojant prostata minkšta,echo-homogeniška,mažo echogeniškumo,tada skirtini 5-reduktazės ,aromatazės inhibitoriai.

• Jei stroma >išvešėjusi( palpuojant prostata lygi,kieta,echo-vidutinio echogeniškumo.Tada skirtini estrogenų ir FAF kiekį mažinantys preparatai.

Kai yra IV st.,IFN,ŠTI,hidronefrozė,ūmus šlapimo susilaikymas atliekama trumpalaikė ar nuolatinė epicistostoma(troakaru punktuojama pilna šlapimo pūslė virš gaktikaulio.Pro troakarą įvedamas drenas).Būklei pagerėjus-operuojama.

Balioninė diliatacija -tai šlaplės prostatinės dalies išplėtimas.G.b. įdedami spec.stentai(urospiralės).Tai laikina priemonė,kai kitos netinka,palengvinant šlapinimasi.

Operacinis gydymas-pradedamas taikyti,kai liek.šlapimo tūris >100-150ml ar ryškūs subjektyvūs simptomai(bloga gyvenimo kokybė),nors liek.šlap.tūris<100ml;

Jei nefektyvus konservatyvus gydymas ar TPSS balų suma >19,uroflow-<10ml/sek.

I.Transuretrinės operacijos- prostatos incizija-išilgai per visą prostatą keliose vietose elektropeiliu padaromi gilūs pjūviai.Prostatinė šlaplės dalis pasidaro plati ir šlapinimasis pagerėja.

-transureterinė prostatos rezekcija-atliekama šalinant nedidelio ir vidutinio dydžio GPH (jei prostatos tūris ne>50cm³)Rezektoskopas įkišamas į šlapimo pūslę,jo kilpa išdrožiama prostata iki chirurginės kapsulės.Pjaunama iki sėklos išmetamojo ggumburėlio(caliculus seminalis),nes bijoma pažeisti išorinį rauką.Po operacijos kelias dienas laikomas kateteris.Šios operacijos pavojus yra TUR sindromas-pro atviras venas į kraujo apytaką patenka daug skysčių.Jų perteklius,dizelektrolitemija gali sukelti plaučių ir smegenų edemą.

-prostatos vaporizacija(išgarinimas)-naudojama spec. rezektoskopo kilpa ir galingesnė elektros srovė.

-prostatos pašalinimas lazerio elektrodu-šalinama visa liauka.

II. Atvirosios operacijos – Prostatektomija – taikoma, kai prostata labai didelė, prostatos tūris >50cm³ ir planuojama operacijos trukmė 1-1,5h.

Transvezikinė- daroma atvėrus šlapimo pūslę,pro ją išgliaudoma ir pašalinama adenoma.Likęs adenomos guolis apsiuvamas,sustabomas kraujavimas.Kelioms paroms įdedamas nuolatinis kateteris ar nnuolatinis kateteris ir epicistostoma.

Retropubinė- atliekama neatveriant šlapimo pūslės,ji yra nuspaudžiama,perpjaunama prostatos chirurginė kapsulė,adenoma išgliaudoma ir pašalinama,sustabdomas kraujavimas,šlapimo pūslės kaklelis priartinamas prie šlaplės vidinės angos.Po to kelias paras laikomas nuolatinis kateteris ar nuolatinis kateteris ir epicistostoma.

Retropubinės prostatektomijos pranašumai prieš transvezikinę-gerai matomas operacinis laukas,kapsulės kraujuojančios kraujagyslės,geriau apžiūrėti adenomos guolį,kapsulę ir pašalinti likusius mazgus- < recidyvų,lengviau techniškai prisiūti pūslės kaklelio gleivinę prie adenomos guolio ar šlaplės(retrigonizatio)-tai pūslės kaklelio sklerozės,šlaplės striktūros,guolio uždegimo,akmenų,I-inio kraujavimo profilaktikai.Ligoniai greičiau pasveiksta.

Perinejinė-taikoma retai.

Po visų operacijų pro kateterį (dreną) plaunama šlapimo pūslė,kad pasišalintų kraujas ir sumažėtų infekcijos .