Holistinis požiūris į ligą
Filosofinis ir mokslinis šeimos medicinos pagrindimas. Holistinis požiūris į ligą
Šarūnas Mačinskas
KMU Šeimos medicinos klinika
Holizmas (gr. holos – “visas”) – viena iš idealistinės filosofijos teorija, reikalaujanti suvokti reiškinį kaip tam tikrą vientisą, netolygią jos elementų sumai.
Holistinis požiūris į sveikatą remiasi tuo, kad fizinė, psichinė ir dvasinė būklės tarpusavyje susijusios, taigi pacientas – ne subjektas, kuriam sutriko vienas iš organų, bet žmogus, turintis problemų, kurias reikia spręsti, atsižvelgiant į fizinius, psichinius bei socialinius aspektus. Holistinių principų visų pirma turėtų laikytis šeimos ggydytojai, tačiau jie ne visuomet klinikinėje praktikoje gali ar sugeba juos pritaikyti.
Viena iš šio reiškinio priežasčių – biomedicininio požiūrio įtaka medicinos studijoms.
Per ikidiplominio mokymo laiką studentus moko siauros medicinos srities specialistai, pasižymintys tik savo srities “tuneliniu matymu”. Studijuojant žmogaus kūnas išskaidomas ne tik į atskirus organus, bet dar smulkiau – gvildenami tų organų sutrikimai (ligos). Didaktinis mokymo procesas – iš pradžių atskirų organų sistemos ir struktūros, vėliau – fiziologija, dar vėliau – funkcijų ir struktūros sutrikimai – formuoja pasyvų ššablonišką mąstymą. Vėliau, klinikinėje praktikoje nebesugebama susieti kelių organų sistemų “netipiškų” simptomų į vieną visumą. Pirmasis tokio mokymo trūkumas – mokomasi analizuoti požymį, o ne problemą, kuri gali sukelti vieną ar kitą simptomą. Antrasis trūkumas – per mažai laiko skiriama bbendrosioms medicinos studijoms ir šeimos medicinos praktikai. Atlikdami praktiką, studentai tiesiogiai susiduria su pacientais, turinčiais įvairiausių sveikatos sutrikimų, bet ne su išgryninta diagnoze ar hipoteze, kurią tereikia patvirtinti ar atmesti. Remiantis XIX amžiuje iškeltomis Virchof’o ir Koch’o teorijomis, esame mokomi surinkti visus nustatytus simptomus į vieną koncepsiją, kuri padėtų išsiaiškinti ligos priežastį. Tai vadinama priežastiniu mąstymo būdu. Tokiomis teorijomis galima paaiškinti daugumą ligų ir sukurti jų gydymo būdus. Šių teorijų realizavimo medicinos praktikoje rezultatai buvo įspūdingi. Vidutinė gyvenimo trukmė išaugo nuo 40 metų viduramžiais iki 65-80 metų šiais laikais.
Dauguma anksčiau buvusių neišgydomų ir mirtinų ligų dabar gydomos sėkmingai. Tai mažino mirtingumą, pailgino gyvenimo trukmę, tačiau visuomenė ėmė senėti, gausėja neįgaliųjų, lėtinėmis ligomis sergančių žmonių. Šiuo metu pacientai dažniausiai skundžiasi ne vvienu, o keliais sveikatos sutrikimais, kurie lemia jų fizinę, psichinę ir socialinę būklę. Izoliuotas tik vienos medicinos srities epizodo sprendimas jau neturi pageidaujamo poveikio.
Kaip keitėsi gydytojų požiūris nuo XIX a. remiantis mokslinių tyrimų rezultatais
Pirmiausiai didelė dalis nusiskundimų, dėl kurių pacientai kreipiasi į savo šeimos gydytoją, negali būti tiesiogiai priskirti konkrečiam funkciniam ar anatominiam sutrikimui. Keli tokie pavyzdžiai pateikti 1 lentelėje. Pirmiausiai, Blacklock (1977), ištyręs pacientų, kurie kreipėsi dėl skausmų krūtinėje duomenis, nustatė, kad tik 50 proc. jų buvo nustatyta ttiksli diagnozė, remiantis klinikinių tyrimų rezultatais. Analogiški rezultatai buvo gauti ir kitų dviejų tyrimų metu.
1 lentelė. Tikslios diagnozės nustatymas pacientams, kurie kreipėsi dėl specifinių nusiskundimų
Studija Simptomai Studijos metodas Klinikinė diagnozė nustatyta proc. atvejų
Blacklock, 1977 Krūtinės skausmai Medicinos kortelių analizė 50
Wasson ir kt., 1981 Pilvo skausmai vyrams Medicinos kortelių analizė, klausimynas 21
Galvos skausmų tyrimo grupė, 1986 Galvos skausmai Klausimynas, pokalbis su pacientu 27
Jeigu kiekviena liga turi konkretų, ją sukeliantį veiksnį, tai ir homogeniškoje populiacijoje, esančioje tokiose pat sąlygose, būtų nustatomas vienodas atskirų ligų paplitimas, tarp atskirų jos narių. Hinkle su kolegomis (1974) dvidešimties metų studijoje tyrė panašaus amžiaus, dirbančių panašų darbą ir gyvenančių vienodoje aplinkoje moterų grupę. Jie nustatė, kad 25 proc. moterų buvo nustatyta 52 proc. ligų toje populiacijoje, o kitam ketvirtadaliui tik 6 proc. Toliau analizuojant duomenis paaiškėjo, kad kuo daugiau nusiskundimų buvo, tuo labiau jie buvo nekonkretūs ir nesusiję su kuria nors viena organų sistema, jų stiprumas labai priklausė nuo kiekvienos moters individualiai. Todėl etiologinio ligos modelio negalima taikyti šiuolaikinėms technokratinėms visuomenėms.
Atlika nemažai tyrimų, kurie rodo, kad gydytojo ir paciento bendravimas bei supratimas dėl ligos diagnozės ir jos gydymo taip pat turi labai didelę reikšmę. Šiuose tyrimuose buvo nagrinėjama, kaip gydytojo ir paciento bendravimas veikia ligos simptomų mažėjimą ar gydymo efektyvumą (2 lentelė).
2 lentelė. Studijų, tyrusių gydytojo ir paciento bbendravimo poveikį sveikatos problemoms, analizė
Studija Tyrimo tikslas Tyrimo metodas Gauti rezultatai
Stewart ir kt., 1979 Kaip gydytojas išsiaiškina paciento kreipimosi priežastį Videofilmavimas, analizė, po 3 mėnesių pakartotina konsultacija Sumažėjo pakartotinų konsultacijų skaičius dėl to paties nusiskundimo
Henbest, 1985 Orientuotos į pacientą konsultacijos Videofilmavimas, pacientų apklausa po konsultacijos Pagerėjo paskyrimų vartojimas
Galvos skausmų tyrimo grupė, 1986 Kaip laisvai leidžiama pacientui išsikalbėti Videofilmavimas, pokalbis su pacientu po 6 mėnesių Sumažėjo galvos skausmų
Bass ir kt., 1986 Paciento sutikimas ir pritarimas gydytojo nuomonei Pokalbis su pacientu po 4 savaičių Išnyko neorganinių nusiskundimų ir simptomų
Orth ir kt., 1987 Pacientui paaiškinami gydymo metodai ir jų svarbumas Kraujospūdžio matavimas Pagerėjo hipertenzijos kontrolė
Greenfield ir kt., 1988 Informacijos apie gydymą ir ligos esmę išaiškinimas Glikemijos kraujyje tyrimas Geresnė glikemijos kontrolė
Apibendrinęs daugelio mokslinių studijų rezultatus, Engelis, 1980 metais pateikė biopsichosocialinio (holistinio) ligos modelio schemą (1 schema).
1 schema. Engelio biopsichosocialinio (holistinio) ligos modelio schema
Atsparumas Atsparumas Atsparumas
Ne Sėkminga Taip Pusiausvyra Aplinka
Poveikis Reikšmė
Liga
Rezultatas
Jutimas Suteikta reikšmė Ligos nėra
savo pojūčiui
ŽMOGUS Adaptacinė reakcija Pusiausvyra
Nepastebėta
Organizmo atsparumas
Paveldimumas Nežinomi veiksniai Bendravimo funkcija
Amžius Fiziniai, cheminiai veiksniai Mikrosocialinė aplinka
Biologiniai veiksniai Makrosocialinė aplinka
Norint geriau suprasti šią schemą, ją reikia nagrinėti atskiromis dalimis. Pradėti nuo schemos dalies “Poveikis”. Jei kas nors organizme įvyksta neįprasto, pažeidžiama jo normali pusiausvyra, organizmas į šį poveikį atsakys adaptacine reakcija. Adaptacinė reakcija apibrėžia organizmo galimybę atsilaikyti prieš jį veikiantį poveikį. Tai vvadinama organizmo “atsparumu”. 2 schemoje nurodyti veiksniai, turintys įtakos organizmo atsparumui.
2 schema. Veiksniai turintys įtakos organizmo atsparumui
Organizmo atsparumas
Paveldimumas Nežinomi veiksniai
Amžius Fiziniai, cheminiai veiksniai Mikrosocialinė aplinka
Biologiniai veiksniai Makrosocialinė aplinka
Vienas iš pažymėtų veiksnių – paveldimumas. Pavyzdžiui, tamsiaodis vargu ar turės problemų, keletą valandų sėdėdamas kaitrioje saulėje, kai tuo tarpu šviesiaodis per tą patį laiką smarkiai nudega. Šis pavyzdys rodo, kad įprastas poveikis/sukrėtimas gali turėti didžiulę reikšmę vieniems ir visiškai jokios kitiems. Taip pat aišku, kad patologinėse situacijose vienas iš pagrindinių veiksnių yra prigimtis.
Kitas svarbus veiksnys – amžius. Pavyzdžiui, į virusinę infekciją skirtingai reaguos kūdikis ir suaugusysis. Taip pat bus skirtumas tarp suaugusio ir senyvo amžiaus ligonių. Nustatomas skirtumas ir tarp tų suaugusių, kurie jau yra sirgę šia infekcija ir turi susidariusių antikūnų ir tų, kurie pirmą kartą susirgo šia liga. Amžiaus veiksnys pats yra veikiamas įvairių veiksnių. Pavyzdžiui, suaugęs žmogus, susikrimtęs dėl praradimo (partnerio) reaguos į infekciją sunkiau, negu tas, kuris jaučiasi laimingas. Tai rodo, kad be fizinio veiksnio, veikiančio individą ir turinčio įtakos amžiui, reikia atsižvelgti ir į atskiro individo atsparumą. Tai yra akivaizdu, kai psichologinis ar socialinis sukrėtimas pažeidžia pusiausvyrą. Tėvų netekimas daug labiau ir nevienodai paveiks vaiką ir suaugusįjį. Taigi
nesomatiniai “gyvenimiški įvykiai” daro didžiulę įtaką kiekvieno individo reakcijai/atsakui taip pat, kaip ir somatiniai pokyčiai. Žmonių, likusių našliais, sergamumas ir mirštamumas pirmaisiais metais po netekties yra daug didesnis palyginus su to paties amžiaus grupėmis. Tačiau pastebima, kad žmonės daug atsparesni problemoms, su kuriomis jie jau buvo susidūrę: ar tai būtų biologinės (imunitetas), psichologinės (staiga atsiradusios problemos, stresas), ar socialinės (patyrę darbuotojai geriau susitvarko su problemomis, negu nepatyrę). Visi (bio-, psicho-, socio-loginiai) gyvenimo patyrimai apibrėžia žmogaus atsparumo sąvoką.
Sekantis veiksnys – ssocialinė mikroaplinka. Šis veiksnys taip pat susideda iš grynai somatinių, psichologinių ir socialinių komponentų. Šeimoje, kurioje tėvai dėl menkiausio sveikatos sutrikimo kvies gydytoją, užaugs taip pat besielgiantys vaikai. Šeimoje, kurioje tėvai rūko, puiki aplinka vaikų astmai ir lėtiniam bronchitui išsivystyti. Žmonėms, kurie gyvena besiremdami vadinamuoju makrobiotiniu stiliumi (valgo tik košes) ateityje gali išsivystyti hipo/avitaminozės, sutrikti organizamo atsparumas.. Kita vertus, žmonės, visas problemas sprendžiantys patys, vieną dieną gali suprasti, kad jau per vėlu kreiptis į gydytoją dėl rimtos ligos. Visi paminėti aatvejai yra negatyvaus pobūdžio, bet jie atspindi būdingą šeimos gyvenimą, įvertina bio-, psicho- ir socio- loginius veiksnius, turinčius įtakos individo atsparumui.
Socialinė makroaplinka arba subkultūrinė plotmė yra taip pat aiškus veiksnys, apibrėžiantis žmogaus atsparumą ligoms. Pramoniniuose Lenkijos rajonuose vyrų vidutinė ggyvenimo trukmė yra daug trumpesnė, o kūdikių mirštamumas daug didesnis palyginus su kitais regionais. Tokia pati situacija yra ir kitur, kur aplinkos užterštumas viršija normas. Sergamumas ir trumpesnė gyvenimo trukmė vyrauja tarp žemesnės ekonominės, socialinės gyventojų klasių. Tam turi įtakos maistas, higiena ir kt. Ši visa informacija rodo, kad žmogaus organizmo atsparumui labai daug turi įtakos socialinė makroaplinka (subkultūros plotmėje).
Aišku, kad ir biologiniai veiksniai veikia žmogaus organizmą. Vienas iš ryškiausių pavyzdžių yra žmogus, infekuotas ŽIV, kuris negali pats atsilaikyti prieš infekcijas.
Nereikia aiškinti, kaip fiziniai ir cheminiai veiksniai veikia žmogaus organizmą. Nuo temperatūros sutrikimų kenčiantys žmonės serga daug greičiau. Jie kenčia ne tik nuo staigaus karščio, bet taip pat jautriai reaguoja į infekciją. Reikia paminėti ir radiacijos poveikį, ir cheminius tteršalus (oro užterštumas).
Organizmo atsparumo sąvoka apibrėžia adaptacinę organizmo reakciją veikiant poveikiui, kuris kelia organizmui grėsmę. Kaip parodyta 3 schemoje, ši adaptacinė reakcija gali būti sėkminga arba ne. Sėkmės atveju, vėl patenkama į pusiausvyros būseną. Jei adaptacinė reakcija nesėkminga, ji gali sukelti organizmo sutrikimą ir vėl viskas prasideda iš naujo. Šis besikartojantis procesas gali tęstis su mažėjimo tendencija iki pat mirties. Galima rasti ir daugiau analogiškų pavyzdžių.
3 schema. Organizmo adaptacinė reakcija
Poveikis
Nesėkminga
Žmogus Adaptacinė reakcija
Sėkminga Pusiausvyra
Atsparumas
4 schemoje parodyta kitas, labai svarbus adaptacinės rreakcijos aspektas. Dažnai adaptacinė reakcija iš viso lieka nepastebėta. Geriausiai žinomas pavyzdys – subklinikiniai infekcinių ligų – raudonukės ar hepatito A epizodai. Šiais paminėtais atvejais adaptacinė reakcija gali būti sėkminga, nusistovi pusiausvyra ir organizmas nesuserga infekcine liga. Sergant karcinoma, adaptacinės reakcijos nepastebėti negalima, nes dėl to atsiranda kita liga ar organizmo sutrikimas (metastazės). Kitu atveju adaptacinė reakcija bus pastebėta, nors nesukels rimtesnio organizmo sutrikimo. Iš to aišku, kad organizmo atsparumas prisideda prie to, ar adaptacinė reakcija bus pastebėta, ar ne. Pavyzdžiui, aišku, kad kojos lūžimas visada bus pastebėtas. Tačiau žinomi atvejai, kai sportininkai lūžus kojai baigdavo distancijas ir laimėdavo varžybas, nejausdami jokio skausmo. Žmogus, kuris auklėtas šeimoje, kurioje pastebimas bet koks sveikatos sutrikimas, aišku, elgsis taip pat. Tuo tarpu jeigu auklėjimo metu šeima suprato, kad organizmo būklė kartais savaime kinta, mažiau kreipia dėmesį į nedidelius pasikeitimus (socialinė aplinka mikroskalėje). Ir dar – senesni žmonės dažniau reaguoja į organizmo pasikeitimus, negu jauni (amžiaus veiksnys).
4 schema. Nepastebėta adaptacinė reakcija
Poveikis Jutimas
Pojūčiui suteikta
Žmogus Adaptacinė reakcija reikšmė
Nepastebėta
Atsparumas
Jeigu žmogus savo organizme jaučia ką nors neįprasto, jis tam pojūčiui suteikia tam tikrą reikšmę. Pavyzdžiui, jei buvo diagnozuota karcinoma, atskirus pilvo skausmus gali aiškinti kaip vėl atsinaujinusią ligą. Veiksniai, turintys įtakos organizmo atsparumui, ir pažinimas, aišku, tturi labai didelę reikšmę suteikiant pojūčiui vieną ar kitą reikšmę.
5 schemoje pavaizduota visa šio modelio esmė. Reikšmė, suteikta pojūčiui, nulems tolesnius žmogaus jausmus. Jeigu žmogus įvertins pojūtį kaip nežalingą, jis niekada juo nesiskųs. Tačiau jei jiss pojūtį įvertins kaip žalingą, jis gali skųstis, kad atkreiptų į save dėmesį. Jeigu jis susimuša blauzdikaulį, jam skauda. Dažniausia tokio sumušimo rezultatas – tik mėlynė. Tačiau žmogus vis tiek gali šaukti iš skausmo. Taip lyg ir paskelbiama aplinkai: “Aš patekau į skaudžią situaciją. Gailėkite manęs” arba kažkas panašaus. Tai reiškia, kad visi aplinkiniai turi sužinoti apie nelaimę. Asmuo nori, kad į jo pranešimą būtų reaguojama (dažniausiai skęstantysis ne pats gelbėjasi, o šaukiasi pagalbos). Daugeliu atveju atgarsio reikalavimas nėra tas pats, kas pagalbos prašymas (kažkas besiskundžiantis šaltu oru, nebūtinai turi galvoje, kad reikia padėti apsisaugoti nuo šalčio). Dažniausiai tai reiškia poreikį bendrauti. Reikalaujamo bendravimo rūšis priklausys nuo to, kokią reikšmę mes suteiksime savo pojūčiui. Susirūpinimas šaltu oru gali reikalauti iš kito žmogaus tik patvirtinimo: taip šalta ir daugiau nieko. Bet šalčio pojūčio turėjimas gali reikalauti dėmesio ir medicinos srityje: gal su manimi kažkas ne taip? Tai akivaizdus įrodymas, kad atgarsio reikalavimas gali būti suprastas įvairiai, o iš tikrųjų priklauso nuo to, kas slypi po reikalavimais, kkokią reikšmę reikalautojas suteikia savo pojūčiui.
5 schema. Reikšmė, suteikta pojūčiui
Aplinka Pojūtis
Liga Rezultatas
Jutimas Suteikta pojūčiui reikšmė Pusiausvyra
Nėra ligos
Bendravimo funkcija
Būdas, kaip vienas žmogus reaguoja (aplinkos veiksnys modelyje) priklauso nuo individualaus organizmo santykio sus supančia aplinka: įmonės darbininkas į galvos skausmus, karštį, nusilpimą reaguos vienaip, darbdavys kitaip. Darbininkas, linkęs visą laiką kreiptis pagalbos į gydytoją, vieną dieną gali įgrįsti savo darbdaviui.
Būdas, kaip aplinka reaguoja į vieną ar kitą negalavimą lemia, kokie bus to negalavimo padariniai. Jeigu aplinka reaguoja skaudžiai, tai iš karto sustiprina susirgusio žmogaus negalavimą. Čia vėl išryškėja besikartojantis procesas: reikšmė, suteikta pojūčiui, apibrėžia bendravimo pobūdį. Šis abipusis procesas gali būti teigiamas arba neigiamas. Teigiamas tokio abipusio grįžtamojo ryšio buvimas patvirtina, kad pojūčiui suteikta reikšmė yra suprasta. Neigiamas grįžtamojo ryšio buvimas reiškia atvirkščią procesą.
Už viso komplekso ligų reakcijų, iškyla rezultatų problema. Šie rezultatai ir palaiko pusiausvyrą. Jeigu pusiausvyra nesusidaro, tai kyla naujas incidentas ir procesas kartojasi iš naujo (besikartojantis procesas).
Praktinė šio modelio reikšmė yra akivaizdi. Pirmiausiai gydytojas turi suprasti, kad paciento liga reikalauja atgarsio ir kad ta reakcija gali turėti įtakos negalavimui (besikartojantis procesas). Tai reiškia, kad susirgimas yra ne tas pats kas liga, o tam tikro bendravimo poreikis. Šis bendravimas turi padėti gydytojui suprasti, kas
su pacientu blogai. Tam, kad pasiektų šį tikslą, gydytojas apie pacientą turi žinoti viską: ką jis galvoja apie ligas, susirgimo priežastį ir kt. Gydytojas turi suprasti, kad ligonis skundžiasi pojūčiais, kuriuos priskiria žalingųjų grupei. Priskyrimas žalingai ir nežalingai pojūčių grupei yra vadinama tai, ką mes vadiname atsparumu. Atsparumą savaime veikia daugelis veiksnių, iš kurių dauguma yra psichologiniai arba socialiniai. Tai reiškia, kad ligonis gali skųstis tikru pojūčiu, tačiau medicininiu požiūriu neserga jokia liga. Gydytojas pirmiausiai turi išsiaiškinti “netikėto susirgimo priežastį”, ttai yra paciento reikalavimus. Reikia paklausti paciento, kokią reikšmę jis suteikia savo susirgimui. Reikia atkreipti dėmesį ir į grėsmę ir baimes, kurias jaučia pacientas, ir kodėl. Kai išsiaiškinama paties ligonio nuomonė apie susirgimo priežastis, ko jis nori iš gydytojo, tada galima pradėti fizinę apžiūrą, nustatyti diagnozę ir rašyti ligos istoriją. Paaiškindamas savo išvadas, gydytojas turi įvertinti paciento lūkesčius, nes tai gera pradžia bendradarbiavimui tarp gydytojo ir paciento.
Taikydamas šį visapusiškos medicinos modelį, gydytojas yra pajėgus pirmiausiai nustatyti tikrą į jį bbesikreipiančio žmogaus negalavimo priežastį, paskui atlikti tyrimus, susijusius su visais veiksniais, turinčiais įtakos susirgimui. Idealu, kai bendra schema gali būti aptarta dalyvaujant pacientui ir gydytojui, tam, kad gydytojas galėtų įvertinti visus veiksnius ir nukreipti gydymo taktiką tinkama linkme.
Literatūra
1. McWhinney II.R. A Textbook of Family Medicine.- Oxford, 1994, p.35-69.
2. Family Medicine: Principles and Practice / ed. R.B.Tayler et al.- 4th ed.- New York, 1994, p.856.
3. Evans P.R. The changing scene in general practice in Europe // Br. Med. J.- 1995, vol.308, p.646.
4. Ginzler M., Pritchard P. Medicine in Context of Transnational Markets.- Oxford, 1990.
5. Starfield B.H. Cross-National Comparison of Primary Care. Primary Care.- Oxford, 1994, p.213-130.
6. Charter for General Practice/ Family medicine in Europe / WHO Working Draft.- Geneva, 1995.
7. Organization for Economic Cooperation and Development Health Data.- Copenhagen, 1998.
8. A Summary of a Conference Hosted by the WHO, WONCA and RCGP at Cambridge.- Cambridge, 1999.
9. European Health Care Reform: Analysis of current strategies.- Copenhagen, 1997.- WHO Regional Publ. Eur. SSer. No72.
10. Health for all 2000 / WHO Regional office for Europe.- Copenhagen, 1999.
11. Health 21: The Health for all Policy Framework for the WHO European Region / WHO Regional office for Europe.- Copenhagen, 1999.
12. Implemention of the Global Strategy for Health for all by the Year 2000 / WHO Regional office for Europe.- Copenhagen, 1999.
